Diabetes type 2

1
Diabetes type 2

• Perorale antidiabetica Present and Future

2
Diabetes A Growing Global Crisis
189 million people in 2003 324 million projected
for 2025 72 increase
38.2 44.2 16
81.8 156.1 91
25.0 39.7 59
18.2 35.9 97
13.6 26.9 98
10.4 19.7 88
1.1 1.7 59
Adapted from Zimmet P et al. Diabet Med.
200320693-702.
3
Casus 0
Man, 45 jaar, roker VG appendectomie, AHT
R/Amlor 5 mg Familiale voorgeschiedenis moeder
DM2 vader overleden na AMI Klinisch onderzoek
BMI 32 Bloeddruk 145/85 Abd omtrek
105 cm Nu jaarlijks routine labo

• Wat doen ????
• Therapeutische richtlijnen

4
Labo Glucose N 120 mg/dl HbA1c 6.2 chol
220 mg/dl TG 250 mg/dl LDL chol 145
mg/dl HDL chol 42 mg/dl Insuline 24 mU/L
5
Casus 0

• Labo
• Glucose N 120 mg/dl
• HbA1c 6.2
• chol 220 mg/dl
• TG 250 mg/dl
• LDL chol 145 mg/dl
• HDL chol 42 mg/dl
• Insuline 24 mU/L

Diagnose IFG Metabool syndroom abd.
Omtrek Ins. Resistentie Dyslipidemia AHT M.
O. familiaal
6
Casus 0

• Therapie
• 1. Risicofactoren
• roken
• gewicht
• beweging 3 X30
• BD
• familie ?

Andere vragen ? Diabetes dieet ? Statine
? Aspirine ? Metformine ? Glucometer
? CONTINUUM RISICOFACTOREN
7
2004/DIAB/101
8
2004/DIAB/101
9
2004/DIAB/101
10
Definitie van het Metabool Syndroom 6
Risicofactoren Risicofactoren Waarde
Buikomtrek ? 94 cm
Buikomtrek ? 80 cm
2 van
Bloeddruk Bloeddruk 130/85 mmHg of gekende hypertensie
HDL Cholesterol ? lt 40 mg/dl
HDL Cholesterol ? lt 50 mg/dl
Triglyceriden Triglyceriden 150 mg/dl
Nuchtere Glucose Nuchtere Glucose 100 mg/dl of gekende diabetes mellitus
6. The IDF consensus worldwide definition of the
Metabolic Syndrome, www.idf.org, 14 April 2005
Vorige definitie buikomtrek ? gt 102 cm en ? gt 88
cm
11
Meten van de buikomtrek

• Meet met een lintmeter de omtrek van uw middel.
  Meet de omtrek net onder de onderste ribben
  terwijl u uitademt. Trek de lintmeter niet strak
  aan en evenwijdig met de grond.

Bron BASO Consensus 2002
12
Dr. DeFronzo (Berlin 2004)
Other definition 1. Fasting plasma insulin gt
of 21 or BMI gt of 28.9 kg/m² 2.
Fasting plasma insulin gt of 16 and BMI gt 27.5
13
2004/DIAB/101
14
(No Transcript)
15
Failure to Suppress Hepatic Glucose Production
Causes Post-prandial Hyperglycaemia
Defect in suppression of hepatic glucose
production by insulin ? increased need for
insulin during a meal

Rate of glucose appearance
Rate of glucose disappearance
98
98
100
18
Urine
75
75
80
g/5 h
50
Other tissues
0
Normal
Diabetes
Plt0.01
Plt0.01
Not significant.Data from Mitrakou A et al.
Diabetes. 1990391381-1390.
16
Hepatic Insulin Resistance Leads
toHypertriglyceridaemia
Normal TG
Normal
Normal insulin action
High TG Low HDL cholesterol Small dense
LDL (diabetic dyslipidaemia)
Type 2 diabetes
Impaired insulin action to inhibit VLDL production
Increased liver fat
Insulin deficiency exacerbates hypertriglyceridaem
ia
TGtriglycerides HDLhigh-density lipoprotein
LDLlow-density lipoprotein VLDLvery
low-density lipoprotein.
17
Endothelial Function

