INFLAMATUVAR BAGIRSAK

1

• INFLAMATUVAR BAGIRSAK
• HASTALIKLARI
• Doç.Dr. Ahmet UYGUN
• GATA Gastroenteroloji B.D.

2

• ÜK ve CH Tani
• Gebe ve Emzirenlerde IBH
• IBHda Ayirici Tani
• IBDda Tedavi
• IBHda Takip

3

• TANIM
• IBH genetik olarak duyarli bir kiside, çesitli
  antijenlere ya da çevresel faktörlere karsi
  abartili bir immün yanit ile meydana gelen,
  nedeni tam olarak bilinmeyen, kronik seyirli,
  iyilik ve aktivasyon periodlari olan bir grup
  inflamatuvar hastaliktir.

4

• IBH Epidemiyolojisi
• Ilk verilerde ÜK ve CH sanayilesmis ülkelerde
  fazla iken,
• 20 Avrupa ülkesinde yapilan çalismada cografi
  farkliligin azaldigi görülmüstür.
• Türkiye'de IBH Epidemiyolojisi
• Ülkemizde 21 merkezin katildigi 1107 IBH hastasi
  (854 ÜK, 234 CH, 19 indetermine kolit) üzerinde
  yapilan çalismadaki sonuçlar
• ÜK insidansi 4.4/105
• CH'nin ise 2.2/105 tir.
• Kuzey ve Bati Avrupa'dan az, Ortadogu degerlerine
  yakindir.
• ÜK erkeklerde, CH kadinlarda daha siktir.
• ÜK'de distal kolit, CH'da ileokolit daha sik.
• Her iki grupta sehirde oturanlar daha fazladir.
• Her ikisinde de (ÜK'de 22, CH'da 10.9) amip
  birlikteligi fazladir.

5

•   Yas ve Cins IBH'da önemli bir faktör müdür?.
• IBHnin en sik görüldügü yas, 15-25, ikinci sik
  görülme yasi 55-65'tir.
• ÜK erkeklerde CH ise kadinlara daha sik
  görülmektedir.
• Ailevi Özelligin Önemi Nedir ?.
• Her iki hastalik ailevi kümelenme gösterir.
• l.derecede yakinlarinda 6-20 oraninda aile
  öyküsü vardir.
• Ikizlerde IBH'ya yakalanma riski 15 kat fazladir.
    Etnik Faktörler Etkili mi?.
• IBH beyazlarda, zenci ve sari irka kiyasla, ayni
  bölgede yasayan Israillilerde Araplara kiyasla,
  orta Avrupa kökenli askanazi yahudilerinde
  Polonya ve Rusya kökenli yahudilere kiyasla daha
  sik görülmektedir.

6

• ETIYOLOJI
• A- Çevresel Faktörler
• B- Genetik Faktörler
• C- Mikrobiyal Faktörler

7

• A- Hazirlayici Nedenler Olarak Çevresel Faktörler
  
• 1-Sigara
• 2-Apendektomi
• 3-Oral kontraseptivler
• 4-Diyet
• a-Rafine seker
• b-Yag asitleri
• c-Lifli Gidalar
• d-Kahve ve Alkol
• e-Fast Food tipi hazir beslenme
• f-Tahil ve Hububatlar
• g-Dis Macunu
• 5-Anne sütü ile beslenme
• 6-Yüksek hijyen seviyesi
• 7-Yüksek Sosyoekonomik Seviye
• 8-NSAIIlar
• 9-Mevsimsel Degisiklikler
• 10-Solak Olma
• 11-Stres

8

• B- Genetik Faktörler
• ÜK ve CH ile çesitli HLA gruplari arasinda iliski
  vardir.
• Ülkemizde yapilan bîr çalismada
• ÜK hastalarinda HLA-DRBl1502 aleli ile pozitif,
• DR B113 aleli ile negatif bir iliski saptanmis.
• p-ANCA ÜKin 40-80'inde, CH'nin 0-20'sinde().
• ASCA ise eriskin CH'nin 60-70'inde
  saptanmaktadir.

9

• C- Mikrobiyal Faktörler
• Bakteriler
• Mikrobiyal Ajanlara Karsi Immün Reaktivite
• Intestinal Flora
• Fekal Akim ve Bakteriyel Staz
• Mikobakteriler
• Kizamik Virüsü ve Mezenterik Vaskülit
  

10
IBHda PATOGENEZ
11

• Patogenez-1
• IBH'nin nedeni mültifaktöryeldir.
• Genetik yatkinligi olan bir konakta barsak
  kökenli antijenlere karsi abartili bir immun
  yanit gelisir.

12

• Patogenez-2
• Her iki hastalikta da
• Ailevi tutulum,
• Bazi irklarda daha fazla görülme,
• HLA gruplariyla iliski saptanmasi,
• CH ve ÜKde yapilan genom taramalarinda,
  özellikle CH'da kromozom 16'da, her iki
  hastalikta da 3, 7 ve 12'de yatkinlik loküsü
  bulunmasi,
• Bazi kisilerde HLA genleri ve sitokin genlerinde
  (TNF-?, IL-1ra) polimorfizm saptanmasi,
• Genetik faktörlerin önemini ortaya koymaktadir.

13

• Patogenez-3
• IBH'daki mukozal inflamasyon bakteryel toksinler
  ya da bilinmeyen bir antijen tarafindan yapilan
  bir uyariya cevap olarak gelisen bir seri
  reaksiyonun sonucudur.
• Inflamatuvar yanit, bilinmeyen bir patojene karsi
  gelistirilmis normal bir yanit olabilecegi gibi
  bilinen bir ajana verilen siradisi bir yanit da
  olabilir.
• IBH'daki defektlerden biri ve belki de en
  önemlisi barsak epitel geçirgenliginin
  artmasidir.
• Normalde bu bariyeri geçemeyen antijenler ve
  proinflamatuvar moleküller barsak epitelini
  geçerler.

