MENOPOZ

1
MENOPOZ

• Prof.Dr. Inanç Mendilcioglu
• Akdeniz Üniversitesi
• Tip Fakültesi
• Kadin Hastaliklari ve Dogum ABD

2
MENOPOZ NEDIR ??

• Son menstrual periyoddur
• Oniki aylik bir süre ile menstruasyonun
  durmasidir
• Overlerden folikül üretiminin durmasidir
• Östrojenin azalmasidir (lt20 pg/ml)
• Overlerin cerrahi olarak çikarilmasidir

3
Tanimlar

• Klimakterium Reproduktif durumdan
  nonreproduktif evreye geçis dönemidir.
• Perimenopoz Menopoz öncesi irregüler
  sikluslarin görüldügü dönem ve FMPtan sonraki 1
  yildir.
• Menopoz Son menstrüasyon
• Postmenopoz Menopoz sonrasi dönemdir.

M
Perimenopoz
Postmenopoz
Klimakterik (Klimakterium)
4

• KLIMAKTERIUM
• PREMENOPOZ MENOPOZ POSTMENOPOZ
• Ortalama menopoz yasi 51dir
• Klimakterium genelde semptomatiktir.Bu
  semptomlara klimekterik sendrom veya menopozal
  semptomlar adi verilir.

5
(No Transcript)
6
Menopozal Geçis

• Menopozal geçis ortalama 47 yasinda baslar ve
  yaklasik dört yil sürmektedir.
• Sigara kullanan kadinlar yaklasik 2 yil daha
  erken menopoza girmekteler.
• Yüksek parite, geç menopoz ile baglantili
• Kötü beslenme ve vejeteryanlik erken menopoz ile
  beraber.

7
MENOPOZ YASI

• Ortalama menopoz yasi 51dir.
• 44-59 yaslari arasinda degisir.
• 1 kadin 40 yas altinda menopoza girer(Prematür).
• Kadinlarin 1/3ünden fazlasi hayatini menopozda
  sürdürmektedir.
• Menopozun en önemli belirleyicisi genetiktir.

8
Yasam beklentisi ve Menopoz yasi
9
EVRELER
10
Fizyoloji

• Menarsda overde 380 bin folikül vardir.
• Her siklusda bunlarin bir kismi gelismek üzere
  stimüle olur.
• Biri dominant follikül haline gelir,digerleri
  atreziye ugrar.
• 35 yasin üzerinde over gerilemeye,atrezik ve
  dejenere follikül içermeye baslar
• Oosit ve follikül kaybi en sonunda östrojen ve
  inhibinde azalma ile sonuçlanir

11
Rezerv

• Prenatal 6-7 milyon oosit
• Yenidoganda 1-2 milyon oosit
• Puberte ile birlikte germ hücre sayisi 300-500
  bin
• 38 yas ?25.000 folikül
• Menopozda 1000 folikül
• Reprodüktif dönem boyunca 400-500 ovulasyon
• Menopoz öncesi 10-15 yilda hizlanmis foliküler
  atrezi
• FSH ?, Inhibin B ? ve IGF-1 ?

12
Menopozla birlikte ortaya çikan hormon degisimleri

• FSH --------------- 10-20 Kat artar
• LH --------------- 3
  
• Östradiol ------------- 5-10
  azalir
• Androstenedion ----- 1/3-1/2
• Testosteron------------- Degismez
• DHEA -------------
• DHEA-SO4------------

13
Menopoz
14
ÖSTROJEN EKSIKLIGINE BAGLI PROBLEMLER

• Vazomotor semptomlar
• Atrofik degisiklikler
• Psikofizyolojik etkiler
• Kardiovasküler hastaliklar
• Osteoporoz
• Alzheimer hastaligi

15
Postmenopozal Sendromun Etkileri
16
Postmenopozal Sendromun Uzun Dönemde Etkileri

• Osteoporoz
• Kalp hastaliklari
• Alzheimer hastaligi
• Libido Kaybi

17
VAZOMOTOR SEMPTOMLAR

• Östrojenin ani düsüsü ile meydana gelir.
• Ates basmasi, terleme, çarpinti, titreme en
  önemli semptomlardir.
• 15-20 hastada bu semptomlar görülmez.
• 15-20 hastada hergün izlenir.
• Ortalama 1-2 yil sürer.25 hastada 5 yila kadar
  uzar.

18
Sicak basmasi (Hot flushes)

• Sicak basmasi (ates basmasi, hot flush) yüz,
  boyun,gögüs bölgesinde ani baslayan sicaklik
  hissidir.
• Sicak basmalari menopoza geçis döneminin geç
  safhalarinda maksimum prevalans gösterir ve
  kadinlarin 65inde görülmektedir.
• Kadinlarin 10-15nde sicak basmalari menopoz
  sonrasi uzun bir süre devam edebilir.