• Endothelium releases NO, which promotes
  vasodilation
• NO production reflects endothelial function
• Endothelial dysfunction characterises type 2
  diabetes patients
• Endothelial dysfunction
  predicts cardiovascular events1,2

Endothelial cell
Ca2
eNOS
NO
NADPH
guanylate cyclase
cGMP
GTP
Vascular smooth muscle cell
AChacetylcholine Mmuscarinic receptor
eNOSendothelial nitric oxide synthase
NADPHnicotinamide adenine dinucleotide
phosphate GTPguanosine triphosphate
cGMPcyclic guanosine monophosphate NOnitric
oxide. 1. Perticone F et al. Circulation.
2001104191-196. 2. Heitzer T et al.
Circulation. 20011042673-2678.
18
Strategie

1. Preventie van diabetes type 2
2. Vroege argwaan en vroege behandeling (ICEBERG
   theorie)
3. Belang van totale behandeling van de patient dwz.
   Alle risicofactoren 11 2 (dus in feite
   diabetes behandelen IS NIET enkel glycemie)
4. Rationele behandeling
5. Op die manier verbetering van cardiovasculaire
   prognose en microvasculaire complicaties

19
Goals
HbA1c lager dan 6.5 Bloeddruk lager dan 130/80
mm Hg Lipiden LDL cholesterol onder de 100
mg/dl HDL cholesterol hoger dan 40/50 (vrouwen)
mg/dl triglyceriden lager dan 150 mg/dl Aspirine
(bij mannen gt 40j en vrouwen gt 50j) BMI lt 25
kg/m² ROOKSTOP !!!! LICHAAMSBEWEGING!!!!DIEET!!!!
20
Follow up

• Elke diabetes patient verdient 3 tot (maximaal)
  6 maandelijks een HbA1c bepaling
• Jaarlijks obligatoir nazicht oftalmologisch
• Jaarlijks nazicht andere cv risicofactoren
• Jaarlijks nazicht microalbuminurie
• Elke raadpleging nazicht voeten !!!!!
• Bloeddruk !!!!!!
• Jaarlijks cardiovasculair nazicht

21
Voeten in nood !!!!

• Risicopatienten voor amputaties/voetproblemen
• Misvormingen/eelt aan de voet
• Nagelafwijkingen
• Voetulcera
• Neuropathie
• Afwezige pulsaties aan de voeten
• Amputatie in voorgeschiedenis
• Oedeem
• Charcot- voet
• Nefropathie
• Slecht zicht/bejaard/alleenwonend

22
(No Transcript)
23
Steno type 2 randomised study ( Lancet 1999, 353
617-622)
studie waarbij gekeken wordt bij type 2 diabetes
patienten met Microalbuminurie of er een invloed
is als je een intensieve behandeling toepast of
niet. Inclusie 80 patienten standaard R en 80
intensieve R leeftijd tussen 40 en 65 jaar met
AER van 30 tot 300 mg/24 U Resultaten
patienten in intensieve groep hadden minder
evolutie tot nefropathie ( 8/19 ), retinopathie
en autonome neuropathie
24
Belgian Screening and Treatment of high vascular
risk patients based on waist and age

• 620 Belgische huisartsen verzamelden gegevens in
  de lente van 2004 8587 patienten
• 31 van de niet diabetes patienten op
  lipidenverlagende middelen had een LDL c lt 115
  mg/dl
• 78 van de diabetes patienten had een LDLc gt 100
  mg/dl
• 49 van de niet diabetes patienten had een BD gt
  140/90 mm hg
• 91 van de diabetes patienten had een BD gt
  130/80 mm Hg

