AMENAZA%20DE%20PARTO%20PRET

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AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
ESPERANZA GADEA NIÑOLES CONSUELO LÓPEZ
MARTÍNEZ INMACULADA MARTÍNEZ RIVERO Servio de
Obstetricia y Ginecología Hospital Sta Mª del
Rossell Cartagena. Murcia
2
CONCEPTO
22-366 SG

• Dinámica uterina regular

4 / 20
Modificaciones cervicales
Progresiva 2 cm Borrado 80 Bishop 5
3
ETIOLOGÍA
Idiopática
Infecciones orgánicas
MULTIFACTORIAL
Infección/Inflamación intraamniótica (13)
Obvias
Bacteriuria asintomática y vaginosis bacteriana
4
(No Transcript)
5
FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN

• BAJO RIESGO
• No antecedentes de parto pretérmino
• Gestación única
• lt5 parto lt 34 sem

Tratamiento de bacteriuria asintomática y
vaginosis bacteriana
Progesterona
6
DIAGNÓSTICO

• ANAMNESIS
• EF
• EC

• Criterios ecográficos
• Gestación única.
• 25 mm en 28 SG.
• 20 mm entre 28-316 SG.
• 15 mm en 32 SG.
• Gestación gemelar.
• 20 mm entre 24-296 SG.
• 10 mm entre 30-336 SG.

FR

• Criterios clínicos
• Parto pretérmino anterior o espontáneo 34 SG.
• Gestación múltiple.
• Cerclaje en gestación actual.
• BISHOP 5.

Identificación de factores de riesgo Identificació
n de la causa
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
FIBRONECTINA Y PARTUS TEST

• FIBRONECTINA FETAL POSITIVA
• Multiplica riesgo parto lt 34 semanas x 5

• PARTUS TEST POSITIVO
• Multiplica riesgo parto lt 34 semanas x 24

10
22-366 SG

• 4 contracciones dolorosas en 20-30 minutos

11
Cx borrado 80 Dilatación 2 cm
12
Lcx lt 25 mm lt 32 semanas. Lcx lt 15 mm a las 32
semanas.
13
Y TODO ESTO?

• Evitar ingresos innecesarios
• Evitar tratamientos no exentos de riesgos
• Evitar estancias hospitalarias prolongadas

Fibronectina y la eco vaginal tienen VPN
parto pretérmino. Selección pacientes no
necesitan tto ni ingreso.
EVIDENCIA IIB
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TRATAMIENTO Tocolisis

• Objetivo
• Principal
• Secundario Prolongar gestación.
• No se ha demostrado disminuir la tasa parto
  pretérmino.

Retrasar el nacimiento al menos 24-48 h para
maduración pulmonar
EVIDENCIA A

• 22/24-28 SG mortalidad y morbilidad
• 28-34 SG morbilidad
• 34 SG No cabe esperar beneficio

SEGO 2007
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• Condiciones de aplicación
• - EG 24 semanas
• - Dinámica regular
• - Membranas integras
• - Modificación cervical
• Modificación cervical progresiva
• Dilatación 1-2 cm
• Borramiento 80

• Contraindicaciones
• - Cardiopatía III-IV
• Preeclampsia
• HTA grave
• Patología del embarazo que aconseja finalización
• RPBF
• Malformación fetal incompatible vida
• Muerte fetal
• Placenta previametrorragia moderada-grave
• DPNI
• Coriamnionitis

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TOCOLÍTICOS

• ATOSIBAN (Tractocile)
• Antagonista de la Oxitocina
• Indicado entre la 22-34 SG.
• Fallo terapeutico dinámica tras 1h de
  tratamiento.
• 2º ciclo nueva dinámica tras desaparición de
  ésta. Hasta 4 ciclos.
• Contraindicado sólo si alergia al fármaco.
• Efectos adversos no graves (nauseas, vómitos,
  cefalea).

1ª ELECCIÓN
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TOCOLÍTICOS
2ª ELECCIÓN
RITODRINE (Prepar)
ß mimético Estimula receptores ß1 y ß2
Contraindicaciones- Cardiopatía I-II.- DM
descompensada. - Hipertiroidismo.- Pacientes
digitalizadas.- Anestésicos halogenados.-
IMAO.- Corticoides. Riesgo de EAP Precisa
controles previos Numerosos efectos secundarios
maternos y fetales
EVIDENCIA A - Prolonga gestación 24-48 h si lt 34
SG - No prolonga gestación a término. - No
disminuye tasa mortalidad ni morbilidad perinatal.
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OTROS TOCOLÍTICOS

• INDOMETACINA (Inacid)Inhibidor de las
  Prostaglandinas
• Especialmente indicado entre las 20-28SG
• No 32 SG ni 72 horas
• NIFEDIPINO (Adalat)
• Calcio antagonista
• No está en ficha técnica
• 48 72 horas

Nifedipino Atosibán
19
La evidencia disponible NO DEMUESTRA la eficacia
del tratamiento tocolítico de mantenimiento
20
(No Transcript)
21
PROGESTERONA

• Profilaxis en pacientes de alto riesgo

Cérvix corto (lt15 mm)
Parto pretérmino anterior
200 mg/día vía vaginal
22
TRATAMIENTO Corticoides

• Maduración pulmonar fetalEntre la 24 y la 34
  SG.
• BETAMETASONA 12mg IM/24h, 2 dosis.
• Dexametasona 6mg IM/12h 4 dosis.

