Polymyositis, Dermatomyositis, and Autoimmune Necrotizing Myopathy: Clinical Features

1
Polymyositis,Dermatomyositis,and
AutoimmuneNecrotizing MyopathyClinical Features

• Sabiha Khan, MD, Lisa Christopher-Stine, MD, MPH
  Division of Rheumatology, Department of Medicine,
  Johns Hopkins University School
• of Medicine, 5200 Eastern Avenue, Mason F. Lord
  Center Tower, Suite 4100-4500, Baltimore USA
• 2011

2
GIRIS

• Idiopatik inflamatuar myopatiler (IIMs)
  çogunlukla iskelet kasina etki eden, kaslarda
  inflamasyon ve güçsüzlük ile sonuçlanan otoimun
  bozukluklarin heterojen bir grubudur.
• Bu hastaliklarda, kas-iskelet sistemine ait
  belirtilerle birlikte deri, kardiak,
  gastrointestinal ve pulmoner sistemler ile ilgili
  belirtiler görülür.
• Polimiyozit (PM), dermatomyozit (DM) ve inkluzyon
  body myoziti (IBM) en yaygin görülen
  myopatilerdir.

3
EPIDEMIYOLOJI

• DM in çocukluk ve 50 ile 70 yaslari arasinda pik
  yapan bimodal insidans paterni olmasina ragmen PM
  çocukluk döneminde nadir iken çogunlukla 2
  dekatta ortaya çikar. Her iki hastalik da
  kadinlarda daha yaygindir.
• PM ve DM nin insidansi yilda 4-10/ 1000000
  olarak görülür.

4
TANIM

• DM ve PM nin teshis ve klasifikasyonunda genel
  kabul gören kriterler Bohan ve Peter tarafindan
  tanimlanmistir.
• Simetrik proksimal kas güçsüzlügü
• Kreatin kinaz ve aldolazi içeren serum iskelet
  kasi enzimlerinin yükselmesi

5
Tanim

1. Kas hasarinin klasik paterni olan polifazik,
   kisa, küçük motor ünite potansiyelleri,
   fibrilasyon, positif keskin dalgalarin, yerlesmis
   irritabilitenin artmasi ve tekrarlayan yüksek
   frekansli akimlarin elektromyografik (EMG)
   inceleme ile gösterilmesi
2. Dejenerasyon, rejenerasyon, nekroz,
   intersitisiyel mononükleer infiltrasyonu gibi
   tipik histopatolojik bulgulari veren kas biyopsi
   örnekleri

6
Tanim

• Heliotrop ras ve Gottron papülleri içeren DM in
  karakteristik deri belirtileri.
• Zamanla IBM de bu kriterlere kendi antitesiyle
  birlikte ilave
• edilmistir.

7
MUSKÜLER SEMPTOMLAR

• Haftalar ve aylar içinde gelisen nispeten yavas
  ve progresif olarak ilerleyen simetrik proksimal
  kas ve gövde güçsüzlügü PM ve DM in klasik klinik
  bulgularidir.
• Yüz kaslari etkilenmezken, faringeal kaslar ve
  solunum kaslari etkilenerek pulmoner
  komplikasyonlarla sonuçlanir.

8
Müsküler semptomlar

• PM ve DM yanlis bir sekilde agrisiz hastaliklar
  olarak düsünülmesine ragmen özellikle DM,
  hastaligin erken dönemlerinde kas agrisi ve
  hassasiyeti ile baglantilidir.
• Bir istisna olarak Amyopatik DM (ADM) de DM in
  klasik dermatolojik bulgulari görülürken, kas
  bulgulari ile birliktelik görülmez.

9
EKSTRAMUSKÜLER SEMPTOMLAR

• Eklem, deri, kardiak, pulmoner sistemler ve
  gastrointestinal yol etkilenir. Intersitisiyel
  akciger hastaligi ve kardiak tutulum gibi
  ekstramusküler organ belirtileri kötü prognozla
  birliktelik gösterir.