25
Behandeling van type 2 diabetespatiënten Stand
van zaken in België in 2001
De OCAPI survey (Optimize CArdiovascular
Prevention in dIabetes)

• Multicentrische survey uitgevoerd in België (140
  endocrinologen en internisten)
• n 952 type II diabetespatiënten
• 29 op hypolipemierende medicatie en 65 op
  antihypertensiva
• patiënten aan de streefwaarden
• TC (lt 190 mg/dl ) 29
• LDL-C (lt 115 mg/dl ) 43
• BD (lt 130/85 mmHg) 19
• Slechts 6.6 bereikt de 3 streefwaarden

Second Joint Task force of European and other
Societies on Coronary Prevention, Eur. Task Force
1998
26
Behandeling van type 2 diabetespatiënten Stand
van zaken in de wereld in 2004
De AUDIT survey Analysis and Understanding of
Diabetes and Dyslipidemia Improving Treatment

• Wereldwijd onderzoek bij 2.043 artsen (77
  diabetologen of
• endocrinologen)
• Slechts 54 van de patiënten bereikt de LDL-C
  streefwaarde
• (lt100 mg/dl)

3rd Joint European Guidelines van 2003 De
Backer G al. Eur Heart J. 2003
Leiter LA, Betteridge DJ, The AUDIT
Investigators. Diabetes. 2004 53(suppl 2)page
A285. Poster P1170
27
Diabetes en bewegen

• Een uniek instrument om uw diabetes-type2
  patiënten
• beter te helpen begeleiden

28
Klinische Casus 1

• 56 jarige man.
• -6 maanden voor zijn eerste bezoek had hij reeds
  een andere arts geconsulteerd met klachten van
  dorst en polyurie en met een nuchter glycemie van
  152 mg/dl. (type 2 diabetes ) R/ caloriearm
  dieet.
• Nu algemeen beter
• Verder Arteriele hypertensie R/ ace inhibitor
• rookt tot 10 sigaretten per dag.
• familiale geschiedenis van type 2 diabetes
  (moeder) en hartproblemen (vader).
• Klinisch
• gewicht van 101 kg gemeten (BMI 28) en een
  bloeddruk 142/86 mmHg.

29
Klinische Casus 1
HbA1c 8.2 (4.5-6.5)
Buikomtrek 103 cm
Creatinine (serum) 1.1 mg/dl (0.7-1.3 mg/dl)
CRP 1.3 mg/dl (0-1 mg/dl)
FPG 140 mg/dl (70-110 mg/dl)
HDL-Cholesterol 27.1 mg/dl (gt 40 mg/dl)
LDL Cholesterol 122 mg/dl (lt 115 mg/dl)
Total Cholesterol 210 mg/dl (lt 190 mg/dl)
Triglyceride 302 mg/dl (lt 200 mg/dl)
Urine Stick Eiwit -
(referentie waarden)
30
Klinische Casus 1

• Wat is de streefwaarde van HbA1c voor deze
  patiënt?
• HbA1c lt 6.5 ?
• HbA1c lt 7.0 ?
• HbA1c lt 7.5 ?
• Hba1c lt 8 ?

31
Klinische Casus 1

• 2. Welke antidiabetes behandeling verkiest u op
  te starten voor deze patiënt?
• Acarbose (Glucobay) ?
• Metformine (Glucophage, Metformax...) ?
• Glinide (Novonorm) ?
• Glitazone (Avandia) ?
• Sulfonylureum (Amarylle, Uni-Diamicron,
  Daonil...) ?
• Insuline (Insulatard HM, Lantus, Mixtard 30/70
  HM...) ?
• Waarom kiest u deze optie?
• Welke informatie geeft u aan de patient?

