INT

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INTÉRÊT DU DACRYOSCANNER DANS LA PATHOLOGIE
OBSTRUCTIVE DES VOIES LACRYMALES À propos
dune série de 7 cas
M. ATTIA, L. BEN HASSINE, W. DOUIRA, H. LOUATI,
L. LAHMAR, I. BELLAGHA Service de Radio Pédiatrie
de lHôpital dEnfants de TUNIS STR Septembre
2011
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INTRODUCTION

• - Le dacryoscanner est limagerie réalisée en
  première intention pour lexploration des voies
  lacrymales après un examen clinique approfondi.
• - Cest un examen très bien supporté se déroulant
  dans des conditions strictes dasepsie.
• - Il permet danalyser les voies lacrymo nasales
  (VLN), mais également lenvironnement
  naso-sinusien, en particulier si une chirurgie
  par voie endonasale est envisagée.

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BUTS DU TRAVAIL

• - Démontrer lintérêt du dacryoscanner dans le
  diagnostic positif, la localisation et la
  caractérisation de lobstruction des voies
  lacrymales, lors du bilan pré et post
  thérapeutique.

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MATÉRIEL ET MÉTHODES

• - 7 patients dacryoscanner.
• - Entre Mai 2008 et Novembre 2010.
• - Age 2 à 51 ans (moyenne de 32 ans).
• - 4 ?, 3 ?.

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MATÉRIEL ET MÉTHODES

• Indications du dacryoscanner
• - Tuméfaction du canthus médial 1 cas.
• - Larmoiement chronique 3 cas.
• - Fistule de langle interne de lœil 1 cas.
• - Contrôle post opératoire 2 cas.
• Technique
• - Scanner Siemens 6 barrettes.
• - Passage sans injection recherche de
  dacryolithiase.
• - Cathétérisme des VL après anesthésie locale,
  injection de 2 à 3 cc de PDC (réalisé par
  lophtalmo).
• - Passage après cathétérisme coupes
  millimétriques.
• - Reconstructions multi planaires en fenêtres
  osseuse et  parties molles .

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RÉSULTATS

• - Dacryocystite chronique avec dacryolithiase 2
  cas.
• - Dacryocèle bilatérale 1 cas.
• - Dacryocystite chronique et dacryoadénite 1
  cas.
• - Rétrécissement moniliforme de toute la VLN 1
  cas.
• - Fistule canthale interne 1 cas.
• - Sténose haute et complète 1 cas.

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• - ? 50 ans larmoiement chronique de lœil
  gauche, test de perméabilité des voies lacrymales
  positif sous pression.

a
b
c
Coupes TDM en fenêtre osseuse, axiale (a),
coronale (b) et sagittale (c) après cathétérisme
des VL rétrécissement moniliforme étendu sur
toute la hauteur du canal lacrymo-nasal gauche
tout en restant perméable (flèche).
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• - ? 7 ans écoulement post traumatique de larmes
  par un orifice cutané situé au niveau de la
  racine du nez du coté gauche.

a
b
c
TDM après cathétérisme des VL en fenêtre osseuse,
coupes axiale (a) et coronales (b, c)
communication de la fistule cutanée avec un CLN
gauche normal (flèche).
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- ? 40 ans larmoiement chronique évoluant
depuis 1 an.
a
b
TDM en fenêtre osseuse, coupes axiale (a) et
coronale (b) calcification millimétrique au
niveau du 1/3 supérieur du canal lacrymo-nasal
droit responsable dun rétrécissement de celui-ci
de 70, en rapport avec une dacryolithiase
(flèche).
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• - ? 50 ans ayant bénéficié dune DCR anastomose
  du sac lacrymal avec la muqueuse nasale
  court-circuitant la sténose du CLN.

a
b
TDM avant opacification des VL en fenêtre osseuse
coupes coronale (a) et axiale (b) orifice de
DCR, ostéotomie au niveau de los lacrymal droit
(flèche).
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DISCUSSION
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RAPPEL ANATOMIQUE

• - Le rôle des VLN est de drainer les larmes du
  canthus interne vers la fosse nasale
  homolatérale.
• - Le système lacrymal est constitué des méats,
  des canalicules supérieur et inférieur se
  réunissant en un canalicule commun, ce canal
  dunion se draine vers le sac lacrymal relié au
  canal lacrymo nasal (CLN), aboutissant dans les
  fosses nasales sous le cornet inférieur.