19
Sicak basmasi(Hot flushes)
Teoriler

• 1) Vücut isi ayar noktasinin düsürülmesi.
• 2) LH yükselmesi sonucu,
• 3) GnRH teorisi
• 4) Sex steroidlerin santral nörotransmitterlere
  etkisi sonucu,
• 5) Estrojen ve progesteron çekilme teorisi.

20
Nöropsikolojik Semptomlar

• Kadinin yapisina, egzersiz, diyet, sosyokültürel
  faktöre ve etnik faktörlere bagli olarak
  degismektedir.
• Sex steroidleri nöroprotektif bir etki
  göstermektedir.

21
Nöropsikolojik Semptomlar
-Depresyon - Dikkatsizlik -Uykusuzluk - Güvensizlik -Konfüzyon - Aglama istegi -Hafiza bozuklugu - Halsizlik,yorgunluk -Panikleme - Istah degismeleri -Sinirlilik,irrtabilite - Instabilite -Isteksizlik -Konsantrasyon kaybi
22
Ürogenital Sistem Degisiklikleri

• Ürogenital sistemi olusturan dokularda sex
  steroidlerine ait reseptörler bulunmaktadir.
• Menopozda estrojen eksikligi ile bu dokularda
  metabolik ve organik degisikliler meydana
  gelmektedir.
• Tipik olan olay ATROFIdir.

23
Vaginal atrofi

• Semptomlar Bulgular Tedavi
• Disparoni Solukluk Vag. E2
• Vag. kuruluk Petesi Lubri.
• Kasinti Ruga yoklugu
• Irritasyon

24
Ürogenital Sistem Degisiklikleri

• Vajinal enfeksiyon sikliginda artis
• Uterovajinal prolapsus
• Memelerde küçülme, sarkma, yumusama
• IYE ve üriner inkontinans sikliginda artis (urge
  ve stress)

25
Arteriosklerotik Kardiovasküler Hastalik

• KVH yönünden 55 yasin altindaki
  erkekler,kadinlardan 5-8 kez daha risklidir.
• Risk 55 yastan sonra esitlenir.
• Yaslanma ile
• Kolesterol LDL
  Koroner
• Trigliserid VLDL kalp
  hastaligi
• HDL L(a)
  riski

26
Kardiyovasküler Sistem Degisiklikler
Progestinler,Estrojenler HDL
Estrojen Tabii progesteron Drospirenon MPA Levonorgestrol (??) (-) (-) (?) (?)

• 
  Progestin and cardiovascular risk
  markers.Steroids 2000

27

• ÖSTROJENLER
• TRIGLISERIT DÜZEYINI YÜKSELTIRLER
• LDL KATABOLIZMASINI ARTTIRIRLAR
• LIPOPROTEIN AKTIVITESINI ARTTIRIRLAR
• HEPATIK LIPAZ ENZIM AKTIVETESINDE
  DÜSME
• (HDLde yükselmeye neden olur)
• SONUÇTA
• LDL DÜZEYI DÜSER
• L(a)
  
• HDL DÜZEYI YÜKSELIR

28

• ÖSTROJENLER
• ARTERIOSKLEROTIK LEZYONLARI
  
• INHIBE EDERLER
• LIPIT VE PROTEINLERE ETKISI
• ARTERLERDE ENDOTEL VE DÜZ KASLARDAKI
• ÖSTROJEN VE PROGESTERON RESEPTÖRLERINE
• ETKISI
• KOLESTEROLÜ DÜSÜRMESI
• PLATELET AGREGASYONUNU AZALTMASI (PG
  )
• DÜZ KAS HÜCRE PROLIFERASYONUNU INHIBE
• ETMESI
• VAZODILATATÖR PROSTOGANDIN SENTEZINI
• ARTTIRMASI ile saglar

29
Progestinlerin Etkisi

• Androjen orijinli progestinler(19 Karbon)
• HDL
• Tabii progestinlerin HDL üzerine etkisi yoktur.
• Levonorgestrel(250 mcg)
• Norethindrone(5 mg) HDL
• Megestrol Acetate(5 mg)
• (Ayda 10 gün)

30

• MPA(10mg) HDLde hafif düsme
• Oral östrojen MPA HDL
• Progestinlerde
• Süre-Doz önemli
• ÖSTROJEN TEDAVISINE PROGESTIN ILAVE EDILIRSE
  ÖSTROJENIN TRIGLISERITLERI YÜKSELTICI ETKISI
  ORTADAN KALKAR.