32
Treatments for Type 2 Diabetes
33
Reducing insulin resistance may be the key to
controlling type 2 diabetes and its
cardiovascular complications
DeFronzo, Ferrannini. Diabetes Care 1991 14 (3)
173-94
34
Klinische Casus 2
Een 36 jarige taxi chauffeur met type 2 diabetes
sinds 2 jaar klachten van vermoeidheid en
lusteloosheid met soms dorst. Reeds 1 jaar
wordt deze patiënt behandeld voor hoge bloeddruk
en verhoogde cholesterol. Hij rookt niet. Reeds
in de adolescentie had hij overgewicht en dit is
gebleven op volwassen leeftijd. Neemt reeds 3
maal 850 mg Glucophage per dag
35
Klinische Casus 2
Bloeddruk 162/92 mmHg (120/80 mmHg)
BMI 28
Buikomtrek 106 cm
Creatinine (serum) 0.9 mg/dl (0.7-1.3 mg/dl)
CRP 1 mg/dl (0-1 mg/dl)
Cholesterol 190 mg/dl (lt 190 mg/dl)
Gewicht 95 kg
HbA1c 8.0 (4.0-6.0 )
HDL Cholesterol 20 mg/dl (gt 40 mg/dl)
LDL Cholesterol 108 mg/dl (lt 115 mg/dl)
Nuchtere Glycemie 140 mg/dl (70-110 mg/dl)
Triglyceriden 310 mg/dl (lt 200 mg/dl)
ALT (plasma) 38 U/L ( 41 U/L)
TSH 2.1 µE/ml (0.2-4.0 µE/ml)
36
Klinische Casus 3
Een 62 jarige vrouw komt op consultatie in onze
praktijk sinds 8 jaar en werd gediagnosticeerd
met diabetes 3 jaar geleden. Na opstart van een
dieet werd na 1 jaar reeds gliclazide opgestart
en werd de dosis geleidelijk opgedreven tot 160
mg. Zij wordt reeds 8 jaar behandeld voor haar
hypertensie.
37
Klinische Casus 3
Bloeddruk 155/90 mmHg (120/80 mmHG)
Buikomtrek 82 cm
BMI 27
FPG 150 mg/dl (70-110 mg/dl)
HbA1c 8.3 (4.5-6.5)
Ureum (serum) 52 mg/dl (15-45 mg/dl)
Creatinine (serum) 1.4 mg/dl (0.6-1.1 mg/dl)
Urine dipstick
Cholesterol 174 mg/dl (133-220 mg/dl)
HDL Cholesterol 30 mg/dl (45-88 mg/dl)
Triglyceriden 180 mg/dl (30-200 mg/dl)
38
Orale antidiabetica
Insulin-augmenting agents Insulin-assisting
agents Sulfonylurea Biguanides
(Metformin) Glinides
Alpha-glucosidase inhibitoren
Thiazolidinediones
39
(No Transcript)
40
Biguaniden
Docmetformi (Docpharma) 500-850 mg Glucophage
(Merck) 500-850 mg Merck-metformine (Merck)
500-850 mg Metformax (Menarini) 850 mg
deelbaar !! Metformiphar (Unicophar) Actiemechan
isme verhogen gevoeligheid lever en perifere
weefsels verhogen van GLUT 4
transporters inhibitie gluconeogenese verhogin
g glycogeen synthese
41
Biguaniden
Andere effecten verlagen LDL, TG en
FFA Gewichtsverlies Dosis zo maximaal
mogelijk tot max. 3 maal 850 mg Nevenwerking
1. GI 2. Lactaaintolerantie 3. CI lever
en nierfalen (creat gt1.4 bij vr en bij man gt
1.5), 4. 5.5 is intolerant M.O.- Bij
nevenwerkingen terug naar vorige dosis en na 2
weken opnieuw pogen op te drijven - Bij
contraststof onderzoek of operatie pas opnieuw
starten als 2 dagen normale nierfunctie
42
Thiazolidinediones wie en wat?