10
EKLEM SEMPTOMLARI

• PM ve DM de ortaya çikan eklem tutulumu artralji
  ve artritle karakterizedir. Genellikle hastaligin
  erken döneminde bilekler, dizler ve elin küçük
  eklemlerinin tutulumu ile birliktelik görülür.
• Eklem tutulumu klasik olarak erozif olmamakla
  birlikte siklikla altta yatan inflamatuar
  myopatinin tedavisine cevap verir.

11
DERMATOLOJIK SEMPTOMLAR

• Idiopatik inflamatuar myopatiler (IIM) 5 tip
  deri tutulum sekli ile kendini gösterir
• 1.Yetiskin DM
• 2.Juvenil DM (JDM)
• 3.Malignite ile birliktelik gösteren DM
• 4.Overlap sendrom ile birliktelik gösteren DM
• 5.Amyopatik DM (ADM)

12
Dermatolojik semptomlar

• Bohan ve Peter in önerdigi DM için diagnostik
  kriterlerden 5. si kutanöz semptomlardir.
• DM de kutanöz semptomlar miyozitin ortaya
  çikisindan birkaç ay öncesinden baslayip 2 yil
  içinde belirgin hale gelir. Myozitin, kutanöz
  semptomlarin orta çikmasindan önce belirmesine
  ise rastlanmamistir.
• Deri tutulumu DM in en aktif komponentidir ve
  tedaviye dirençlidir.

13
Dermatolojik semptomlar

• Gottron papülleri DM hastalarinin 80 inde
  gözlemlenir ve DM için patognomonik olarak
  degerlendirilir.
• Bunlar interfalengeal ve metakarpofalengeal
  eklemlerin dorsal yüzlerinde görülen menekse
  renkli yassi papül ve plaklarla karakterizedir.
  Zamanla bu papüller atrofik, basik ve beyaz
  merkez noktalari ile öne çikan telenjiektazilere
  dönüsür.

14
Dermatolojik semptomlar

• Heliotrop ras DM in yüksek karakteristik
  lezyonlarindan biri olarak degerlendirilir. Göz
  kapagi ödemi ve periorbital ödem ile birlikte
  olabilen menekse renkli periorbital eritem
  seklinde görülür.
• Ras birleserek tüm yüzü de içine alabilir.

15
Dermatolojik semptomlar

• Ödemin eslik edebildigi simetrik menekse renkli
  maküler eritemle karakterize olan Gottron
  isareti interfalengeal ve metakarpofalengeal
  eklemlerin dorsal yüzlerini, olekranon, patella
  ve medial malleol üzerini tutabilir.

16
Dermatolojik semptomlar

• Simetrik maküler menekse renkli eritemin omuzlar,
  ense ve sirt bölgelerinde görüldügü Sal isareti
  karakteristik belitilerden bir digeridir.

17
Dermatolojik semptomlar

• Boyun ve gövdenin üst kisminda ise V seklinde
  tutulum gösteren V isareti görülür.

18
Dermatolojik semptomlar

• Avuçlarda ve parmaklarda bilateral hiperkeratoz,
  pullanma ve horizontal fissurler ile görülen
  Tamirci eli karakteristik bulgular arasinda
  degerlendirilir. Tamirci eli, Antisentetaz
  Sendromunun bir belirtisi de olabilir. Bu bulgu
  yanlislikla kontakt dermatit olarak
  degerlendirilebilir.

19
Dermatolojik semptomlar

• Diger karakteristik bulgular olan tirnak yatagi
  telenjiektazileri, kütiküler asiri büyüme,
  çikintili periungual eritem DM li hastalarda
  çogunlukla görülür.
• Tirnak yatagi tutulumu hastalarin 30-60 inda
  hastaligin erken dönemlerinde görülür.

20
Dermatolojik semptomlar

• Kutanöz semptomlar ciddilesince total vücut
  eritemi seklinde görülen eritroderimi
  gelisebilir.
• Deri lezyonlari fotosensitiftir ve UVA ve UVB
  isinlari ile gelisimi hizlanabilir.
• DM baslangici olan hastalarda ciddi günes yanigi
  vakalari rapor edilmistir.

