La gonarthrose

1
La gonarthrose
2
La gonarthrose statique

• Concerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans
• 2 des hommes
• 6,6 des femmes entre 65 et 75 ans

3

• La gonarthrose est avant tout un problème
  mécanique favorisé par
• Des déformations fémoro-tibiales
• Des altérations des surfaces articulaires
• Des séquelles traumatiques osseuses
• Des méniscectomies
• Des ruptures ligamentaires (LCA)

Parallèlement, il y a des altérations
biochimiques dans le cartilage et une perte de
ses propriétés mécaniques (réversibles selon
Berman ??)
4
La conformation ou le morphotype explique souvent
larthrose latéralisée
5
La gonarthrose interne sur genu varum
Elle peut potentialiser et aggraver toutes les
causes précédentes, avec en plus la surcharge
pondérale et la faiblesse du hauban externe

• Un défaut daxe favorise lusure dun
  compartiment
• Lusure accentue la déviation

6
La gonarthrose externe sur genu valgum est moins
fréquente 10
La déviation est fémorale le plus souvent
7
Déformation en coup de vent genu varum à droite
et genu valgum à gauche
8
Larthrose fémoro-patellaire évolue souvent avec
larthrose F-T latéralisée
9
Il faut examiner les patients lors de la marche
Décompensation ligamentaire externe lors de
lappui
10
Symptômes habituels

• Douleurs
• Hydarthrose
• Instabilité

11
Il y a plusieurs manières de classer les lésions
du cartilage

• Selon le type dinvestigation
• Radiographie conventionnelle
• Arthroscopie
• Histologie
• IRM, arthroscanner

12
Classification des lésions des cartilages vues
en arthroscopie

• Cartilage ramolli (dépressible au palpateur)
• Fissures linéaires
• Fissures en étoile
• Lambeaux, clapets (aspect chair de crabe)
• Ulcérations profondes
• Os sous-chondral à nu sur une large surface

13
Il y a plusieurs classifications radiologiques
(Kellgreen Lawrence)

• Stade 1
• Ostéophytes mineurs
• Stade 2
• Ostéophytes sans pincement articulaire
• Stade 3
• Pincement articulaire modéré
• Stade 4
• Pincement articulaire avec condensation sous
  chondrale

Kellgreen JH, Lawrence JS  Radiological
assessment of ostoearthrosis. Ann Rheum Dis 1957.
14
Classification de Ahlbäck
1 2 3 4
Usure lt 50 50 à 100
Cupule lt 5mm Cupule gt 5 mm
Plateaux coupés pour une prothèse
15
Classification des lésions vues en IRM

• Stade O
• Cartilage normal
• Stade 1
• Gonflement et ramollissement
• Stade 2
• Perte de substance lt 50
• Stade 3
• Perte de substance gt 50
• Stade 4
• Os sous chondral à nu

16
Classification IRM
Stade 1 Stade 2
Stade 3
Stade 4
Documents Y Carillon
17
LIRM peut permettre grâce à des artifices
techniques de mesurer le volume du cartilage
fémoro-tibial
Documents Y Carillon
18
Autres apports de lIRM en plus des lésions
des cartilages, lIRM montre
Lésions méniscales Œdème
Epanchement
Documents Y Carillon
19
LIRM permet de déterminer précisément la
topographie de l'arthrose fémoro-tibiale
Documents Y Carillon
20
Evaluation des lésions du cartilage

• Localisation dans le genou (quadrants)
• Surface
• - En pourcentage
• - En cm2
• - Par compartiment