• Produkten
• Troglitazone ( Rezulin ) Parke Davis (uit de
  handel genomen omwille van hepatotoxiciteit )
• Pioglitazone ( Actos ) Eli Lilly 15-30 mg
• Rosiglitazone ( Avandia ) GSK 4-8 mg
• werken in op de insulineresistentie PLEIOTROOP
  effect
• insuline sensitizer thv lever, vetcel en spier
• minder circulerend insuline
• geen hypos
• bewaren van de pancreatische insulinesecretie

43
Molecular Targets of PPARgamma and PPARalpha
Action
Yki-Jarvinen, H. N Engl J Med 20043511106-1118
44
Fat the key problem

• Adipose tissue is more than a storage depot

45
Mechanisme van actie van TZD
PPAR gamma - is nodig voor normale adipocyt
differentiatie en proliferatie (FFA uptake
and storage) - zorgt voor verhoging FFA
storage - fatty acid flux into
adipocytes TZD zorgt voor verhoging van small
adipocyten, verhogen subcutane vetmassas Fat
ty acid steal hypothese zorgen voor verhoogde
opname van FFA in vetcellen op die manier
geen opname van FFA in skeletspier, lever,
pancreascellen KEEP FAT Where IT
BELONGS ADIPOSE TISSUE IS THE MOST IMPORTANT
ACTION OF TZD
46
Samenvatting verschillende studies
47
Neveneffecten

• Klasse effecten
• 1. oedeem
• 2. gewichtstoename
• 3. effect op lipiden
• Unieke effecten 1. hepatotoxiciteit 2.
  myalgie 3. drug interacties

48
Contraindicaties voor Glitazones (Diabetes Care
2003)

1. Voorgeschiedenis van hartfalen
2. Voorgeschiedenis van hartinfarct of symptomatisch
   coronair lijden
3. Hypertensie
4. Linker ventrikelhypertrofie
5. Significant aorta of mitraliskleplijden
6. Meer dan 70 jaar
7. Meer dan 10 jaar diabetes
8. Preexisterend oedeem of actueel gebruik van
   diuretica
9. Ontwikkeling van oedeem of gewichtstoename
10. Insuline coadministratie
11. Chronisch nierfalen (creatinine gt 2 mgdl)

49
Potentiele andere effecten van de glitazones

• 1. Gelinked met insuline resistentie
• NASH
• PCOS
• Lipodystrofie
• 2. Antiinflammatoir/immunomodulerend
• Astma
• Colitis Ulcerosa
• MS
• Psoriasis

50
Proactive (EASD 2005)

• Prospective Pioglitazone Clinical Trial in
  MacroVascular events
• Dubbel blind placebo gecontroleerde studie
• 5200 patienten
• Alle patienten kregen optimised treatment
• titratie 45 mg pio bij of niet
• Follow up 3 jaar
• Primaire eindptn 23 vs 21 (NS)
  (cardiovasculaire events)
• Belangrijk goed getolereerd geen toename in
  hartfalen

51
Insulin augmenting agents SU

• Short acting (administration before meals)
• 
  Diamicron-Glurenorm
• Long acting (once daily) Amarylle,
  Uni-Diamicron
• Reason for choice short/long compliance of
  patient
• When failing of insulin secretion- high glucose
  , adding to metformin, intolerance of
  metformin