14

• Patogenez- 4
• Diger bir fizyopatolojik mekanizma
• Th1 ve Th2 lenfositlerinin aktivasyonunda
  düzensizlik.
• Yada proinflamatuvar ile antiinflamatuvar
  sitokinler arasindaki dengenin bozulmasidir.
• Th1 hücreleri inflamatuvar yanitta fazla miktarda
  artan ve bu yanitin devamliligini saglayan
  sitokinleri (TNF-?, IL-1-2-6-8-12, INF-gama)
  üretir.
• Th2 hücreleri ise inflamasyonu azaltan
  sitokinleri (IL-4-10- 11-13) üretirler.
• Bunlardan
• Proinflamatuvar sitokinler iltihabi alevlendirir.
  
• Anti-inflamatuvar sitokinler ise iltihabi
  yatistirir.
• IBH'da sitokinlerin regülasyonunda bozukluk
  vardir.

15

• Patogenez- 4
• Sonuç Olarak,
• IBH genetik yatkinligi olan bir kiside
• Geçirgenligi artmis olan barsak epitelinden
  emilen, çesitli antijenlere karsi uyanan immün
  yanit,
• Çesitli kaskadlardan geçer,
• Çok sayida mekanizmayi devreye sokarak amplifiye
  olur.
• Hasara yol açmasidir.

16

• ÜLSERATIF KOLIT

17

• ÜKde Klinik Bulgu-1
• Insidens 6-12 / 100.000
• Prevalans 45-75 / 100.000
• Karin Agrisi Defekasyon öncesi sol alt kadran
• Diyare/Konstipasyon Kolon tipi çok sik
• Ates Komplikasyon disi nadir
• Rektal Kanama Her zaman mevcut
• Tenezm Sik
• Palpasyonda Kitle Kanser varliginda
• Safra Tasi Normal siklikta
• Böbrek tasi Sikliginda artma
• Sigmoidoskopi Her zaman patolojik bulgu var.

18

• ÜKde Klinik Bulgu -2
• ÜKin yayginlik ve siddeti belirlenmelidir
• 36-47i Pankolit,
• 15-88i Sol tarafli koliti,
• 25i H.fleksuraya kadarki subtotal kolit,
• 10-18i Rektosigmoid kolit,
• 3ü Proktit,
• 5-10 Backwash ileitis ve subtotal kolit,
• Rektosigmoidlilerin 34'de,
• Sol kolon kolitlilerin ise 70'de pankolit
  gelisir.

19

• ÜKde Klinik Bulgu -3
• Klinik Olarak
• 5-10u Akut fulminan,
• 50-60i Subakut rekürren,
• 10-25i Intermittan alevlenmelerle karakterli
  kronik progresyon gösterir .

20

• ÜKte Truelove Witts Hastalik Indeksi
• 1- Hafif Olgular
• Kanli veya kansiz günde 4'ün altinda diskilama,
• Sistemik anormallik yok
• Sedimantasyon hizi normaldir.
• Hafif form rektosigmoidit veya pankolit seklinde
  olabilir.
• 54'ünde ilk atak hafif siddetlidir.
• 2- Orta Siddette Olgular
• Günde 4-10 arasinda diskilama
• Minimal sistemik anormallik var.
• 27'sinde ilk atak orta siddetlidir.
• 3-Siddetli Olgular
• Günde 10'dan fazla kanli diskilama,
• Ates, tasikardi, anemi var
• Sedimantasyon hizi 30 mm/h'nin üzerindedir.
• 19'unda ilk atak siddetli baslangiçla ortaya
  çikmaktadir.

21

• ÜKte Rachmilewits Klinik Aktivite Indeksi
• Klinik Aktivite Indeksi Skor
• 1-Haftalik Diski Sayisi
• lt 18 0
• 18-35 1
• 36-60 2
• gt60 3
• 2- Diskida Kanin Bulunmasi
• Yoklugu 0
• Azligi 2
• Fazlaligi 4
• 3-Hastanin Genel Semptomatik Durumu
• Iyi 0
• Orta 1
• Zayif 2
• Çok Zayif 3

22

• 4-Karin Agrisi / Kramp Varligi
• Yoklugu 0
• Hafif 1
• Orta 2
• Siddetli 3
• 5- Kolitle Birlikte Ates Varligi
• 37-38 C 0
• gt 38 C 3
• 6- Ekstra Intestinal Bulgularin Varligi
• Iritis 3
• Erythema Nodosum 3
• Arthritis 3
• 7-Labroratuvar Bulgulari
• Sedimantasyon Hizi gt 50 mm / h 1
• Sedimantasyon Hizi gt 100 mm / h 2
• Hemoglobin lt 10 g/ 1 4
• Skor 4e esit yada altinda ise remisyondadir.

23

• ÜKde Kolona Ait Komplikasyonlar
• 1-Pseudopolipozis 20
• 2-Perianal abse, fissür,fistül 15
• 3-Toksik Megakolon 4-11
• 4-Striktür 8-10
• 5-Massif Kanama 6
• 6-Kanser Gelisimi 6
• 7-Perforasyon 2

24

• Toksik Megakolon Kriterleri
• 1-Kolon distansiyonunun radyografik tespiti.
• 2-Atesin 38 derecenin üzerinde olmasi,
• 3-Kalp hizinin dkda 120nin üzerinde olmasi,
• 4- BKnin10500/mm3 üzerinde bulunmasi,
• 5-Anemi varligidir.
• Bu bulgularin en az üçünün varligina ilaveten
• Dehidratasyon,
• Elektrolit bozukluklari,
• Mental degisiklikler,
• Hipotansiyon
• Semptomlardan en az bir tanesinin birlikte
  bulunmasi gereklidir.