31

• Östrojenlerin lipoproteinler,trigliserid
  düzeyleri ve damar cidarlari üzerine pozitif
  etkisine ragmen son çalismalarda Horman
  Tedavisinin kardiovasküler sistem üzerine
  yararli bir etkisi olmadigini, hatta bazi
  durumlarda koroner kalp hastaligi riskini de
  arttirdigi öne sürülmüstür.
• Eldeki verilerle ters düsen bu sürpriz sonuçlar
  Hormon Tedavisinin kardiovasküler hastaliklari
  önleyici bir etkisi oldugu yönündeki klasik
  bilgileri de temelden sarsmistir.

32

• Sonuç olarak
• Günümüzde Hormon tedavisinin,kalp
  hastaliklarindan korunma amaci ile
  kullanilmamasi gerektigini söyleyebiliriz.
• Daha önce kalp hastaligi bulunan kisilerde Hormon
  Tedavisine baslamamali,uzun süredir Hormon
  Tedavisi(HT) kullananlarda ise kalp hastaligi
  belirtileri ortaya çikarsa Hormon Tedavisinin
  kesilmesi gündeme gelmelidir.

33
OSTEOPOROZ

• Kemigin mineral/matriks orani degismeden kemik
  kütlesinin azalmasidir ve kemik kiriklarina yol
  açar.

34
Tanim

• Osteoporoz hastayi artmis kirik riskine maruz
  birakan kemik gücünde azalma ile karakterize
  sistemik bir iskelet hastaligidir.
• Kemik gücü kemik yogunlugu ve kemik kalitesinin
  bilesimidir.

NIH Consensus Development Conference 2000 JAMA
2001

• Kemik mineral dansitesinin genç eriskinler için
  belirlenen zirve kemik degerinin (T skoru),
  -2.5 SD altinda olmasi

WHO J Bone Miner Res 1994
35
Osteoporozkemik gücünü azaltirkirik riskini
artirir
Kemik yogunlugu
Kemik kalitesi
Kemik gücü

1. Mikromimari
2. Turnover
3. Hasar birikimi
4. Mineralizasyon
5. Kolajen kalitesi

aBMD g/cm2 vBMD g/cm3
36
(No Transcript)
37
OSTEOPOROZ

• Spinal kemikte kayip 20li yaslarda baslar,
  menopoza kadar yavastir.
• 30lu yaslarda trabeküler kemikte, rezorbsiyon
  0.7/yil geçer.
• Menopozdan sonra bu kayip 5 / yil (trabeküler
  kemikte)
• Total kemik kütlesindeki kayip 1-1.5 / yildir.

38
KMD (Kemik Mineral Dansitesi)

• Standard x-ray
• Single-photon absorptiometry
• Dual-energy absorptiometry
• Dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA)
• Quantitative CT

39
Postmenopozal Kadinlarda Osteoporoz Tani
Kriterleri (WHO)

• Normal T-skoru gt 1
• Düsük kemik kütlesi (osteopeni)
  T-skoru 1 ve 2.5 arasi
• Osteoporoz T-skoru ? 2.5
• Siddetli Osteoporoz T-skoru ? 2.5
  ? 1 frajilite kirik öyküsü

40
(No Transcript)
41
Osteoporotik Kirik Risk Faktörleri

• Degistirilebilir
• Düsük BMD
• Düsük vücud agirligi /BMI
• Sigara içimi
• Düsük kalsiyum alimi
• Vitamin D eksikligi
• Yetersiz fizik aktivite
• Glukokortikosteroid kullanimi
• Estrojen eksikligi
• Yüksek düsme riski

• Degistirilemez
• Kadin cinsiyeti
• Ileri yas
• Beyaz irk
• Eriskinlikte kirik öyküsü
• Ailede osteoporoz öyküsü
• Erken / Prematür menopoz

American Association of Clinical
Endocrinologists. Endocr Pract. 20039544-64
National Osteoporosis Foundation. Physicians
Guide to Prevention and Treatment of
Osteoporosis. 20031-37
42
Kimler osteoporoz için taranmalidir ?