52
Characteristics of commonly used sulfonylurea
Generic name Brand name Posology
Duration of action Excretion (h)
(Tolbutamide) Rastinon (Tolazamide) Tolinase
(Chlorpropamide)Diabinese 125-250mg/d 60 Renal G
libenclamide Daonil 5 2.5-15mg/d 60 Renal Eugl
ucon 5/Bevoren 5 Glipizide Glibenese
5 2.5-20mg/d lt 24 Renal 80 Minidiab
5 Gliquidone Glurenorm 30 30-90mg/d 7 Hepatic
95 Gliclazide Diamicron 80 Merck
Gliclazide 40-160mg/d lt 24 Renal
70 Glimepiride Amarylle 2/3/4 1-8mg/d 24 Renal
60
53
Long acting SUs
Amarylle (Aventis) glimepiride 1-8
mg/dag werkt 24 uur 60 renale excretie Uni
Diamicron (Servier) 30 mg dagelijks 1 tot 4
co in 1 orale inname duur 12 uur switch 1
tablet 80 mg DM 1 co UniDiamicron
54
Novonorm
Insulin-augmenting agents Glinide Novonorm (1
mg, 2 mg, max 12 mg/d) When early diagnosis of
diabetes type 2, postprandial hyperglycemia
problem, adding to metformin
55
Characteristics of Metiglinides
Generic name Brand name Posology
Duration of action Excretion (h)

Repaglinide Novonorm 2-12 mg/d 6 Hepatic Nategli
nide Starlix 20-120 mg/d 4 Hepatic
56
Terugbetaling Avandamet
Metformine monotherapie (gt 3mdn) metformine met
avandia 4 mg of hbA1c lt 150 na
4mdn Avandamet 1/500 mg (2 maal 2 co
) na 8 wkn onvoldoende respons Avandame
t 2/500 of na 8 wkn onvoldoende
respons Avandia 8 mg en Metformine HbA1c
lt 150 en min 8 wkn Avandamet 2/500
57
Complementary effects of metformin and
sulfonylurea
58
Glucovance vs. other combinations based on
metformin
Glucovance 500/2.5
mg(post-metformin study)1 Co-administered
agents metformin glimepiride2 metformin
repaglinide3 metformin -pioglitazone4 metformi
n rosiglitazone5 metformin acarbose6
HbA1C () Base D 7.9 1.2 6.5
0.7 8.5 1.4 9.8 0.6 8.8 0.8 8.3
0.6
Hypo () 10.9 22 33 1 5
D Weight (kg) 0.6 0.6 2.4 1.0 1.9 1.0
1Marre M et al. Diabet Med 200219673-80
2Charpentier G et al. Diabet Med 200116 828-34
3Moses R et al. Diabetes Care 199922119-24
4Einhorn D et al. Clin Ther 2000221395-409
5Fonseca V et al.JAMA 20002831695-7026Rosenstoc
k J et al. Diabetes Care 1998212050-5
59
The Future

1. Incretines
2. Rimonabant
3. Muraglitazar
4. Inhaled and Oral insulins

60
Exenatide

• synthetisch exendin-4

61
UKPDS MAIN STUDYEffect of Treatment on HbA1c
9
Conventional
(10-y cohort)
Intensive
(10-y cohort)
8
Conventional
ADA action
(all patients)
Median HbA1c ()
Intensive
(all patients)
7
ADA goal
6.2 upper limit of normal range
6
0
0
3
6
9
12
15
Time From Randomization (y)
Adapted from UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) Group. Lancet. 1998352837-53.
62
UKPDS METFORMIN SUBSTUDY Gain of Weight During
Treatment
Conventional (200)
10
Insulin (199)
Chlorpropamide (129)
Glyburide (148)
Metformin (181)
5
Mean Change (kg)
0
Baseline 85 kg
-5
0
2
4
6
8
10
Time From Randomization (y)
Adapted from UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) Group. Lancet. 1998352854-65.
63
Probleem huidige therapie

• hypoglycemie
• progressief B cel falen
• Gewicht neemt toe, insulineresistentie neemt toe
• Tot hiertoe geen therapie die de beta cel functie
  overneemt en waarbij bovendien
• geen gewichtstoename
• geen hypos
• cardiovasculair risico vermindert

64
INCRETINES

• Elrick H. Plasma insulin response to oral and
  intravenous glucose administration. J clin Invest
  1964 24 1076-1082,
• peroraal toegediende glucose zorgt voor hogere
  insuline spiegels dan IV toegediend glucose.
• Creutzfeldt W. New developments in the incretin
  concept today. Diabetologia 1985 28 565-573.
• aanwezigheid van enteroinsulaire as
• rol van incretines