21
Dermatolojik semptomlar

• Kutanöz kalsinozis JDM den daha yaygin
  görülmesine ragmen, JDM vakalarinin 30-70 inde
  ortaya çikip adult DM vakalarinin 10 unda
  görülür.
• Subkutanöz kalsiyum depozitleri seklinde degisik
  paternlerde ortaya çikar.

22
Dermatolojik semptomlar

• Skar birakmayan alopesi, eritrodermi,
  vezikülobülloz lezyonlar, lökositoklastik
  vaskülit ve livedo retikülaris nadir bulgulardir.
  
• Flajellat eritem de dikkate deger bir diger
  lezyondur. Hastaligin aktif döneminde gövde, sirt
  ve ekstremitelerin proksimalinde eritematöz
  lineer lezyonlarla karakterizedir.

23
Dermatolojik semptomlar

• Poikiloderma, hipopigmente ve hiperpigmente
  benekli maküllerle eritem zeminine yerlesen
  telenjiektazi ve kutanöz atrofi gibi konik
  hastalik bulgularinin isiga maruz kalan
  bölgelerdeki yaygin görülen seklidir.
• Ciddi atrofi ile seyreden deri tutulumu
  frajilite, yüzeyel erozyonlar ve ülserasyonlara
  öncülük eder.

24
Dermatolojik semptomlar

• DM li hastalarin küçük bir grubunda el ve
  ayaklarin dorsal yüz kemiksi çikintilarinda
  lineer dagilim gösteren hiperkeratotik folliküler
  eritematöz papüller gelisebilir. Bu papüller
  Pitriazis Rubra Pilaris benzeri lezyonlar veya
  Wong DM olarak bilinir.
• Bazi hastalarda atopik dermatitle birliktelik
  görülür.

25
Dermatolojik semptomlar

• Kutanöz vaskülit palpabl purpura, ürtiker
  benzeri lezyonlar, livedo retikülaris ve dijital
  ülserasyon ile birlikte DM in ciddi akut formu
  olarak ortaya çikar.
• Lökositoklastik vaskülit varligi altta yatan
  malignite açisindan uyaricidir. Raynaud
  Fenomeni DM li hastalarin yaklasik 25 inde
  ortaya çikar.

26
Amyopatik DM (ADM)

• Amyopatik DM, kutanöz bulgularin ilk 6 ayda
  ortaya çikmasi ve kas güçsüzlügü olmayan, normal
  kas enzimi seviyeleri ile seyreden hastalarla
  karakterizedir.
• ADM insidansi 9,63/1000000 oraninda görülür ve DM
  li vakalarin 10-20 sinde rastlanir.
• 16 hasta üzerinde yapilan çalismada 5 yillik ADM
  hastalarinin 18.75 inde kas güçsüzlügü olustugu
  görüldü.

27
ADM

• ADM li hastalar akciger hastaligi ve malignite
  gibi bazi komplikasyonlarin olusum riski
  altindadir.
• ADM li hastalarda malignite teshisinin
  görülebilirlik orani 15-28 arasinda tespit
  edilmistir.
• DM ile kiyasladiginda ADM li olgularda malignite
  görülme oraninin daha fazla oldugu rapor
  edilmistir.

28
KARDIYAK SEMPTOMLAR

• Miyozitlerdeki kardiak tutulum ilk defa 1899
  yilinda Oppenheim tarafindan tanimlanmistir.
• Önceleri miyozitlerin kardiak tutulumunun
  olmadigina inanilirdi. Ne var ki otopsi
  çalismalari temel alindiginda genellikle
  asemptomatik olmasina ragmen kardiak tutulm
  önceden inanilana göre daha yaygindir.
• Kardiak tutulum miyozitli hastalarda ölümün major
  nedenidir.

29
Kardiyak semptomlar

• DM li hastalarda miyokardin çesitli sikliklarla
  etkilendigi rapor edilmistir.
• Noninvaziv çalismalarda DM li hastalarin 50
  kadarinda asemptomatik kardiak bulgular
  görülmüstür. Hastalarin 85 inde
  elektrokardiografik, 77 sinde monitörüzasyonla,
  42 sinde ekokardiografik ve 15 inde
  radyonüklit ventrikülografik incelemelerde
  anormal bulgular gösterilmistir.

