Polyarthrite Rhumato

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• Polyarthrite Rhumatoïde
• C. ALBERT
• Service de Rhumatologie

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Epidémiologie

• Fréquence 0,3 à 0,5 pop française
• Le freq des rhumatisme inflammatoire
• 3 F pour 1 H
• Début 30 ans, mais possible enfant ou âgé

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Clinique début

• Rythme inflammatoire des douleurs dérouillage
  matinal
• Réveil nocturne
• Asthénie, fébricule possible
• gt 2 mois
• Atteinte symétrique, bilatérale, additif
• EVA

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Clinique début

• Atteinte poignets, MCP, IPP ( 2éme 3éme)
• Pieds
• Grosses articulations (genoux, chevilles, )
• Ténosynovites
• Extraarticulaires rare

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Clinique état

• Atteinte même articulations déformations
• Rachis cervical (jamais lombaire)
• Atteinte extraarticulaire
• Poumon fibrose
• Péricardite
• Vascularite nécrose digitale

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Critères diagnostics ACR 1987

• Raideur matinale gt 1 heure
• Arthrite dau moins 3 articulations
• Arthrite touchant la main
• Arthrite symétrique
• Nodules rhumatoïde
• Facteur rhumatoïde positif
• Atteinte radiologique
• Critères de 1 à 4 gt 6 semaines

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Formes cliniques

• Formes monoarticulaires genou par ex
• Atteinte prédomine ceinture au départ (PPR?)
• Formes fébrile sujet âgé
• Formes extraarticulaire pure

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Facteurs mauvais pronostic

• PR au départ
• Nombre élevé darticulations douloureuses et
  gonflées
• VS élevée
• FR, anti fillagrine (anti citrulline)
• Atteinte radiologique
• HLA DRB1
• A traiter de façon plus agressive demblée

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Diagnostic différentiel

• PPR le difficile
• Polyarthrite fébriles infectieuses
• Virales (épidémie) grippe, CMV, parvovirus,
  coxsachie, hépatite B et C
• Bactériennes polyarthrite septique rare,
  arthrite réactionnelle
• Parasitaires directe ou réactionnelle
• Polyarthrite dans le cadre dautres connectivites
• PAN, vascularite, PM, Sec, (lupus)

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Diagnostic différentiel

• Polyarthrite paranéoplasiques
• Lymphome
• Sd paranéoplasique (poumon, ovaire, digestif)
• Polyarthrite microcristalline
• Chondrocalcinose
• goutte
• Polyarthrite médicamenteuse
• Hypersensibilité retardé (maladie sérique)
• Quinolone
• Lupus secondaire

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Biologie

• Sd inflammatoire VS, CRP
• Liquide articulaire inflammatoire
• Hyperleucocytose (leucopénie Felty)
• Facteur Rhumatoïde (FR) positif (Ig G ou Ig M
  anti Ig G)
• Sensibilité 60, spécificité 80
• Anti corps antinucléaires négatifs
• Anti fillagrine (antikératine, anti peptide
  citrulliné)
• Sensibilité 40, spécificité 97
• HLA DR1 DR4 ( DRB1 401 404)

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Polyarthrite Récente Traitement

• Principes généraux
• Précocité avant apparition des déformations
• Soulager (AINS, antalgiques, cortisone)
• Traitement de fond rapide efficace
• Ralentir voire stopper progression radiologique
• Maintenir fonction articulaire, insertion
• Information
• 100

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Polyarthrite Récente Traitement

• Traitements symptomatiques
• Traitements locaux
• IA hexatrione ou synoviorthèses
• Orthèses
• Réeducation
• Psychologie
• Chirurgie rare au départ

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Polyarthrite Récente Traitement

• Traitement de Fond précoce ( prouvé)
• Efficacité clinique , biologique
• Efficacité radiologique pour certains choix
• Salazopyrine (sulfapyridine)
• Methotrexate
• Arava (leflunomide)
• Anti TNF

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Polyarthrite Récente Traitement

• Salazopyrine (cp 500 mg)
• Effet gt 2 mois
• Début 1 g / J puis 2 g / j
• Surveillance NF plaq TGO TGP, Vs
• G6PD normale
• Possible si grossesse

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Polyarthrite Récente Traitement

• Methotrexate cp 2,5 mg, ou Amp 5 mg
• Une prise par Semaine , effet gt 4 à 6 sem
• Dose 7,5 à 15 mg / sem ( 5 à 10 mg / sem
  spéciafoldine)
• Biologie normale NF plaq TGO TGP creat ()
• Rx poumons normale (attention hypersensibilité)
• CI grossesse pilule
• Interactions med aspirine, Bactrim

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Polyarthrite Récente Traitement

• Arava ( leflunomide) cp 20 mg
• Effet possible gt 15 j
• Surveillance bio NF, TGO, TGP, creat Nle
• CI grossesse pilule
• Toxicité wash out Questran 24 g/ j, 11 j

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Polyarthrite Récente Traitement

• Surveillance
• Efficacité clinique, bio, (radio)
• Tolérance clinique , bio

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Indication Biothérapies

• PR active et résistante DMARD classique
• SZP, leflunomide, methotrexate
• VS gt 30, FR
• gt 10 articulations douloureuses et gonflées
• EVA gt 40
• Atteinte radio
• DAS gt 5.1 (score composite articulations, VS,
  EVA)

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CONCLUSION Anti TNF

• PR , SPA, (mal systémiques)
• résistance au MTX , Arava, salazo
• Efficacité clinique, bio, radio
• Tolérance bonne
• 20 à 30 résistent aux anti TNF
• Switch
• Association etanercept MTX
• Inhibition IL1 ?
• Autres biothérapies proto en cours (CTLA4Ig)
• Coût gt 15000 Euros / an / patients