21
Evolution de larthrose fémoro-tibiale interne
Lusure débute au centre du plateau interne
Hernigou étude de 250 genoux avec arthrose
fem-tib interne Siège des cupules Cupule
post. 12 Cupule centrale 32
Cupule ant. 4
Ant
Coupe du tibia pour prothèse
Ant
22
Usure très antérieure du plateau interne au cours
dune PTG
23
Boegard T. Correlation between radiographically
diagnosed osteophytes and magnetic resonance
detected cartilage defects in the tibiofemoral
joint. Ann Rheum Dis 1998
Les ostéophytes sont les premiers signes de
larthrose
24
La gonarthrose entraîne la rupture du LCA
Les ostéophytes ferment léchancrure et usent le
LCA
Inversement, la rupture du LCA provoque
larthrose (la section du LCA est un modèle
expérimental de larthrose chez lanimal)
25
Gonarthrose globale
LCA disparu
LCA encore présent
26
Les ostéophytes
Noter les ostéophytes périphériques et aussi les
ostéophytes tibiaux développés sur la surface
préspinale responsables de flexum en venant buter
contre le fémur en extension
27
Les radiographies qui montrent lusure
Appui bipodal Schuss Profil en appui
28
Analyser la laxité

• Du côté du compartiment usé apparaît une
  laxité, liée à la perte de substance
  cartilagineuse puis osseuse
• laxité dusure
• mise en évidence par un
• cliché en valgus forcé

29
Quand la déformation saccentue, il apparaît une
laxité dans la convexité laxité de
distension

• Cette laxité est visible à la marche, lors de
  lappui monopodal
• décompensation

Baîllement Subluxation
30

Laxité interne dusure
Laxité externe de distension
Stress en varus
Stress en valgus
31
Il y a des décompensations complexes avec des
laxités globales qui rendent très difficiles la
rééquilibration avec des prothèses
Varus réductible
Valgus réductible mais il persistera une laxité
interne
32
La déformation peut provenir du tibia et/ou du
fémurmesurer langle F et langle T

• Telégoniométrie debout
• Angle HKA
• Angle F
• Angle T
• Bâillement

F
T
33
Dans la gonarthrose en varus la déformation siège
au tibia contrairement à la gonarthrose en valgus
où elle siège le plus souvent au fémur
34
Mesures chez des gonarthrosiques avec genu
valgum (thèse de David DESME)
Angle HKA
Angle F et T
Angle F
Le valgus est majoritairement dorigine fémorale
35
La gonarthrose entraîne des modifications du
contrôle de léquilibre et du mouvement

• La phase dappui monopodal est raccourcie par
  esquive dappui, douleur, déficience musculaire.
• La phase de réception stabilisation et la durée
  totale du mouvement sont allongées.

36
Cest pour retrouver cet équilibre que les
ostéotomies ont été proposées

• Merle dAubigné (1948)
• Judet (1957)
• Debeyre, Cauchoix et Duparc
• Jackson et Waugh (1961) (ostéotomie en dôme)
• Blaimont (curviplane)
• Maquet
• Coventry - Gariepy

37
Traitement de la gonarthrose

• Le traitement médical ne peut actuellement
  supprimer la douleur que de façon temporaire
• médicaments
• infiltrations
• physiothérapie
• diminution du poids et de lactivité
• nont quune action symptomatique

38
La chirurgie

• Les résultats des nettoyages articulaires par
  arthrotomie ou par arthroscopie sont variables et
  ne font que repousser de quelques mois ou années
  léchéance de larthroplastie
• Les prothèses sont utilisées chez les sujets
  âgés,
• leurs performances à leffort ne sont pas
  suffisantes pour que lon propose cette solution
  à des sujets jeunes et actifs
• Lostéotomie a pour but de supprimer la douleur
  durablement et peut être proposée à tout âge

39
La rééquilibration est obtenue par 3 types
principaux dostéotomies
Ouverture interne Fermeture externe
Curviplane
Le but est dobtenir léquilibre
40
Faillite du hauban externe
Charge du compartiment interne (Waugh et
Johnson marche sur plateau de force)
74 du poids 100 pour 1 genu varum de
10
41
Équilibre (Blaimont)
TFL
Biceps
Lélectromyographie des muscles stabilisateurs
externes a montré le rôle essentiel du biceps et
du tenseur du fascia lata
42
(No Transcript)
43
ÉquilibreMoment musculaire/moment gravitaire
P . A M . B
44
Démonstration de la nécessité déquilibrer en
créant une hypercorrection (Blaimont)
Patient de 70 kg, son axe gravitaire et les
distances du genou par rapport à cet axe
Une hypercorrection en valgus est donc nécessaire
pour que léquilibre soit réalisé MP MM
45
 Hypercorrection  ne signifie pas de créer une
déformation excessive de ce genre
46
Une hypercorrection en valgus est nécessaire