65
INCRETINES
Gut derived factoren die zorgen voor glucose
gestimuleerde insuline secretie. Dus insuline
secretagogen worden gesynthetiseerd in en
vrijgelaten uit het intestinaal endocrien systeem
na ingestie van nutrienten
66
Diabetes patient

• GIP (glucose dependent insulinotropic
  polypeptide) en GLP-1 (glucagon like peptide-1)
• Gut peptiden
• Zorgen dus voor een voedsel gestimuleerde
  insuline secretie
• Essentieel voor een normale glucose tolerantie
• Bij diabetes type 2
• secretie van GIP normaal maar van GLP-1
  verminderd
• functie van GIP verminderd , van GLP-1 normaal

67
Probleem GLP-1

• vlugge inactivatie en kort t1/2 (2-6)
• hierdoor problemen om het effect te onderhouden
  bij in vivo experimenten
• Besluit
• 1. Heel mooi concept met potentiele activiteit
  maar door vlugge inactivatie niet bruikbaar in
  klinische praktijk
• 2. Onvoldoende effect bij patienten met een hoge
  nuchtere glycemie bij een 4 uur durend infuus IV
  ( Toft-Nielsen et al. Diabetes 1996 45
  552-556).
• 3. De endogene secretie van GLP-1 daalt na
  toediening van exogeen GLP-1 (negatieve feedback
  loop voor LGP-1 op de L cell wat is de
  fysiologische betekenis hiervan ??)

68
Exendin-4
- peptide met 39 aminozuren - Geisoleerd van het
speeksel van Heloderma suspectum, een giftige
hagedis gekend als het Gila monster Er werd
vastgesteld dat het circuleerde in het plasma van
dit dier als een maaltijd gerelateerde peptide
69
verschil exendin-4 en GLP-1
Exendin-4 heeft 53 aminozuur gelijkheid met
GLP-1 Agonistische activiteit thv de GLP-1
receptoren in vitro maar is meer potent dan
GLP-1 Gesplitste vorm exendin(9-39) heeft een
antagonistisch GLP-1 effect Bij de hagedis door
ander gen gecodeerd dan het GLP-1 andere
karakteristieken inhibeert niet de maagzuur
secretie resistent voor dipeptidyl peptidase IV
degradatie
70
Byetta
71
2. Rimonabant

• Rimonabant Acomplia
• Endocannabinoid-systeem blockeert de
  CB1-receptor centraal en perifeer (minder honger
  cannabis geeft honger)
• Europa n 1500 12 maanden
• - 8 kg (- 3)
• - 8.5 cm (- 4.5)
• Bloeddrukdaling
• Vermindering insuline-resistentie
• Daling LDL-cholesterol

72
3. PPAR alfa and gamma
A. Muraglitazar (BMS-2988585) 1.5 tot 20 mg
muraglitazar vgl met pioglitazone 45 mg -dosis
gt 5 mg meer glucose verlaging dan
pio -triglyceride verlaging van 51 in vgl met
12 van pio B. Naveglitazone (LY519818) 151
patienten met type 2 diabetes 0.02 tot 1.2 mg in
vgl met 8 mg rosi gedurende 12 weken - dosis
dependente daling van glycemie - daling TG en
stijging HDL //rosi geen effect
73
4. Inhaled and Oral insulins

• Werken als kortwerkende (prandiale insulines)
• Inhaled insulins
• Exubera (Pfizer)
• Technosphere Insulin (MannKind)
• AERx (Novo Nordisk)
• Oral Insulins (orale spray)
• Oralin (Generex)
• oral Insulin (Emisfere)
• oral Insulin (NOBEX)

74
Aanbevelingen voor goede medische praktijkvorming
DM type 2

• WVVH///VDV