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APPAREIL LACRYMAL
14

• - Les canalicules supérieur et inférieur se
  rejoignent canal dunion (1 à 2 mm) qui se
  jette dans le sac lacrymal (15mm de hauteur).
• - Le canal dunion forme un angle avec le sac
  lacrymal créant un repli muqueux (valve de
  Rosenmüller).
• - Le conduit lacrymo-nasal fait suite au sac
  lacrymal.
• - Il est contenu dans un canal osseux appelé le
  canal lacrymo-nasal.
• - Il présente un rétrécissement séparant le canal
  du sac appelé valve de Krause.
• - Ce canal sabouche au niveau des fosses nasales
  sous le cornet inférieur où un repli muqueux
  forme la valve de Hasner.

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TECHNIQUE DU DACRYOSCANNER

• - Avant opacification coupes axiales jointives
  de 3 mm dépaisseur du toit de lorbite au
  plancher des fosses nasales.
• - Après opacification coupes axiales jointives
  millimétriques avec reconstructions.
• - Dernière acquisition après sniff test en cas de
  sténose.

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OBJECTIFS DE LA SPIRE AVANT OPACIFICATION

• Analyser lenvironnement rhino sinusien.
• Rechercher une pathologie infectieuse ou
  inflammatoire sinusienne.
• Rechercher un processus occupant des fosses
  nasales (polypose).
• Rechercher une variante pouvant compliquer la
  DCR Concha Bullosa.
• Analyser la morphologie du CLN.
• Rechercher une érosion de ses berges à son
  origine.
• Rechercher un élargissement du CLN.
• Étudier la densité de son contenu
  dacryolithes.

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OBJECTIFS DE LA SPIRE APRÈS OPACIFICATION

• Diagnostiquer un obstacle.
• Déterminer son siège et son aspect.
• Visualiser le CLN sus et sous jacent.
• Rechercher une asymétrie de calibre des CLN en
  cas de syndrome des voies lacrymales étroites.

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• - Patient en décubitus, instillation oculaire de
  2 gouttes de collyre anesthésique (tétracaïne
  1).
• - Sous asepsie soigneuse, dilatation du point
  lacrymal inférieur, sondage par sonde de Bowman
  00 (trajet vertical de 2 mm, puis bascule de 90
  suivant le bord libre jusquau contact osseux).
• - Nouvelle dilatation du point lacrymal puis
  cathétérisme à laide dune aiguille purgée 25 G
  à bout mousse (trajet identique), reliée à une
  courte tubulure et à une seringue à verrou
  remplie de 4 cc de PDC iodé à 300 mg/ml dilué à
  50 avec du sérum physiologique.
• - Injection à faible pression.

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DACRYOSCANNER

• Contres indications
• - Infections
• Sinusite aigue.
• Dacryocystite aigue.
• Canaliculite aigue.
• - Contre-indications habituelles relatives au
  PDC
• Complications
• -Infection.
• -Fausse route entraînant synéchie et
• sténose.

• Indications
• Suspicion clinique dobstruction.
• - Échec de Dacryo-Cysto Rhinostomie
• (DCR) anastomose du sac lacrymal ave la
  muqueuse nasale court-circuitant la sténose du
  CLN.
• Rôles
• -Démontrer lobstruction, son site, son degré et
  sa nature.
• -Analyser le massif facial
• (variante anatomique, guidage du geste
  thérapeutique et de la voie
• dabord).

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RADIO ANATOMIE NORMALE
a
b
Coupes TDM axiale (a) et coronale (b) du massif
facial après opacification des VL sac lacrymal
non dilaté.
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Coupe TDM axiale (a) en fenêtre osseuse après
cathétérisme des VL CLN homogène.
a
c
b
Coupes TDM sagittale (b) et coronale (c) en
fenêtre osseuse après cathétérisme des VL canal
lacrymo-nasal régulier et homogène.
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Coupe TDM coronale abouchement du conduit
lacrymo-nasal au niveau du méat inférieur des
fosses nasales en arrière de la tête du cornet
inférieur.
Coupe TDM axiale Passage du PDC au niveau du
nasopharynx, signe labsence dobstruction.
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STÉNOSE NON SPÉCIFIQUE IDIOPATHIQUE DU CLN