• Elle est confirmée par toutes les analyses de
  résultats publiées dans la littérature. Elle
  doit se situer dans une fourchette de 3 à 6
  degrés
• Â moduler en fonction de lâge, du poids, de la
  taille, de lusure, de létat ligamentaire et
  musculaire
• Mais !
• Lhypercorrection fait craindre une dégradation
  possible du compartiment opposé (5 à 13 après
  10 ans)
• Difficultés lors de la mise en place de prothèses
  ultérieures

47
préop
Préop Postop
Correction correcte 3 à 4 Valgus
excessif 12
Il nest pas utile de dépasser 6 degrés
limite supérieure tolérable sur le plan
esthétique et fonctionnel et pour préserver le
compartiment externe
48
1- Ostéotomie douverture

• Autogreffe (iliaque)
• Allogreffe (tête fémorale
• Substitut osseux

49
Contrôle opératoire
Contrôle radioscopique Une tige matérialisant le
tibia doit passer en dedans de la tête fémorale
(30 à 40 mm) 1 7 à 8 mm
1 - Appliquer les 2 compartiments
2 contrôler en faisant du varus forcé
50
Contrôle opératoire de la correction
35 mm
5 35 mm
On peut matérialiser le centre du fémur par un
répère métallique placé sur la peau sous
radioscopie, ainsi quun autre répère
correspondant au but à réaliser On peut les
percevoir sous les champs opératoires
Préop Postop
51
(No Transcript)
52
(No Transcript)
53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
(No Transcript)
59
(No Transcript)
60
Correction correcte Hypercorrection
excessive
61
Ostéotomie douverture interne

• Avantages
• Simplicité
• Pas dostéotomie du péroné
• Pas de paralysie du SPE
• (aucune sur 428 ouvertures)
• Mobilisation précoce du genou

12 ans
62
Ostéotomie douverture interne

• Inconvénients
• Nécessité dinterposer un greffon
• Consolidation lente
• Lappui est retardé
• Pertes angulaires par tassement
• Allongement du membre
• Abaissement relatif de la rotule

63
Ostéotomie douverture avec un substitut
osseux(Biosorb )
Post-op 1 an 3 ans
Valgus 4
64
1 an 2 ans
65
Flexion complète possiblea près ostéotomie
66
2- Ostéotomie de fermeture externe
Trait sus-tubérositaire Charnière interne
stable Ostéotomie du péroné
67
Ostéotomie de fermeture externe
Lame-plaque col-de-cygne(Descamps)
68
Ostéotomie de fermeture externe
(Kirgis)
Inconvénients Péroné - SPE Détente du tendon
rotulien Détente du LLE Fragilité - appui
différé Effet dextériorisation de la diaphyse
(complique pose PTG) Syndrome des loges, rare
69
Ostéotomie de fermeture externe

• Avantages
• Simplicité
• Correction possible dans plusieurs plans
• Pseudarthroses rares 1,5 à 3,5
• Transposition de la tubérosité tibiale possible

Les limites sont liées au capital osseux situé
au-dessus de la tubérosité tibiale
Au-delà de 15, il faut éviter les ostéotomies de
fermeture
70
3 - Ostéotomie curviplane
(Blaimont)
71
Ostéotomie curviplane

• Inconvénients
• Technique un peu complexe
• Présence de 6 incisions près de larticulation
• Infections sur broches (1,5 à 7 )
• Pertes angulaires après ablation du cadre
• Pseudarthroses (2 à 5 )
• SPE (1,5 à 7 )