DOSIS DE RECUERDO?

• No mejoría en los resultados neonatales
• Disminución en las medidas antropométricas

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ANTIBIÓTICOS

• Uso indiscriminado antibióticos
• No reduce parto pretérmino
• No alarga intervalo de tiempo al parto
• No mejora la morbimortalidad neonatal

1.- Situaciones extremas bolsa en vagina 2.-
Dilataciones avanzadas 3.- Infección
comprobada 4.- Infección intraamniótica
subclínica???
AMPICILINA 1GR / 6 H i.v GENTAMICINA 80 MG / 8
h i.v
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CONCLUSIONES

• La APP es una patología frecuente y posiblemente
  supradiagnosticada
• Capacidad de discriminar a las pacientes con
  riesgo real de parto prematuro
• Nuevo concepto longitud cervical y fibronectina
• Tratamientos tocolíticos con menos riesgos para
  la madre y el feto
• Prevención con Progesterona en pacientes
  seleccionadas

25
BIBLIOGRAFÍA

• Bajo Arenas JM, et al. Cap 51. Parto pretérmino y
  prematuridad. Tratamiento de la amenaza y parto
  pretérmino en Fundamentos de Obstetricia. SEGO.
  Madrid 2007
• Coll O., Gratacós E., Puerto B., Figueras F.
  Amenaza de parto pretérmino en Cursos CLÍNIC de
  Formación Continuada en Obstetricia y
  Ginecología. Institut clínic de Ginecología.
  Grupo Menarini. Barcelona 2009
• Cabero Ll. et al. Amenaza de parto prematuro en
  Protocolos de Medicina Materno Fetal. Hospital
  Vall dHebrón. Ergón. Barcelona 2008
• Lombardía J., Fernández M. Cap 18.6. Amenaza de
  parto pretérmino en Ginecología y Obstetricia.
  Manual de consulta rápida. Panamericana. Madrid
  2008.

26
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LA APP
27
CASO CLÍNICO 1

• Motivo de consulta Nota contracciones
• Antecedentes personales Sin interés
• Antecedentes ginecológicos
• Primigesta de 292 semanas de gestación
• Gestación gemelar bicorial biamniótica
• Enfermedad actual
• Paciente que acude a urgencias por sensación de
  contracciones dolorosas y rítmicas desde hace 20
  minutos.

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VALORACIÓN EN PUERTA DE URGENCIAS

• ANAMNESIS
• ENFERMEDAD ACTUAL
• Por qué tiene dinámica?
• INFECCIÓN

Antecedentes personales
Identificación de factores de riesgo

• Clínicos
• - Bishop gt5
• - Pretérmino lt 34 SG
• Cerclaje
• - Gestación múltiple

EDAD GESTACIONAL

• Ecográficos
• lt25 mm (28 SG)
• lt20 mm (28-32 SG)
• - lt15 mm (gt32 SG)

Urinaria
Vaginal
Amniótica (RPM?)
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SIGNOS DE POSIBLE AMNIONITIS

• Taquicardia materna
• Fiebre materna
• Hipersensibilidad uterina
• Olor fétido del LA (si RPM)
• NST taquicardia fetal, deceleraciones, poca
  variabilidad
• Leucocitosis con desviación izquierda
• Mala respuesta a la tocolisis

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• Exploración física
• Buen estado general
• Constantes FC, TA, Tª normales.
• Abdomen Blando, sin defensa ni timpanismo.
• Tacto bimanual Cérvix en posición media,
  consistencia media, acortado 40, dilatado 2 cm.
  Cefálica SES. Bishop 4

31
VALORACIÓN EN PUERTA DE URGENCIAS

• EXPLORACIÓN FÍSICA
• OBSTÉTRICA

TA FC Tª Estado general
Espéculo
Cultivo vaginal
Tacto vaginal
Cultivo rectal
Cultivo endocervical
Test de Bishop
32
(No Transcript)
33

• Exploraciones complementarias
• Ecografía abdominal Ambos fetos con
• FC , MF , cefálica/podálica, placenta
  posterior/anterior tipo I . LA normal en ambos
• Ecografía vaginal Cervicometria de 18 mm
• Registro cardiotocográfico Reactivo y variable,
  línea de base 140 lpm. Dinámica uterina regular