• Majör Risk faktörleri Minör Risk
  faktörleri
• ? gt 65 yas
  ?Romatoid artrit
  ?Vert. kompresyon kirigi ?Klin.
  Hipertiroidi öyküsü
  ?Frajilite kirigi gt 40
  ?Kr. antikonvülsan tedavisi
  ?Ailede ostop. kirik öyküsü ?Düsük
  diet kalsiyumu ?gt 3 ay sistemik
  GC. alimi ?Sigara
  
  ?Malabsorpsiyon sendromu ?Asiri alkol
  tüketimi ?Primer
  hiperparatiroidi ?Asiri kafein
  tüketimi ?Düsmeye
  yatkinlik ? 57 kg
  agirlik lt 21 kg / m
  ?Röntgende belirgin osteopeni
  ?25 yas kilosundan 10 düsme
  ?Hipogonadizm ?Kr.
  heparin tedavisi
  ?Erken menopoz lt 45 yas
• 1 majör veya 2 minör faktör gt 50 yas

2
kafatasi, yüz, ayak bilegi, topuk, parmak
kemikleri disinda
Cadarette SM et al.Osteoporosis Int. 200415361-6
43
MENOPOZDAKI HASTALARA YAKLASIM

• Öykü
• Fizik muayene
• Meme muayenesi
• Pelvik muayene/PAP test, Tv-USG
• Kan sekeri,lipid profili,KCFT
• Mammografi
  
• KMD

44
POSTMENOPOZAL TEDAVI

• TEDAVI ÖNCESI YAKLASIM
• a.Dikkatli bir hikaye
• Kanser(Meme,uterus,SSS,melanom)
• Hipertansiyon
• Kardiovasküler hastalik
• Osteoporoz
• Sklerotik veya zedelenmis damarlar

45

• Beslenme
• Beslenme sekli
• Alkol
• Kahve
• Sigara
• Rutin vücut ekzersiz programlari
• Günes isigina maruz kalip kalmadigi

46

• B.Fizik muayene
• Meme muayenesi(Kitle, sekresyon)
• Pelvik muayene
• Vaginal smear(Kanser,östrojen indeksi)
• Endometrial biyopsi
• Pelvik ultrason(Endometrial kalinlik)
• C.Rutin kan biokimyasi
• MammografiMeme ultrasonu

47
MENOPOZDA TEDAVI
Semptomatik Tedavi

• Hormon Tedavisi
• Tibolone
• Selektif seratonin reuptake inhibitörleri
  (SSRIs)
• Fitoestrojenler
• Osteopeni ve Osteoporoz Tedavisi

• Kalsiyum500 mg diet ile/östorojen aliyorsa
  1000 mg, almiyorsa 1500 mg/gün
• Vit D 400 IU/gün
• Bifosfonatlar
• SERM (Raloksifen)
• Strontium Ranelate
• Paratiroid Hormonu (PTH)
• Kalsitonin

48

• HORMON TEDAVISI
• EKSILENI YERINE KOYMAK
• BU AMAÇLA ILK HEDEF
• ÖSTROJEN

49
Hormon Tedavisinde Kullanilan Gruplar

• ÖSTROJENLER
• PROGESTAGENLER
• TIBOLON
• SERM
• ANDROJENLER

50
Estrogen Esdeger Dozlari

• CEE 0.625 mg
• 17? estradiol 1-2 mg
• Etinil estradiol 0.02 mg
• Transdermal estradiol 0.025- 0.050 mg

51
Östrojenler

• Dogal ve dogala yakin östrojenler
• -17-Beta estradiol
• -estradiol valerat
• -mikronize estradiol
• -estriol
• Konjuge östrojenler
• -konjuge equine estrogenler
• Sentetik östrojenler
• -etinilestrodiol (Hormon tedavisinde kullanilmaz.
  KOKlarda mevcut)

52
Verilis Yollari

• Oral yol(Oral Östrojenler)
• Paranteral yol(Paranteral östrojenler)
• 1.Transdermal
• 2.Vaginal
• 3.Implantlar
• 4.Intranazal ve sublingual
• 5.Enjektabl

53
ÖSTROJEN/PROGESTERON TEDAVI SEKILLERI

• Devamli rejim
• Ardasik rejim

54
SERM kavrami
S elektif E strojen R eseptör M odulatörü

• Estrojen degildir
• Estrojen reseptörlerine baglanir
• Bazi dokularda estrojen benzeri etki
• Bazi dokularda estrojenin etkisini bloke eder

55

• Sermlerin klasifikasyonu
• 1.Triphenyl ethylene deriveleri
• Tamoxifen,Clomiphene v.s...
• 2.Benzothiophene
• Raloxifen ve Deriveleri
• 3.Tabii Sermler
• Fito-östrojenler

56
SERM(Selektif estrojen reseptör modülatörü)

• Bu gruptaki ilaçlardan menopozda sadece raloxifen
  kullanilmaktadir.
• Kemik ve lipid üzerine estrojenik, meme ve
  endometrium üzerine estrojen antagonisti olarak
  etki gösterir.