72
Ostéotomie curviplane

• Avantages
• Résection moindre du péroné
• Pas de perte de longueur
• Réajustement secondaire possible
• Seule technique pour les déviations majeures
• Centrage fémoro-patellaire
• Avancement de la TTA (Maquet)

73
Gestes associés aux ostéotomies

• Arthroscopies 3
• Arthrotomies 28
• Méniscectomies
• Transposition de la tubérosité tibiale
• Ostéophytes
• Greffes en mosaïque
• Ligamentoplasties du LCA

74
Gestes associés aux ostéotomies
Transposition de la tubérosité tibiale
régularisation de la rotule
75
Gestes associés aux ostéotomies
En cas de flexum Majoration de la force
appliquée à la rotule Le flexum prive la rotule
de sa position de repos

• La solution la plus logique serait de faire une
  libération ligamentaire postérieure
• On se contente plutôt de corriger au niveau de
  lostéotomie

76
Parfois le flexum saméliore en supprimant les
ostéophytes antérieurs
Flexum en rapport avec un ostéophyte tibial
antérieur
77
Une ouverture allonge le membre Une fermeture le
raccoucit
Il ne faut associer ouverture et fermeture quen
cas dinégalité
78
Les résultats fonctionnels sont bons

• Langlais Vielpeau 81 après 5 ans
• Bouharras Hoet et Watillon 74 après 5 ans et
  64 après 10 ans
• Lootvoet 71 après 8 ans (193 cas)
• Coventry 60 après 10 ans et 15 ans (Yasuda,
  Rinonapoli, Odenbring)
• Hernigou sur 93 genoux, il y avait 45 de bons
  résultats à 10 ans et 13 après 20 ans. Parmi
  les échecs, il y a eu 31 cas non réopérés, 28
  réopérés dont 15 par prothèses et 13 par
  ostéotomies itératives (12 perdus de vue)

79
Indications des ostéotomies
Profil du bon candidat à une ostéotomie

• un sujet jeune
• un varus tibial
• un bon interligne externe
• un LCA et un LLI normaux
• un pincement de linterligne de stade 1 ou 2
• Pas de surcharge pondérale

80
Indications

• On peut néanmoins faire une ostéotomie avec
  succès
• chez un sujet âgé
• Obèse
• avec une arthrose de stade 3 et 4
• à condition que la réalisation technique soit
  correcte

1 an 18 ans
81
Arthrose fémoro-tibiale interne (Ahlbäck)
1 2 3 4
84 60 de bons résultats
82
Limites de lostéotomie
État du compartiment interne et externe
83
Limites de lostéotomie
12 ans
Le compartiment externe doit être correct car il
va reprendre en charge une partie des contraintes
84
En cas de varus résiduel On peut refaire une
ostéotomie (SOFCOT 1991)(soit ouverture, soit
fermeture)
3 mois
Ostéotomie douverture en jouant avec le matériel
restant
85
Le traitement de la gonarthrose externe sur genu
valgum
Origine fémorale le plus souvent
86
Gonarthrose externe sur genu valgum
Dans le genu valgum une normo-correction
suffit (180) (La laxité interne est
peu sollicitée lorsque le membre est normo-axé)
87
Dans les stades 3 et 4, lostéotomie est dépassée
88
Ostéotomie de fermeture interne du fémur
Plusieurs types dostéotomies possibles
89
Ostéotomie douverture externe du fémur
90
Résultats des ostéotomies fémorales

• Les résultats sont très bons pour Healy et
  Krackow dans 93 des cas, avec un recul de 4 ans
  pour 15 cas (valgus de 1 à 5)
• Mc Dermott 22 améliorations sur 24 cas
• Tjornstrand 18 cas, 6 reprises en 7 ans
• Mathews 57 de complications pour 21 cas et 19
  des patients ont été repris par prothèse

91
Ostéotomie de fermeture interne du tibia
Simplicité
92
Risques de linterligne oblique
93
Arthrose fémoro-patellaire associée à une AFTE
Larthrose rutulienne est majeure chez une femme
de 55 ans indication possible de Prothèse FP
ostéotomie de varisation
94