25

• CROHN HASTALIGI

26

• Crohn Hastaliginda Klinik Bulgular
• 1- Insidens 2-4 / 100.000
• 2- Prevalans 20-40 / 100.000
• 3- Karin Agrisi Defekasyonla azalmayan sag alt
  kadran agrisi
• 4- Diyare Ince bagirsak tipi daha az
• 5- Kilo Kaybi Siklikla mevcut
• 6- Ates Siklikla mevcut
• 7- Rektal Kanama Nadir
• 8- Palpasyonda Kitle Sag alt kadranda siklikla
• 9- Safra Tasi Sikligi artmis
• 10- Böbrek Tasi Sikligi artmis
• 11-Sigmoidoskopi Çogunlukla normal

27

• CH için Harveyin Tanimladigi Basit Klinik AI
• Parametre Skor
• 1-Genel Durum
• Çok Iyi 0
• Orta 1
• Kötü 2
• Çok Kötü 3
• Korkunç 4
• 2-Abdominal Agri
• Yok 0
• Hafif 1
• Orta 2
• Ciddi 3
• 3-Abdominal Kitle
• Yok 0
• Süpheli 1
• Belirgin 2
• Belirgin ve Duyarli 3
• 4-Komplikasyonlar Artralji, üveitis, eritema
  nodozum, aftöz ülserler, pyoderma gangrenozum,
  anal fissür, fistül ve abse (her biri için 1
  puan)

28

• CH nin Lokalizasyonuna Göre Özellikleri
• 1- Agiz, dil, özefagus, mide ve duodenum 4.
• 2- Ince barsaga sinirli tutulum 30.
• 3- Ileum ve çekum tutulumu 40.
• 4- Kolonik tutulum 25.
• 5- Peri anal veya anorektal tutulum 3.
• Kolonik CHnin ÜKden ayriminin yapilamadigi 10
  vaka indeterminant kolit olarak adlandirilir.

29

• CHda Lokal Komplikasyonlar
• 1 - Obstrüksiyon
• 2 - Fistülizasyon
• 3 - Perforasyon
•  

30

• IBHda Ekstraintestinal
• Bulgular
• Sikligi 25-36 arasindadir.
• 25de birden fazla bulgu birliktedir.
• En sik eklem, göz ve deri bulgularidir.
• Tanidan Önce
• Kullanilan ilaçlar,
• Enfeksiyonlar,
• Vaskülitik lezyonlar düsünülmelidir.

31

• 1-Iskelet Sistemi Bulgulari
• Kolitik Artrit
• Aksiyel Artropati
• Hipertrofîk Osteoartropati
• Osteoporozis Osteomalasia
• 2-Deri ve Mukoza Bulgulari
• 3-Göz Bulgulari
• 4-Bronkopulmoner Belirtiler
• 5-Pankreas ile ilgili Bozukluklar
• 6-Renal Komplikasyon ve Bulgular
• 7-Tromboembolizm
• 8-Hepatobilier Bulgular
• Primer Sklerozan Kolanjit
• Perikolanjitis,
• Kronik aktif hepatit,
• Siroz ,
• Kolanjiokarsinom,
• Yaglanma
• Safra tasi

32

• Primer Sklerozan Kolanjit
• ÜK ile PSK arasinda siki iliski vardir.
• PSKlilerin 70'inde ÜK vardir.
• Etyoloji Belli degildir.
• Genetik ve immünolojik faktörlerin rolü vardir.
• p-ANCA, PSKde 2/3de pozitiftir.
• ÜKlide, sürekli ALPaz yüksekligi alarm
  bulgusudur.
• Kesin Tani ERCP ve KÇ biyopsisi gereklidir.
• 10-20 kolanjiokarsinom gelisme riski vardir.

33

• IBHda Tani
• Kesin tani için, spesifik bir test yoktur.
• Klinik
• Fizik Muayene
• Laboratuvar
• Radyoloji
• Endoskopik Görünüm
• Histopatolojik Bulgular

34

• IBHda Klinik
• Karin agrisi
• Ishal
• Ates
• Kilo Kaybi
• Rektal Kanama
• Ektra Intestinal bulgular.

35

• Fizik Muayene
• CHda
• Sag alt kadranda hassasiyet ve kitle palpe
  edilebilir.
• Perianal hastalik,
• Agizda aftöz stomatit, glossit, cheliosis ve
  eritema nodosum.
• ÜKde
• Hastaliga spesifik FM bulgusu yoktur.
• Sol alt kadranda hassasiyet bulunabilir.

36

• IBH'daki Laboratuvar
• Gaita tetkikleri
• Akut Faz Proteinleri
• Eritrosit Sedimantasyon Hizi (ESR)
• Hemoglobin, Hemotokrit, Lökositoz
• Albümin
• Demir, ferritin, transferrin saturasyonu ve
  faktör 13.
• GGT ve ALPaz yüksekligi ÜKde SK olasiligini
  düsündürür.
• Perinükleer Anti-Nötrofil Sitoplazmik Ab
  (P-ANCA)
• UKde 83 (), CH'da 5-25'dir.
• Anti Saccharomyces Cerevisiae Ab. (ASCA)
• CHda 70- 80 civarindadir.

37

•  Radyoloji
• Düz Karin Grafisi
• Toksik megakolonu
• Intestinal obstruksiyonu saptamak için.
• Kontrastli Tetkikler
• Çift kontrastli baryumlu kolon tetkiki.
• Özefagus Mide Duodenum (ÖMD) grafisi.
• IB pasaj grafileri tani ve yayginligi
  belirlemede.
• Peroral pnömokolon,
• Enteroklizis

38

• ÜKki Balu Kolon Grafisindeki Radyolojik
  Bulgular
• Akut Degisiklikler Kronik Degisiklikler
• Mukozal Granularite Haustral Kayip
• Mukozal Beneklenme Lümen Daralmasi
• Dügme Ülserler Rektal Valflerde kayip
• Haustral Kalinlasma
• veya Kayip Presakral mesafede artma
• Inflamatuvar Polipler Backwash Ileitis
• Sürekli ve çepeçevre
• saran hastalik Postinflamatuvar Polipler

39

• CHda Balu Kolon Grafisindeki Radyolojik
  Bulgular
• Erken degisiklikler Geç Degisiklikler
• Aftöz Ülserler Fissürler
• Derin Ülserasyonlar Fistüller
• Birlesen Ülserasyonlar Haustra kaybi
• Kaldirim Tasi Görünüm Sakkülasyonlar
• Asimetrik Tutulum Postinflamatuvar polipler
• Inflamatuvar Psödopolipler Intramural abseler
• Segmental Tutulum Fibrotik striktürler
• Skip Lezyonlar