57

• SERMler, HTni tolere edemeyen veya hormon almak
  istemeyen kimselerde OSTEOPOROZUN ÖNLENMESI ve
  KOLESTEROL PROFILININ DÜZELTILMESI yönünden iyi
  bir seçenektir

58
Karsiliksiz Östrojen Rejimi

• TEK BASINA ÖSTROJEN
• HISTEREKTOMI GEÇIRMIS OLGULAR
• DEVAMLI
  ARALIKLI

59
Histerektomi Uygulanan Olgularda Progesteron
Tedavisi Endikasyonlari

• Endometrium kanseri
• Over endometrioid tümörleri
• Endometriozis
• Osteoporoz yönünden riskli olgular
  (Östrojenprogesteron birlikte daha etkin).
• Trigliserid yüksek olanlarda progesteron tedaviye
  eklenir(Progesteron,östrojenin trigliseriti
  yükseltici etkisini azaltir.).

60
Hormon Tedavisinde Yan Etkiler

• Vaginal kanama
• Siklik tedavi alanlarda ilaç kesimini takiben
  çekilme kanamasi olur.Uzun süre kullanimda bu
  kanama azalip,kaybolabilir.
• Devamli tedavi alanlarda bazen kaçak kanamalari
  veya vaginal atrofiye bagli kanama olabilir.
• Bu olgularda malignite hiçbir zaman göz ardi
  edilmemeli ve biopsi alinmalidir.

61

• Meme Hassasiyeti
• Östrojen ve progesteronun meme dokusunu stimüle
  etmesine bagli olarak meme hassasiyeti meydana
  gelebilir.Fibrokistik meme degisiklikleri
  olabilir.
• Mood Degisiklikleri
• Progesteron PMSa benzer psikolojik
  degisikliklere neden olabilir.

62

• Kilo artisi ve Su Retansiyonu
• Östrojenin direkt olarak kilo artisina neden olan
  bir etkisi yoktur.Fakat bazi kadinlar eksternal
  östrojen ve progesterona son derece hassas olup
  kilo artisi ve su retansiyonu gösterebilirler.

63
Hormon Tedavisi(HT) ve VTE Riski (RR 2.14)

• HT baslanirken rutin trombofili arastirmasina
  gerek yoktur.
• HT baslanirken kisisel ve ailesel VTE öyküsü
  alinmalidir.
• Kisisel ve ailesel VTE öyküsü durumunda
  trombofili taramasi yapilmalidir.

64
Hormon Tedavisi ve Alzheimer Hst Önlenmesi

• Bilissel fonksiyonlarda ya da Alzheimer hst nin
  önlenmesi veya ertelenmesi HT ile söz konusu
  degildir.

65
Hormon Tedavisi ve Kanser Riski

• Meme ca
• Kisa süreli kullanim riski artirmaz.
• 4 yillik kullanimla risk artar (WHI).
• Endometrium ca
• Kontinü kombine EP kullanimiyla risk artmaz.
• Ovaryan ca 10 yildan fazla kullanimla minimum
  risk artisi olabilir.
• Cx ca Risk yoktur.
• Kolorektal ca Risk azalir.

66

• ERT kullananlarda meme kanserinden ölüm riski
  daha düsük (0.82).
• Ailesinde meme kanseri olanlarda risk artiyor.

67
HormonTedavisi nin KONTRAENDIKASYONLARI

• Kesin
• Endometrium Ca
• Meme Ca
• Akut Karaciger Hastaliklari
• Tromboemboliler
• Myokart enfarktüsü
• Tani konmamis uterin kanama
• Relatif
• Epilepsi
• Migren
• HT
• Ailesel hiperlipidemi
• Safra kesesi hastaliklari
• Uterin Myomlar

68
Hormon Tedavisi Kullaniminda ACOG Guidelines
Kardiyak hastaliklar ya da osteoporoz önlemesinde kullanilmamali
Menopoza bagli semptomlarin tedavisi için kullanilabilir
En düsük doz ,mümkünse en kisa süreli kullanilmali
ACOG. 2004.
69
Osteoporoz Tedavisi

• Mutlaka kalsiyum ve D vitamini baslanir.
• Diger osteoporoz ilaçlarindan bir tanesi yan etki
  profilleri düsünülerek eklenir.
• Kalsiyum500 mg diet ile/östrojen aliyorsa 1000
  mg, almiyorsa 1500 mg/gün
• Vit D 400 IU/gün
• Bifosfonatlar
• SERM (Raloksifen)
• Strontium Ranelate
• Paratiroid Hormonu (PTH)
• Kalsitonin