Lostéotomie, tient encore une place
importante malgré les progrès des prothèses du
genou (Les prothèses sont limitées par lusure
du métal et du polyéthylène)
Expérience personnelle

• Bilan fin 2004
• - 2346 Prothèses totales
• - 1844 Ostéotomies
• - 388 Prothèses uni

PTG
Ostéotomies
PUC
95

• Les ostéotomies ont encore une place importante,
  isolément ou, dans lavenir, en association avec
  les resurfaçages cartilagineux

Exemple de greffe ostéo-cartilagineuse en
mosaïque susceptible de traiter des lésions de
surface modérées
96
Rééducation du genou arthrosique
Les muscles doivent redevenir protecteurs des
cartilages et des ligaments

• Réduire les contraintes chondrales générées par
  la faiblesse musculaire
• Supprimer les douleurs par traction
• Renforcer le hauban externe
• Étirer les muscles courts
• (les antéverseurs )
• Tonifier les rétroverseurs du bassin
  gestionnaire de léquilibre du squelette
• Corriger le flexum

Comment renforcer les haubans externes Travail
contre résistance en décubitus latéral
97
Dans les stades 3 et 4, surtout après 70 ans, on
doit proposer des prothèses du genou. (Voir
chapitre spécial)
98
Fin
99
En marge de la gonarthrose
Gonarthrose et ostéochondromatose
100
Ostéochondromatose synoviale
101
(No Transcript)
102
(No Transcript)
103
Chondrocalcinose
104
PR
105
Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour
des douleurs internes des 2 genoux par des
AINSElle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente
un genu varum avec un écart entre les genoux net
malgré le volume important de ses cuisses. Elle
apporte une radio faite il y a un an qui montre
un léger pincement de linterligne interne

• Q 1 Quels sont les signes cliniques utiles à
  rechercher pour la décision thérapeutique?
• Q 2 Quelles radiographies demandez-vous?
• Q 3 Quels sont les démarches à conseiller ?
• Q 4 Quelle va être lévolution spontanée?
• Q 5 Quelles sont les options chirurgicales
  possibles en fonction de lexamen?

106
Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour
des douleurs internes des 2 genoux par des
AINSElle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente
un genu varum avec un écart entre les genoux net
malgré le volume important de ses cuisses. Elle
apporte une radio faite il y a un an qui montre
un léger pincement de linterligne interne

• Q 1 Quels sont les signes cliniques utiles à
  rechercher pour la décision thérapeutique?

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Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour
des douleurs internes des 2 genoux par des
AINSElle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente
un genu varum avec un écart entre les genoux net
malgré le volume important de ses cuisses. Elle
apporte une radio faite il y a un an qui montre
un léger pincement de linterligne interne

• Q 1 Quels sont les signes cliniques utiles à
  rechercher pour la décision thérapeutique?

Rechercher la présence dun épanchement
articulaire et dun kyste poplité Rechercher
lexistence dun flexum passif et mesurer le
déficit de flexion Rechercher la présence de
craquements sur linterligne interne, dune
instabilité qui pourraient signifier lexistence
dune dilacération méniscale Rechercher
lexistence dune laxité externe à lexamen et
surtout à la marche signifiant la décompensation
du varus Rechercher labsence de tiroir antérieur
qui prouve le bon état du LCA Rechercher
labsence de participation rotulienne (rabot,
douleur FP, subluxation)
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Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour
des douleurs internes des 2 genoux par des
AINSElle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente
un genu varum avec un écart entre les genoux net
malgré le volume important de ses cuisses. Elle
apporte une radio faite il y a un an qui montre
un léger pincement de linterligne interne

• Q 2 Quelles radiographies demandez-vous?

109
Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour
des douleurs internes des 2 genoux par des
AINSElle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente
un genu varum avec un écart entre les genoux net
malgré le volume important de ses cuisses. Elle
apporte une radio faite il y a un an qui montre
un léger pincement de linterligne interne

• Q 2 Quelles radiographies demandez-vous?