30
Kardiyak semptomlar

• Kardiak semptomlar aritmi, iletim bozuklugu,
  kardiak arrest, konjestif kalp yetmezligi,
  myokardit, perikardit, anjina ve sekonder
  fibrozisi içerir.
• Miyozitlerdeki kardiak tutulum sikliginin 6-75
  arasinda oldugu bildirilmistir.
• PM de ölüm sebebi olarak kardiak tutulumun
  10-20 arasinda oldugu belirtilmistir.

31
Kardiyak semptomlar

• Kardiak tutulumlar içerisinde en yaygin görüleni
  32-72 arasinda belirlenen kardiak iletim
  bozukluklaridir.
• Bu bozukluklar ST-T degisikligi, dal blogu,
  atrioventriküler bloklar, PR uzamasi, Q dalgasi
  anomalileri ve aritmileri içerir.
• Bazi vakalarda hastalara pacemaker takilmasi
  gerekmistir.

32
Kardiyak semptomlar

• Akut vakalarda aritmiler ve myokardite sekonder
  konjestif kalp yetmezligi nadiren olusur.
• Kronik DM de kalp hastaligi daha sik görülür ve
  aslinda en yaygin semptomdur. Miyozitli
  hastalarda konjestif kalp yetmezligi sikligi
  3-45 arasinda tespit edilmistir.
• Kronik DM de kalp yetmezligi steroid kullanimina
  sekonder hipertansiyona bagli gelisir.

33
Kardiyak semptomlar

• Konjestif kalp yetmezliginin miyokardit nedeniyle
  olusan sol ventrikül disfonksiyonu ve restriktif
  kardiomiyopati veya ventriküler fibrozise
  sekonder olarak olusabilecegi ileri sürülmüstür.
• DM li hastalarda anjinaya sekonder raynaud
  fenomeni, prinzmetal anjina ve küçük damar
  hastaliklari da rapor edilmistir.

34
Kardiyak semptomlar

• Perikardial tamponad yaklasik 10 siklikla
  görülür. Nadir olmasina ragmen tamponatta
  mortalite yüksek oldugu için EKG her vakada
  önerilir. Klinik kardiak tutulumu olan hastalar
  kötü prognoz gösterir.
• Kardiak tutulum ve anti-signal recognation
  antikoru (SRP) arasinda baglanti oldugu
  gösterilmistir. Ne var ki daha güncel veriler
  anti SRP antikorlarin kardiak tutuluma katkida
  bulunmadigini göstermistir.

35
PULMONER SEMPTOMLAR

• PM ve DM li hastalarda görülen pulmoner
  komplikasyonlar mortalite ve morbiditenin major
  sebebidir.
• Bu komplikasyonlar kas güçsüzlügü ile birlikte
  veya sekonder olarak ortaya çikar.
• PM ve DM de görülen üç belirgin komplikasyon
• hipoventilasyon,
• aspirasyon pnömonisi ve
• intersitisiyel akciger hastaligi (IAH) dir.

36
Pulmoner semptomlar

• Hipoventilasyon ciddi kas güçsüzlügü ve
  inflamasyon ile respiratuar kas tutulumunun
  görüldügü hastalarda ortaya çikar.
• Hastalarda akciger volumu, maksimal inspiratuar
  ve ekspiratuar basinç azalirken rezidüel
  volümler ile FEV1/ FVC orani artar.
• Direkt grafilerde küçük akciger volümü ve bazal
  atelektaziler görülür.

37
Pulmoner semptomlar

• Aspirasyon pnömonisi PM ve DM in sik görülen
  komplikasyonudur ve hastalarin yaklasik 17
  sinde ortaya çikar.
• Aspirasyon pnömonisi geçiren hastalarda farinks
  ve özafagus proksimalinde yer alan çizgili kas
  tutulumuna bagli disfaji sikayeti görülür.

