Embolie graisseuse post traumatique

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Embolie graisseuse post traumatique

• DESC réanimation médicale
  

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épidémiologie

• Incidence
• 3.5 à 5 en traumatologie
• autopsies 40 à 100 Estèbe AFAR1997
• Etiologies
• Fractures os longs , vertèbres , côtes , bassin
• Massage cardiaque externe
• Chirurgie orthopédique et vertébrale
• Blast,traumatisme hépatique Moylan J Trauma
  1976

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• Facteurs favorisants
• Fémur,tibia
• Multiplicité des fractures
• Réduction incomplète du foyer de fracture
• Manœuvres orthopédiques alésage,enclouage,inser
  tion de prothèse surtout avec ciment Pitto
  JBJS 1999
• Lésions pulmonaires associées,état de choc
  Timothy Crit Care Med 1990
  
• Fracture fermées vs fracture ouverte

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Physiopathologie

• emboles pulmonaires
• emboles systémiques

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Emboles de graisse Obstruction capillaire
Lipoproteine lipase
Thrombose Fibrino-cruorique additionnelle
-Libération AG toxiques -Toxicité directe sur
endothelium et pneumocytes
-signes ischémiques -hémorragies secondaire -HTAP
-augmentation de la perméabilité
capillaire -SDRA -œdème vasogénique
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Emboles systémiques

• Ouverture du foramen ovale favorisée par lHTAP
• Traversée des capillaires pulmonaires par les
  emboles de petit diamètre
• Atteinte cérébralehypoxémie emboles
  (micro-infarctus et pétéchies)œdème vasogénique

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Manifestations cliniques
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• Forme complète triade de Gurd
• Atteinte respiratoire, neuropsychique et
  cutanéo-muqueuse
• Intervalle libre moyen de 12-24h
• Hyperthermie Gurd JBJS 1974
• Formes fulminantes
• Début explosif sans intervalle libre
• Formes respiratoires prédominantes
• Formes cérébrales pures
• Atteintes infra-cliniques Timothy
  Crit Care Med 1990

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• Atteinte pulmonaire
• Gravité variable du shunt infra clinique au SDRA
• Images radiologiques aspécifiques et retardées
• Atteinte neurologique troubles de la vigilance
• Désorientation,agitation,confusion
• Coma
• Convulsion,signes déficitaires recherche dune
  autre étiologie

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• Atteinte cutanéo muqueuse purpura pétéchial
• Inconstant (moins de 40), fugace et/ou vagues
  successives
• Partie antérieure thorax, cou, aisselles,
  muqueuse buccale et conjonctive
• Lésions du fond dœil triade hémorragie,œdème
  maculaire,nodules

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• Anomalies biologiques
• Thrombopénie, hypofibrinogènémie, CIVD
• Anémie hémolytique
• Perturbation du bilan lipidique aspécifique
• Timothy Crit Care Med
  1990

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LBA

• Pourcentage de PNN et macrophages contenant des
  inclusions lipidiques
• Spécificité
• moins de 2 dinclusions chez patients sains ou
  SDRA médicaux
  Chastre Ann Intern Med
  1990
• Valeur seuil de 30 dans lembolie graisseuse
• Inclusions retrouvées chez patients traumatisés
  et médicaux
• Mimoz Int care med 1995

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Mimoz int care med 1995
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ETO

• Réalisée en per-opératoire
• Migration des emboles dans cavités droites
• Introduction du guide dalignement
• Alésage fût diaphysaire,enclouage
• introduction de la prothèse avec ciment
• Persistance jusquà 20 mn après le geste
• Selon les séries jusquà 100 de migrations
• Pell JBJS 1993 1995 Pitto anesthesiology 2002

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Pitto JBJS 1999
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IRM cérébrale

• Images plus précoces et spécifiques
• Hypersignaux diffus de substance blanche en T1
• Lésions multiples disséminées en T2
• Oedème vasogénique car réversibles
• Séquences en diffusion
• zones de micro-infarctus
• Corrélée à gravité clinique et aux lésions
  anatomiques en expérimentation animale
• Parizel stroke 2001 Simon AJNR 2004

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Andrew AJNR 2003
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Parizel Stroke 2001
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Traitement spécifique préventif

• Dès la prise en charge
• Immobilisation précoce de tout foyer de fracture
• des lieux de laccident à fixation chirurgicale
  précoce et définitive
• Geste bilatéraux déconseillés
• Stratégie chirurgicale dimmobilisation
• trou transcortical de décompression
• Lavage abondant et sous pression avant
  lenclouage
• Dispositif de vacuum
• Prévention de lhypovolémie

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Pitto JBJS 1999
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Traitement curatif réanimation symptomatique

• Formes modérées oxygénation simple
• Formes graves ventilation artificielle avec
  modalités respiratoire du SDRA
• Lutte contre lœdème cérébral , prévention des
  ACSOS
• Héparine , alcool IV abandonnés , corticoïdes pas
  defficacité démontrées

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Conclusion

• Diagnostic avant tout clinique basé sur le
  contexte et lassociation de syndromes cliniques
  évocateurs
• Pronostic dépend de latteinte pulmonaire et
  neurologique 10 de mortalité dans les formes
  graves Evarts Surg
  ClinNorth Am 1970
• Traitement préventif contention et techniques
  chirurgicales

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(No Transcript)
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