Radios en schuss D et G pincement plus net que
sur la radio debout Radios de face en appui
unipodal à la recherche du baîllement
externe Radio de la FP à 30 de
flexion Telégonométrie des membres inférieurs
pour mesurer lanomalie daxe Une radio de profil
en tiroir antérieur rarement, si lon veut être
sûr de la présence du LCA Une IRM si lon a un
doute sur une dilacération du ménisque interne
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Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour
des douleurs internes des 2 genoux par des
AINSElle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente
un genu varum avec un écart entre les genoux net
malgré le volume important de ses cuisses. Elle
apporte une radio faite il y a un an qui montre
un léger pincement de linterligne interne

• Q 3 Quels sont les démarches à conseiller ?

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Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour
des douleurs internes des 2 genoux par des
AINSElle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente
un genu varum avec un écart entre les genoux net
malgré le volume important de ses cuisses. Elle
apporte une radio faite il y a un an qui montre
un léger pincement de linterligne interne

• Q 3 Quels sont les démarches à conseiller ?

Un amaigrissement rapide avec une consultation
spécialisée en diététique et des conseils plus
spécialisés en fonction des résultats obtenus Une
rééducation des membres inférieurs afin de
renforcer les muscles et parvenir à compenser la
tendance au varus (renforcer les haubans
externes, tenseur de fascia lata et biceps en
priorité). Lexercice physique Les
chondroprotecteurs nauront plus deffet au stade
de pincement net Le traitement médical naura
plus quun effet symptomatique La
viscosupplémentation peut améliorer
transitoirement les douleurs en attendant les
effets bénéfiques du régime et du traitement
chirurgical
112
Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour
des douleurs internes des 2 genoux par des
AINSElle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente
un genu varum avec un écart entre les genoux net
malgré le volume important de ses cuisses. Elle
apporte une radio faite il y a un an qui montre
un léger pincement de linterligne interne

• Q 4 Quelle va être lévolution spontanée?

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Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour
des douleurs internes des 2 genoux par des
AINSElle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente
un genu varum avec un écart entre les genoux net
malgré le volume important de ses cuisses. Elle
apporte une radio faite il y a un an qui montre
un léger pincement de linterligne interne

• Q 4 Quelle va être lévolution spontanée?

Si lamaigrissement nest pas obtenu Si les
muscles déficients saltèrent encore plus avec la
sédentarité Le varus va se décompenser avec une
faillite ligamentaire externe et un pincement
interne. Les ostéophytes vont se développer
limitant les amplitudes, fermant léchancrure
intercondylienne et menaçant le LCA La FP va
participer douloureusement aussi Un flexum va
sinstaller Lusure interne va aboutir à une
cupule tibiale Limpotence va augmenter
114
Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour
des douleurs internes des 2 genoux par des
AINSElle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente
un genu varum avec un écart entre les genoux net
malgré le volume important de ses cuisses. Elle
apporte une radio faite il y a un an qui montre
un léger pincement de linterligne interne

• Q 5 Quelles sont les options chirurgicales
  possibles en fonction de lexamen?

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Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour
des douleurs internes des 2 genoux par des
AINSElle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente
un genu varum avec un écart entre les genoux net
malgré le volume important de ses cuisses. Elle
apporte une radio faite il y a un an qui montre
un léger pincement de linterligne interne

• Q 5 Quelles sont les options chirurgicales
  possibles en fonction de lexamen?

Une ostéotomie palliative de valgisation est à
conseiller rapidement tout en continuant toutes
les mesures précédentes (techniques variées au
tibia ouverture, fermeture ou curviplane). On
peut espérer prolonger ce genou de 10 à 15 ans
avant de passer à la prothèse Si lexamen a
montré une lésion méniscale et un épanchement, il
sera possible de faire une régularisation par
arthroscopie en même temps que lostéotomie Si
des ostéophytes sont particulièrement gênants, on
pourra les régulariser Une prothèse du genou est
contre indiquée à 58 ans sauf arthrose de stade
4