38
Pulmoner semptomlar

• IAH monosit, lenfosit, nötrofil infiltrasyonu ve
  intersitisiel fibrozis ile karakterize olup
  sebebi belli olmayan inflamatuar akciger
  hastaligidir. IAH, PM ve DM in yaygin
  komplikasyonudur.
• Kesitsel çalismalarda IAH insidansinin 5-46
  arasinda oldugu gösterilmistir. Miyozitle
  birlikte olan IAH, deri ve kas semptomlari ile
  beraber, önce veya sonra ortaya çikabilir.
• IAH ve ADM birlikteliginde akciger hastaligi
  hizli ve progresif seyreder.

39
Pulmoner semptomlar

• Miyozit ve IAH birlikteligi 3 degisik paternde
  ortaya çikar
• 1. 1 ay süren akciger tutulumu ile birlikte
  progresif hipoksemi gibi akut baslangiçli
  semptomlar
• 2. Kronik, yavas, progresif semptomlar
• 3. Sadece direkt grafi ve SFT anormalligi
  gösteren asemptomatik progresyon

40
Pulmoner semptomlar

• HRCT, fibrotik bozuklugun neden oldugu retiküler
  patern ve buzlu cam paterni gibi sekillerde
  ortaya çikan aktif inflamasyonu göstermesi
  açisindan kullanislidir.
• HRCT de siklikla görülen degisiklikler irregüler
  lineer opasiteler, konsolidasyon alanlari ve
  buzlu cam paterni ile ortaya çikan Idiopatik
  nonspesifik intersitisiyel pnömoni (NSIP) dir.
• Bununla birlikte intersitisiyel pnömoni,
  bronsiolitis obliterans organize pnömoni (BOOP)
  ve diffüz alveolar hasar (DAD) da görülebilir.

41
Pulmoner semptomlar

• Bronkoalveolar lavaj, IAH tanisi için spesifik
  degildir. Fakat pulmoner semptomlarin enfeksiyon,
  ilaç reaksiyonu ve malignite ile ayrici tanisinda
  kullanislidir.
• Akciger biyopsisi, rutin olarak uygulanmaz çünkü
  morbiditeyi arttirdigi görülmüstür.

42
Pulmoner semptomlar

• Antihistidil t-RNA sentetaz antikoru (anti-Jo-1)
  IAH tanisinin en kuvvetli göstergesidir. IAH li
  hastalarda anti-Jo-1 antikoru pozitifligi
  prevelansi 70 in üzerindedir.
• IAH tanisinda kullanilan PM-Scl otoantikor
  pozitifligi de yardimcidir.
• Miyozitle seyreden IAH li hastalarda tip2
  alveoler pnömosit ve bronsial epiteliyal
  hücrelerde sentezlenen bir glikoprotein olan
  Krebs von den Lungen 6 ve serum surfaktan protein
  D nin kullanisli testler olabilecegi ifade
  edilmistir. Fakat rutin de kullanimi yaygin
  degildir.

43
Pulmoner semptomlar

• Bronkoepitelyal hücrelerin bir parçasi olan serum
  sitokeratin (CK) 19 fragmani da tanida
  kullanilmaktadir. DAD li hastalar, NSIP li
  hastalardan daha yüksek CK 19 seviyelerine
  sahiptir.
• IAH nin erken ölüm için major risk faktörlerinden
  biri oldugu kabul edilir. Bir çalismada DM ye
  bagli IAH gelisen hastalarda steroid tedavisine
  yanitin PM ye bagli IAH gelisen hastalara göre
  daha az oldugu gösterilmistir.

44
Pulmoner semptomlar

• Miyozitle birlikte IAH varliginda nadir de olsa
  spontan pnömomediastinum gelisebilecegi ifade
  edilmistir. Bu durum PM ve DM li hastalarin 8.9
  unda ortaya çikar.
• Pnömomediastinum, IAH na bagli gelisen subplevral
  ve parakardiak bleplerin rüptürü sonucu olusur.
• Pnömomediastinum baslangicinda kas güçsüzlügü ve
  ciddi tutulum olmamasi kötü prognozla
  birliktedir.