40

• IBH da USG Bulgulari
• Crohn Hastaligi Ülseratif Kolit
• Sag Hipogastrik Bölgededir. Sol Hipogastrik
  Bölgededir.
• Asiri Duvar Kalinlasmasi gt7mm Duvar Kalinligi lt
  5mm
• Lümende Daralma
• Haustra Kaybi Haustra Kaybi
• Fistül ve Stenozlar
• Genislemis Mezenter Lenf Nodlari
• Konglemerat Tümör, Abse
• Duvar Tabakalari Ayrilamaz Duvar Tabakalari
  Ayrilabilir

41

• ÜK ve CHda BT Bulgulari
• Ülseratif Kolit Crohn Hastaligi
• Mural Kalinlasmalt1.5 cm Mural kalinlasmagt 2 cm
• Duvar dansitesinin Homojen olmamasi Duvar
  Dansitesi Homojen
• IBda kalinlasma olmamasi IBda Mural
  kalinlasma
• Perirektal, presakral yag dok.da artma Mezenterik
  YagdaIncelme
• Rektumun "Hedef seklinde görülmesi Perianal
  Hastalik
• Adenopati, Adenopati, Abse, Fistül,
  Sinüs Traktlari

42

• Magnetik Rezonans tetkikleri (MRI)
• Azalmis peristaltism
• T1 ve T2 agirlikli sekanslarda sinyal
  yogunlugunda artma
• Bagirsak kalinlasmasi.
•  Sintigrafi
• Teknesyum 99m hexamethyl proplene amine oxine
  (99mTc-HMPAO) sintigrafisi ile akut ÜK
  lezyonlannin siddeti ve yayginligi için. Rutin
  kullanilmamaktadir.
• Doku spektroskopisi,
• Laser floresans spektroskopi,
• Elastic scattering spectroscopy,
• Raman spectroscopy

43

• ÜK ve CHnin Endoskopik Görünümü
• Ülseratif Kolit Crohn Hastaligi
• Rektum Tutulumu var. Rektum Tutulmaz
• Vasküler yapilarin erken kaybi Aftöz
  Ülserasyonlar
• Yaygin eritem Kaldirim T. Görünümü
• Mukozal granülarite ve frajilite Fistüller,
  frajilite yok.
• Inflame mukozada ülserasyon Normal mukozada
  ülser
• Yaygin Tutulum Segmenter tutulum

44

• IBH da Histopatolojik Bulgular
• Makroskopik Bulgular CH ÜK
• Kalinlasmis Barsak Duvari
• Lümende Daralma
• Skip Lezyonlar ---
• Birbirinden Ayri Ülserler ---
• Birlesen Lineer Ülserler ---
• Mikroskopik Bulgular
• Transmural Inflamasyon
• Submukozal Inflamasyon
• Submukozal Kalinlasma, Fibrosis ---
• Mukozada Ülserasyon
• Kript Apsesi
• Kript Distorsiyonu ---
• Kript Atrofisi ---
• Goblet Hücrelerinde Azalma ---
• Submukozal Lenfoid Folliküller
  ---
• Fokal Granülomlar ---

45

• IBH'da Ayirici Tani
• Infeksiyöz kolitler
• IBH disindaki uzamis kolitlerle yapilmalidir.

46

• IBH ile Karisabilen Infeksiyöz Kolitler
• Campylobacter jejuni
• Salmonella
• Shigella
• E.Coli
• Yersinia Enterocolitica
• Clostridium Difficile
• Entamoeba Histolytica
• Mycobacterium Tuberculosis
• Neisseria Gonnorhea, Chlamida
• CMV, HSV
• Schistosomiasis

47

• IBH ve Infeksiyöz Kolit Ayirici Tanisi
• Belirti-Bulgu Infeksiyöz Kolit IBH
• Baslangiç Akut Sinsi, süregen
• Erken Ates Çok sik Nadir
• Defekesyon Sayisi gt12 lt10
• Karin Agrisi Sik Seyrek
• Kusma Sik Nadir
• Makroskopik Kan Nadir Sik
• Gaita Kültür Üremesi Sik Bazen
• Relaps Olmaz Sik
• Uzamis Tablo Olmaz Sik
• Histoloji Pleomorfik infiltrasyon Kript
  distorsiyonu
• ,atrofisi ve apsesi

48

• IBH Disi Uzamis Kolitler
• Kollagenez Kolitler
• Lenfositik Kolit
• Soliter Rektum ve Çekum Ülseri
• Diversiyon Koliti
• Iskemik Kolitis
• Divertikülitis
• Vaskülite Bagli Kolitler
• Radyasyon Koliti
• Ilaç Iliskili Kolitler

49

• KOLLAGENÖZ KOLIT
• Klinik Kronik, sulu ve genellikle gece diaresi,
  kramp tarzinda karin agrisi ile karakterizedir
• Insidans Kolon biyopsisinde 300-500de 1
  görülür
• Otoimmün Hastlar ve NSAII kullanimi ile siklikla
  iliskilidir.
• Radyoloji ve Endoskopi Normal.
• Laboratuvar Normal
• Histopatoloji Epitel altinda 15-20 mikron
  kalinliginda kollagen bant (Tip I ve III) ve
  polimorfik infiltrasyon vardir.
• Proksimal kolon tutulumu daha fazladir.
• Tedavi Antidiaretikler, 5-ASA ve Antibiyotikler
  cevap alinamazsa KSler kullanilir.