• Étiologie retrouvée chez la majorité des patients
  après 50 ans.
• Nette prédominance féminine.
• Rétrécissement du CLN déjà étroit, sous leffet
  dune fibrose non spécifique responsable dun
  accolement partiel ou total des parois, obstruant
  la lumière du conduit lacrymo-nasal.
• Siège préférentiel de lobstruction au début
  sites de rétrécissement physiologique du système
  de drainage (valve de Rosenmüller).
• Sténose bilatérale possible.
• Inflammation chronique et fibrose responsables de
  lobstruction par le biais de poussées
  successives de dacryocystites aiguës sur un fond
  de dacryocystite chronique.

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DACRYOCÈLE ENKYSTÉE

• Vidange du sac lacrymal vers le conduit
  lacrymo-nasal impossible par obstacle complet ?
  stagnation des larmes dans le sac lacrymal (valve
  de Rosenmüller, anti reflux, empêche le reflux
  des larmes vers les canalicules).
• Clinique tuméfaction non inflammatoire au
  niveau du canthus médial, au-dessous du tendon
  canthal médial.
• TDM après injection IV de PDC gros sac
  lacrymal à contenu liquidien dont la paroi fine
  et régulière se rehausse.
• Dacryoscanner sac lacrymal dilaté rempli par le
  PDC sans aucun passage dans le conduit
  lacrymo-nasal.
• Obstacle sténose idiopathique haut située
  (généralement).
• Aspect moins caractéristique sac lacrymal
  rempli de sécrétions difficile à opacifier malgré
  le massage canthal interne.

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FISTULE CANTHALE INTERNE

• Fistules de la voie lacrymale congénitales ou
  acquises.
• Fistules acquises post traumatiques (AVP,
  morsure de canidés) ou post chirurgicales.
• Clinique écoulement anormal de larmes par un
  méat situé au niveau de la région médio-canthale.
• Dacryoscanner diagnostic positif
  opacification des voies lacrymo-nasales après
  cathétérisme de la fistule.

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DACRYOLITHES
- Pathogénie mal connue. - Patients avec conduit
lacrymo-nasal étroit, responsable dune
stagnation des larmes. - Composition des
dacryolithes très diverse le plus souvent iso
denses (sulfates, phosphore protéines),
hyperdenses (sels de calcium). - Dacryoscanner
lithiase visible sous forme dune image de
soustraction, lacunaire, moulée par le produit de
contraste. - Obstacle habituellement partiel avec
un passage du produit de contraste en aval et
dans la fosse nasale.
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TRAITEMENT DE LA PATHOLOGIE OBSTRUCTIVE

• Traitement médical anti-inflammatoire
  (obstruction de nature inflammatoire réversible
  pendant quelques mois après lapparition de
  lépiphora).
• Sonde bicanaliculo-nasale (pose transitoire).
• Dilatation au ballonnet.
• Dacryo-cysto-rhinostomie (DCR) .

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RÔLE DU DACRYOSCANNER POST DCR

• Le taux de succès des DCR en première intention
  varie selon les auteurs de 85 à 93 .
• Motifs déchecs de la DCR
• Communication avec la fosse nasale non réalisée
  dans laxe du canal dunion (trajet en
  baïonnette).
• Marsupialisation dans une cellule ethmoïdale
  (agger nasi) qui doit alors être ouverte.
• Synéchie post opératoire.
• Ostéotomie trop étroite.
• En cas déchec de la DCR, le dacryoscanner aura
  pour but de faire un bilan morphologique et de
  localiser lobstacle avant denvisager un nouveau
  geste chirurgical.

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CONCLUSION

• Le dacryoscanner est un examen très bien supporté
  par les patients, qui intervient en complément du
  bilan clinique complet avec manœuvres
  instrumentales.
• Il précise le niveau et le type dun obstacle du
  canal lacrymo-nasal.
• Dans le même temps, il fait le bilan de
  lenvironnement rhino sinusien et permet de
  signaler tout élément qui compliquerait le geste
  chirurgical.
• De ce fait, il est impératif, médico-légalement
  justifié, deffectuer un scanner du massif facial
  orbito-rhino-sinusien avant toute chirurgie par
  voie endoscopique.