34
VALORACIÓN EN PUERTA DE URGENCIAS

• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• RCTG
• ECO TV
• Hemograma
• Coagulación
• Bioquímica (con PCR)
• Orina

DINÁMICA UTERINA RPBF
DIAGNÓSTICO!!
LONGITUD CERVICAL
35
GESTACIÓN MÚLTIPLE
(En urgencias, tras 1-2 h de reposo e hidratación)
CON MODIFICACIONES CX
SIN MODIFICACIONES CX
24-30 SG
30-34 SG
lt 20 mm
lt 10 mm
36
CON MODIFICACIONES CX
24-30 SG
30-34 SG
lt 20 mm
lt 10 mm
37

• Ingreso hospitalario
• 1. Reposo
• 2. Analítica hematología, bioquímica,
  coagulación , PCR.
• 3. Exudados endocervical, vaginal, rectal.
• 4. Urocultivo y anormales y sedimento.
• Tratamiento farmacológico
• 5. Corticoesteroides Betametasona 12 mg IM ,
  cada 24 h ( 2 dosis).
• 6. Tocolisis Atosibán (Tractocile) bolo
  perfusión, 48 h.

38

• Seguimiento en planta
• Registro cardiotocográfico cada 24h .
• Hemograma con PCR cada 24 h.
• Ecografía con cervicometria , a las 24 h de
  ingreso.

39

• Evolución
• La gestante presentó dinámica uterina regular en
  el monitor de control tras 48 h de tocolisis y
  precisó 2 ciclos completos de Atosibán
  (Tractocile).
• Al alta, la cervicometría era de 24 mm, y la
  paciente se encontraba asintomática.

40
GESTACIÓN MÚLTIPLE
(En urgencias, tras 1-2 h de reposo e hidratación)
CON MODIFICACIONES CX
SIN MODIFICACIONES CX
24-30 SG
30-34 SG
lt 20 mm
lt 10 mm
41
SIN MODIFICACIONES CX
42
SIN MODIFICACIONES CX
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CASO CLÍNICO 2

• Motivo de consulta Dolor lumbar derecho
• Antecedentes ginecológicos Primigesta de 33 SG
• Enfermedad actual Paciente que acude a urgencias
  por escozor al orinar y dolor en zona renal
  derecha que irradia hacia genitales, de 24 horas
  de evolución. Además, nota como contracciones.

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• Exploración física
• Abdomen Blando, sin signos de irritación
  peritoneal. Dolor a la palpación en flanco
  derecho. Puño-percusión renal derecha negativa.
• Especulo Cervix bien epitelizado, cerrado,
  posterior, no sangrado, no leucorrea.
• Tacto vaginal Cérvix posterior cerrado y
  formado. Bishop 0

45

• Pruebas complementarias
• Cervicometria 17 mm
• Monitor Reactivo y variable. Línea de base 130
  lpm. Dinámica uterina regular y mantenida tras 1h
  de hidratación i.v y reposo.
• Anormales y sedimento bacteriuria intensa.

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GESTACIÓN ÚNICA
SIN MODIFICACIONES CX
CON MODIFICACIONES CX
25 mm
DU a la hora

• Ingreso
• Corticoides
• - Tocolisis

Sí
No
Alta
Ingreso Cervicometría en 24 h
No modificaciones cx
Modifica cx 20
25 mm
Alta
25 mm

• Tocolisis
• - Corticoides

ECO en 24 h
47
SIN MODIFICACIONES CX
48

• Ingreso hospitalario
• Reposo
• Analítica hematología , BQ, PCR, coagulación,
  orina.
• Exudados y urocultivo.
• Monitor cada 24 horas.
• Ecografía vaginal tras 24 horas de ingreso.

49

• Evolución
• Durante la estancia en planta, la paciente recibe
  tratamiento antibiótico y analgésico para la
  infección urinaria y el cólico renal simple que
  presenta.
• La cervicometría a las 24 horas es de 18 mm, por
  lo que se decide ALTA HOSPITALARIA al no haberse
  producido modificaciones cervicales a pesar de la
  DU.

50
GESTACIÓN ÚNICA
SIN MODIFICACIONES CX
CON MODIFICACIONES CX
25 mm
DU a la hora

• Ingreso
• Corticoides
• - Tocolisis

Sí
No
Alta
Ingreso Cervicometría en 24 h
No modificaciones cx
Modifica cx 20
25 mm
Alta
25 mm

• Tocolisis
• - Corticoides

ECO en 24 h
51
SIN MODIFICACIONES CX
25 mm
DU a la hora

• Ingreso
• Corticoides
• - Tocolisis

Sí
No
Alta
Ingreso Cervicometría en 24 h
No modificaciones cx
Modifica cx 20
25 mm
25 mm
Alta

• Tocolisis
• - Corticoides

ECO en 24 h
52
CON MODIFICACIONES CX
53
GRACIAS
Murcia 13 de abril de 2010