50

• LENFOSITIK KOLIT
• Klinik Sulu diare ve kramp tarzi karin agrisi
  ile karakterizedir
• Insidans Kolon biyopsisinde 100de 1 görülür
• Otoimmün hastaliklar ile iliski daha siktir.
• Laboratuvar ANA pozitif ve Sedim yüksek
  olabilir.
• Radyoloji ve Endoskopi Normal.
• Histopatoloji Intraepitelial lenfosit
  infiltrasyonu, kript distorsiyonu, ve lamina
  propriada monosit infiltrasyonu vardir.
• Tedavi Antidiaretikler, 5-ASA ve Antibiyotikler
  cevap alinamazsa KSler kullanilir.
•  

51

• ILAÇ ILISKILI KOLITLER
• 1- Etki Mekanizmasi Bilinmeyenler
• Salisilatlar, NSAII.
• Penisillamin
• Altin Preparatlari
• Metil Dopa
• 2- Iskemik Etki Yapanlar
• Estrojen, Progesteron
• Vasopressin
• Ergotamin
• 3- Antibiyotikler (Cl. Dif. Iliskili)
• 4- Kemoterapötikler
• Cytosine arbinoside
• Cyclophosphamide
• 5-FU
• Methotrexate

52

• Sonuç olarak
• Öykü ile IBHdan süphe edilir.
• Laboratuar,
• Radyoloji,
• Endoskopi,
• Histopatoloji ile,
• Yayginligi, lokalizasyonu, aktivitesi ve siddeti
  belirlenir.
• Ayirici tani yapilir.
• Basta enfeksiyöz, amibik kolit ve IBH disi
  uzamis kolitler ile.
• Uygun tedavi seçimi yapilir.

53

• IBHda Tedavi

54

• IBHda Tedavi Seçenekleri
• A- Nutrisyonel Tedavi
• B- Medikal Tedavi
• C- Cerrahi Tedavi

55

• A- Nutrisyonel Tedavi
• Laktoz intoleransi arastirilmali,
• Eksik nutrientler tamamlanir(Fe, Vit-B12, FA,
  VitD).
• Perioperatif periyotta TPN ile destek
  saglanmali.
• Balik yagi IBH'da faydalidir.
• Süt, çig sebze ve meyvelerden sakinmalidir.
• Alkol, kahve, soda, sorbitol içeren ürünler ve
  baharatlardan kaçinilmalidir.

56

• B- Medikal Tedavi
• I-Nonspesifik Tedavi
• II-Spesifik Tedavi

57

• I-Nonspesifik Tedavi
• Antidiaretikler,
• Antispazmotikler ve Analjezikler.
• ÜKin primer tedavisinde antibiyotiklerin yeri
  yoktur.
• Ancak
• Ciddi, fulminan ve toksik megakolonda ,
• Perforasyonda,
• Cerrahi girisim öncesi proflaktik olarak
• Refrakter hastalik halinde tedaviye yanitsiz
  olarak degerlendirilmeden önce antibiyotik
  tedavisi verilmelidir.
• CHda genis spektrumlu ant.ler primer tedavide
  etkilidir.
• Metronidazole, Ciprofloxacine 1-3 ay kullanilir.

58

• II- Spesifik Tedavi
• 1- Sülfasalazin
• 2- 5-ASA Preparatlari
• 3- Kortikosteroidler
• 4- Immünmodülatörler
• a- Azathioprine (AZA) ve 6-Merkaptopürin (6-MP)
  
• b- Methotrexate (MTX)
• c- Cyclosporine (CyC)
• d- FK 506 (Tacrolimus) Fusidic Asit,
  Rapamicine
• 5-Yeni Tedavi Modaliteleri

59

• 1- Sülfasalazin
• Sülfasalazin, sülfapiridin ve 5-aminosalisilat
  (5-ASA)'dan ibarettir.
• Sülfasalazin oral alindiktan sonra yaklasik
  20-30'u IBda emilir.
• Kolonda azo redüktaz enzimiyle 5-ASA ve
  sulfapiridin'e ayrilir.
• Sulfasalazinin terapötik kismi 5-ASA'dir.
• 5-ASA kolondan hiç emilmeden atilir.
• Kolondan emilen sulfapiridin yan etkilerden
  sorumludur.
• Sulfasalazinin arasidonik A. Met.ki
  siklooksijenaz ve 5-lipooksijenaz yollarini
  inhibe ederek PG ve LTB4 sentezini engellerler.
• Günde 2 kez 500 mg ile baslanir,
• 2-3 günde bir 500 mg artirilarak günde 4 gr'a
  ulasilir.
• Gerekiyorsa 6 gra çikilabilir.
• Cevap genellikle 2-3 hafta içinde ortaya çikar.
• Remisyon saglandiktan sonra doz azaltilip idame
  ettirilir (2-4 gr/gün).
• Kompetitif ihibisyondan dolayi folat noksanligi
  gelisebilir.

60

•  2- 5-ASA Preparatlari
• 5-ASA'in verilmesiyle, sülfapyridine bagli yan
  etkilerden korunulur.
• Bazi 5-ASA preparatlari IBda yavas salinarak
  özellikle CHda etkilidir.
• 5-ASA'in oral, süpp ve lavman formlari var.
• Supp.ve lavman formlari, distal tip ÜK ve
  proktitlerde tercih edilmektedir.
• Oral 5-ASA dozu ortalama 1.5-2.5 gr/gün'dür.
  Lavman dozu l -4 gr/gün'dür.

61

• 3- Kortikosteroidler
• KSler, aktif ÜK ve CHda etkilidir.
• KSlerin Fosfolipaz A2yi inhibe ederek PG ve LT
  düzeyini azaltirlar.
• IL-1-2-4-5-6-8, TNF-? ve ICAM-1 gibi adezyon
  moleküllerini baskilarlar,
• Lökositlerin yapisma, kemotaksis ve fagositoz
  fonksiyonlarini inhibe ederler.
• Oral KSler, hafif-orta vakalarda etkilidirler.
• Aktif hastalikta 40-60 mg/gün prednisolon
  baslanir. Remisyon saglaninca azaltilarak kesilir
  (Hf. 5 mg azaltilir).
• Idame tedavide yeri yoktur.
• IV KSler veya ACTH ciddi vakalarda
  kullanilirlar.
• Lavman, distal ve sol taraf tutulumlu ÜKde
  kullanilir.
• Budesonide, beclomethasone ve tixocortol pivalate
  gelistirilmistir.

62

• 4-a-Azathioprine(AZA)ve6-Merkaptopürin (6-MP)
• AZA ve 6-MP komozomlari parçalayarak ve lenfosit
  gibi hizli bölünen hücrelerin proliferasyonunu
  durdurarak etki ederler.
• T-hücre aktivasyonu ve antijen taninmasini seçici
  olarak baskilarlar ve direkt antiinflamatuvar
  etkileri vardir.
• Steroide dirençli yada bagimli ÜKde ve CH'da
  idame tedavide kullanilirlar.
• Etki etme süresi en az 3-4 ayi bulur.
• Idame tedavide tercih edilirler.
• Acil klinik tablolarin tedavisinde yeri yoktur.
• AZAnin KI süpresyonu, akut pankreatit ve
  neoplazm gelisimi gibi ciddi yan etkileri vardir.
• AZA dozu 1.5-2.5 mg/kg/gün'dür.
• 6-MP dozu 1-1.5 mg/kg/gün'dür.
• Ortalama kullanim süreleri 1-2 yildir.

63

• 4-b- Methotrexate (MTX)
• Bir folat antagonisti olup tetrahidrofolat
  redüktaz enzimine baglanip, hizli prolifere olan
  hücrelerin pürin sentezine engel olarak etkisini
  gösterir.
• CH'da kullanildiginda hastaligin aktivitesini
  geriletir ve prednizolon ihtiyacini azaltir.
• Bulanti, kramp tarzinda agri ve teratojenik
  etkileri vardir.
• Acil tedavide tercih edilmez.
• Klinik cevap 2-8 hafta arasinda alinir.

64

• 4-c- Cyclosporine (CyC)
• Mantardan elde edilen siklik bir polipeptid olan
  CyC IL-2 gen transkripsiyonunu geri dönüsümlü
  inhibe eder.
• Sitotoksik T-hücrelerinin nükleer transkripsiyon
  faktörlerini, B-hücrelerinin ve makrofajlarin
  aktivitelerini azaltir, sitokinleri, IFN ve
  IL-4'ü inhibe eder.
• Akut ciddi aktiviteli UK'in tedavisinde IV olarak
  4 mg/kg/gün dozunda, en fazla 7 gün süreyle
  kullanilir.
• Parenteral, oral ve enema formlari
  kullanilmaktadir.
• Etkinliginin birkaç gün içinde baslamasi bir
  avantajdir.
• Nefrotoksik ve hepatotoksik yan etkiler, diseti
  hiperplazisi, lenfoproliferatif hastaliga neden
  olabilir.
• IV KSye cevap vermeyen ciddi vakalarda tercih
  edilir.
• Refrakter distal tip Ü.K.'de enema formlarinin
  etkilidir.

65

•  5-Yeni Tedavi Modaliteleri
• a- Kisa zincirli YA (acetate, propionate,
  butyrate)enemalari.
• b- Eicosapentaenoic Asit (Balik Yagi)
• c- Picotamide, Ridogrel
• d- Gamma globülin
• e- Interferon alfa
• f- Antioksidanlar
• g- Nikotin
• h- Heparin
• i- Probiotikler
• j- Anti-TNF antikorlari (infliximab)
• k- Rekombinant antiinflamatuvar sitokinler
• l- IL-1, IL-12, IL-16 ve IL-18 reseptör
  antagonistleri
• m- Antitüberküloz tedavi
• n-Digerleri (hiperbarik oksijen tedavisi,
  alfa-4-integrin antikorlari, ICAM-1 antikorlari
  G-CSF )

66

• IBHda Idame Tedavi
• Hafif aktivasyonlularda bu süre bir senedir.
• Aktivasyonu zor kontrol altina alinan veya çok
  sik tekrarlayanlarda idame tedavisi hayat
  boyudur.
• Sulfasalazine 2 g/gün olup 4 g/gün'e kadar
  çikabilir.
• Mesalamin'in 1.5-2 g/gün,
• Azathioprine 1.5-2.5 mg/gün verilebilir.
• Kortikosteroidler idamede kullanilmamalidir.

67

• Gebelerde ve Emzirenlerde Tedavi
• Hamilelikte endikasyon var ise
• Güvenli bir sekilde
• Oral ve topikal mesalamine, Sulfasalazine,
  Ampiciline, Sefalosporinler kullanilabilir.
• Muhtemel güvenli olanlar
• Kortikosteroidler, Azotiopurine,
  6-Merkaptopurin, Siklosporine, Metronidazole,
  Ciprofloksasindir.
• Kontrendike olanlar
• Tetrasiklin, Methotreksatdir.
• Emzirenlerde endikasyon var ise
• Güvenli bir sekilde
• Oral mesalamine, Sulfasalazine ve KS.
• Muhtemel güvenli olanlar
• Topikal mesalaminedir.
• Kontrendike olanlar
• Azatiopurine,6-Merkaptopurine, Metronidazole,
  Siprofloksasine, Metotreksat, Siklosporinedir.

68

• III- Cerrahi Tedavi
• 1- Preoperatif Hazirlik
• 2- Cerrahi Için Endikasyonlarin Tespiti
• Nüks oraninin yüksek olusundan dolayi CH'da
  cerrahinin yeri sinirlidir.

69

•   1- Preoperatif Hazirlik
• Operasyondan önce medikal durum optimize
  edilmelidir.
• Anemi, su-elektrolit, asid-baz denge bozukluklari
  ve malnütrisyon tedavi edilmelidir.
• ÜKde sklerozan kolanjit eslik edebileceginden
  karaciger rezervi iyi degerlendirilmelidir.
• IS ajanlar, salozopirin ve türevleri kesilir.
• Sadece steroidlere devam edilir.
• Ameliyat öncesi bagirsak temizligi çok iyi
  yapilmalidir ve antibiyoterapi uygulanmalidir.
• Tromboembolik venöz ve arteriel komplikasyon
  riski artmis oldugundan, profîlaktik olarak düsük
  doz heparin tedavisi uygulanmalidir.

70

• 2- Cerrahi Için Endikasyonlar
• a-Ülseratif Kolit
• Steroide refrakter ve Steroide bagimli hastalik.
• Maksimal tedaviye ragmen, semptomlarin giderek
  agirlasmasi veya yeni komplikasyonlarin ortaya
  çikmasi
• Kolonda displazi yada kanser saptanmasi.
• Medikal tedaviye cevapsiz fulminan vakalar,
  toksik megakolon, durdurulamayan kanamalar,
  obstrüksiyon ve perforasyon.
• ÜK primer olarak kolonu tuttugundan, ana prensip
  kolonun tamamen çikartilmasidir.
• Özellikle sfinkter koruyucu operasyonlar cazip
  hale gelmistir.

71

• b-Crohn's Hastaligi
• Tanidan itibaren 10 yil içinde 60i, cerrahiye
  maruz kalmaktadir.
• Rezeksiyonlardan sonraki 10 yil içinde nüks 50,
• 15 yil sonra 75'dir.
• Cerrahi Için Endikasyonlar
• Rekurrent intestinal obstrüksiyonlar
• Perforasyon, fistül ve abse gelisimi
• Persistan veya durdurulamayan massif hemorajiler
• Medikal tedaviye cevapsizlik ve kronik debilite
• Toksik megakolon (medikal tedaviye cevapsiz)
• Kanser gelisimi

72

• IBH'da Tedavi Stratejileri

73

• A- Ülseratif Kolit
• 1- Proktitiste Tedavi
• Ana tedavi 5-ASA supp.dir.
• Her gece 500 mg mesalamine supp. veya 4 gr enama
  ile baslanir.
• Idamede 5-ASA supp. gün asiri yada 3 günde 1gece
  kullanilir.
• Rektal 5-ASA etkisiz ise steroid enamalar
  kullanilir.
• 5-ASAin rektal formu ile kombine
  kullanilmalidir.
• Topikal tedavinin basarisiz oldugu yada
  tahammülsüz oldugu vakalarda oral 5-ASA veya
  oral steroid ile kombine kullanilir.
• Ilaveten, sükralfate enema, tripotasyum bizmut
  enemalari ve lidokaine jel vaka bildirimleri
  seklinde kullanilmis ve yararli etkileri
  görülmüstür.

74

• 2- Distal Sol Taraf Kolitisinde Tedavi
• Hafif-orta vakada 5-ASA ya da hidrokortizon
  enemalarla baslanir.
• Remisyonu idame ettirmede 5-ASA tercih edilir.
• Tedaviye geceleri 4 gr 5-ASA enema ile baslanir
• Cevap vermezse, sabaha 5-ASA ya da steroid enema
  ilave edilir.
• Remisyon saglanirsa doz azaltilarak tedavi gün
  asiri yada 3 günde bir tekrarlanarak idameye
  geçilir.
• Topikal tedaviye cevap yoksa oral 5-ASA
  preparatlari baslanir.
• Oral ve topikal tedavi kombine de edilebilir.
• Yukaridaki tedavilere cevap alinmazsa oral
  prednisolon baslanir, remisyon saglaninca
  azaltilarak kesilir.
• Ilaveten nikotin enemalar, kisa zincirli yag
  asitleride kullanilabilir.

75

• 3- Ülseratif Pankolit
• Oral sulfosalazine veya 5-ASAdan birisi
  baslanir.
• Oral ve topikal tedavi ile basarisiz olmussa
  yüksek doz KS (40-60mg/gün prednizolon) ilave
  edilir.
• Idame tedavide KSler kullanilmazlar.
• Idame tedavide 5-ASA kullanilir.
• Idame dozu kesin degildir.
• Remisyonu saglanan doz idamede devam edilir.
• Ilaveten nikotin transdermal patcleri, heparin ve
  probiyotikler kullanilabilir.

76

• 4-Ciddi veya Fulminan Kolit
• Böyle vakalar acilen hospitalize edilmelidir.
• Tedavide esas yatak istirahati, nütrisyonel
  tedavi ve parenteral streoidlerdir.
• 8 saatte bir 100 mg hidrokortizon veya 12 saatte
  bir 30 mg prednizolon veya 8 saatte bir 16-20 mg
  metilprednisolon verilir (devamli infuzyon daha
  etkilidir).
• Bu tür hastalan medikal tedaviye refrakter olarak
  kabul etmeden önce genis spektrumlu
  antibiyotikler de denenmelidir (ör.3.kusak
  sefalosporin metronidazol).
• 72 saatte tedaviye cevap vermeyen fulminan
  vakalarda cerrahi konsültasyon istenmelidir.

77

• 5- Refrakter veya Kronik Aktif Kolit
• Kolon tutulumunun genisligi dikkate
  alinmaksizin, klasik tedavi ile yanit alinamayan
  (steroide dirençli) veya devamli yüksek doz
  steroid kullanilmasi gereken (steroide bagimli)
  vakalardir.
• Bu tür hastalar için klasik tedavilerin yani
  sira balik yagi, bazi oral antibiyotikler
  (ciprofloksasin), nicotine patch, heparin,
  probiyotikler ve ISler (CYC, AZA, 6-MP, MTX)
  faydali olabilir.
• Son çare kolektomidir.

78

•   B-Crohn's Hastaligi
• 1- Oral Crohn Hastaligi
• Agrili lezyonlarda lidokain pastil veya lezyon
  içine steroid injeksiyonu kullanilabilir.
• Topikal olarak özel formda hazirlanmis
  hidrokortizon ve sukralfat etkili olabilir.
• Topikal tedavi basarisiz olursa sistemik steroid
  ve azotiopurin tekli veya kombine kullanilabilir.
  
• Ayrica topikal takrolimus ve oral talidomid
  refrakter oral Crohnda etkili bulunmustur.

79

• 2- Gastroduodenal Crohns Hastaligi
• Gastroduodenal CH'da proton pompa inhibitörleri,
  H-2 reseptör antagonistleri veya sukralfat
  kullanilir.
• Mesalazin faydali olabilir.
• Çogunlukla prednisone gerekmekte ve etkili
  olmaktadir.
• Steroide cevap vermeyenlerde IS tedavi uygulanir.
  
• Plorik veya duodenal darliklarda endoskopik balon
  dilatasyonu kullanilabilir.
• Massif kanama, gastrik çikis obstüriksiyonu ve
  gastrik fistül durumunda cerrahi gerekir.

80

• 3- Aktif Ileitis
• Oral 5-ASA ile baslanir.
• Sülfasalazin etkili degildir.
• Ileal tutulumluda, akkiz laktaz noksanligi
  siklikla gelisir.
• 5-ASAa cevap yoksa KSden önce Antb.ler
  verilmeli.
• 5-ASA ve Antb. basarisiz ise KS ve infliximab
  (Remicade) kullanilmalidir.
• Hizli cevap için budesonide tercih edilmelidir.
• Yaygin ve agresiv hastalik durumunda AZA veya
  6-MP düsünülmelidir.
• Ilk basamak tedavilerine cevap vermeyen
  hastalarda son çare cerrahi müdahaledir.

81

• 4-Ileokolit ve Kolit
• Sülfasalazin yada 5-ASA ile baslanir.
• 3-4 hfda cevap yoksa Ant. baslanir.
• Cevap yok yada semptomlar ciddi ise KS baslanir.
• KS birlikte 5-ASA ve Ant.le devam edilir.
• Ciddi semptomlu veya toksik tabloda
  hospitalizasyon sarttir.
• 5-Refrakter Hastalik
• Steroide dirençli ya da bagimli vakalardir.
• Bunlarda ISler, infliximab verilir.
• Buna ragmen semptomlarin devam ederse kronik
  düsük doz steroid tedavisi ya da TPN yada
  elemental-polimerik diyet faydali olabilir.

82

• 6- Perineal Hastalik ve Fistüller
• CHnin 1/3'ünde perineal abse ve fistül gelisir.
• Cerrahiye uygun olmayanlarda tedaviye 10
  mg/kg/gün metronidazol baslanir.
• Nüks sik oldugundan uzun süreli düsük doz ile
  tedaviye devam edilir.
• Ciproflaxacin ve metronidazole kombine
  baslanabilir.
• Bunlar basarisiz ise IS yada cerrahi gerekir.
• KS ve 5-ASA fistül tedavisinde faydali degildir.
• Infliximab fistül tedavisinde iyi sonuçlar
  vermektedir
• Ayrica fibrin glue injeksiyonu kullanilabilir.

83

• 7- Postoperatif Rekürrens
• Operasyon sonrasi yillik rekürrens 10-15 dir.
• Nüks, CHda total kolektomi yapilanlarda daha
  düsüktür.
• Sülfasalazin ve KSler nüksü önlemede
  etkisizdirler.
• Nükslerin tedavisi, hastaligin klasik tedavisi
  gibidir.
• Postoperatif rekurrens'in önlenmesinde klasik
  tedavi yaninda metranidazol 10-20 mg/kg dozda 2-3
  sene kullanilmis ve basarili olmustur.

84
IBHda Takip Nasil Olmali?
85

• IBHda TAKIP PRENSIPLERI
• ÜKte displazi / karsinom gelisim risk
  faktörleri
• 1-Artmis hastalik süresi (gt/ 8 yil).
• 2-Hastaligin yayilimi (pankolitte daha yüksek).
• 3-Primer sklerozan kolanjit varligi.
• 4-Sporadik kolorektal kanser yönünden aile
  öyküsü.
• 5-Striktürlerin varligi. Striktürler kanser
  varligi yönünde uyarici olmalidir.
•   CHda karsinom gelisim risk faktörleri
• 1- Hastaligin süresi.
• 2- Risk altindaki mukozanin yayginligi.
• 3- Küçük yasta baslamis olmasi.
• 4- gt45 yas olmasi.

86

• DISPLAZI
• Epitelde sinirli neoplazidir.
• Beraberinde ilerlemis bir karsinomla olabilir.
• Low-grade displazi (LGD),
• High-grade displazi (HGD).
• ÜKe bagli kolorektal CAda 50 HGD veya LGD
  görülmüstür.

87

• Kitle Lezyonlari
• Displazi takibinde majör sorun psödopolipler
  arasinda kalan ve karsinom içeren kitle
  lezyonlaridir.
• DALM (dysplasia associated lesion or mass).
• 40da malignansi ile birliktedir.
• Bu lezyonun varligi kolektomiyi zorunlu kilar.

88

• Kronik Kolitte Displazi Takibi
• Takibe baslama zamani 8. yil (risk 2) olmali.
• Dramatik semptom degisikligine karsi uyanik
  olunmali.
• 8 yildan önce de kanser gelisme riski vardir.
• Ilk tani konuldugunda hastaligin gerçek süresi
  tam olarak bilinemez.
• 20 yili asan hastalikta risk 8, 30 yil sonra
  18dir.
• 8 yildan sonra birer yil arayla yapilan ardisik
  kolonoskopide displazi yoksa takip 20. yila kadar
  3 yilda bire çikarilabilir.
• 20. yildan sonra takipler yilda bire
  indirilmelidir.
• Baslangiçta displazi negatif ise, sonrasinda
  displazi gelisme hizi çok düsüktür.
• Biyopside süpheli displazi varsa takip sikligi 6
  ay-1 yil olmali.

89

• 64 biyopside displazi yada kanser 95
  saptanabilir.
• 34 biyopside bu oran 90dir.
• Ideali biyopsilerin remisyonda iken alinmasidir.
• Yada inflamasyonun en az oldugu bölge
  seçilmelidir.
• Kolitli bölgede adenoma benzeri kitleye
  rastlanirsa hasta genç ise kolektomi, yasli ise
  takip önerilir.
• Kolonoskopi ya da baryumlu grafide striktür
  saptanirsa neoplazi olarak düsünülmelidir.
• Özellikle hastaligin süresi 20 yildan fazla ise
  biyopsi ile malignensi dislanmamissa yada
  kolonoskopla ötesine geçilemiyorsa takip yerine
  kolektomi önerilir.