45
GASTROINTESTINAL SEMPTOMLAR

• Miyozitli hastalarda faringeal ve özafageal
  bozukluklara sekonder kati ve sivi gidalara
  disfaji gelisiminin 32- 84 oldugu rapor
  edilmistir.
• Farengoözafageal kas tonusu kaybi yüzünden
  hastalarda nazone konusma, ses kisikligi, nasal
  regürjitasyon ve aspirasyon pnömonisi görülür.
• Fizik muayenesinde dilde güçsüzlük, flask vokal
  kordlar, palatal hareketlerde zayiflik ve
  sekresyonlarin göllendigi görülür.

46
KAS BIYOPSISI

• Kas biyopsisi inflamatuar miyopatilerin kesin
  tanisinin konmasinda gereklidir. Biyopsi sadece
  taniyi dogrulamak ile kalmaz ayni zamanda
  miyozite benzeyen diger ayrici tanilarin
  elenmesini saglar.
• Kismen güçsüz olan kasin, biyopsi için seçilmesi
  önerilir. Çünkü bilgi edinmek için en iyi sansi
  saglar. Hastalik genellikle simetrik oldugu için
  belirlenen kontrlateral bölgede yapilan EMG
  tetkiki ile MRG kilavuzlugunda yapilan biyopsi en
  yüksek derecede dogruluk saglar.

47
Kas biyopsisi

• Burada açik kas biyopsisi daha büyük örnek alani
  sagladigindan ince igne biyopsisine tercih
  edilir.
• DM nin karakteristik biyopsi bulgulari
  Perifasiküler atrofi, kas infarkti, damar
  duvarinda membran atak kompleksi depozitleri ile
  kapiller nekrozdur.
• PM in karakteristik bulgulari Nonnekrotik kas
  liflerinin CD8 sitotoksik hücreler ve aktive
  makrofajlar tarafindan invaze edilmesidir.

48
LABORATUAR TESTLERI

• Laboratuar testlerinde CK ve aldolaz gibi kas
  enzim seviyelerinde artis görülür. CK
  seviyelerindeki üst sinirin 100 katindan fazla
  artislar miyozitlerde nadirdir. Ayrici tani için
  alternatif tanilar açisindan yeniden
  degerlendirme yapilmasini gerektirir.

49
ANTIKORLAR

• Antikorlarin inflamatuar miyopatilerdeki rolü tam
  olarak aydinlatilamamistir. Patofizyolojide mi
  yer aldikalari yoksa sadece basit bir ikincil
  semptom mu olduklari anlasilamamistir.
• PM ve DM li hastalarin 55 inde nükleer RNA ve
  sitoplazmik antijenlere tutunan otoantikorlar
  gözlemlenir. Miyozitlerde ilk tanimlanan
  otoantikor olan anti-Jo-1 otoantikoru hastalarin
  20-30 unda tespit edilir.
• Otoantikorlar ile klinik fenotipler arasinda çok
  güçlü bir baglanti oldugu söylenmistir. Örnegin,
  Anti-Jo-1 antikoru ILD li hastalarda siklikla
  gözlenir.

50
Antikorlar

• Miyozitlerde görülen antikorlar Myozit spesifik
  antikorlar (MSAs) ve Miyozit baglantili
  antikorlar (MAAs) olarak siniflandirilabilir.
• MSA, çogunlukla inflamatuar miyozitli hastalarda
  ya da subklinik miyozitli ILD li hastalarda
  bulunurken
• MAA, miyozit belirtileri olmayan bag dokusu
  hastaliklarinda da görülür.

51
Antikorlar
52
Antikorlar
53
Antikorlar
54
TETKIK VE GÖRÜNTÜLEME

• EMG, miyozitli hastalarin 70-90 inda tanida
  fayda saglar.
• EMG de spontan aktivite miktari hastaligin devam
  eden aktivitesini gösterir. Çünkü hastaligin
  ilerleyen dönemlerinde gelisen fibrozis nedeniyle
  insersiyonel aktivite azalir. Ne var ki bu
  bulgular diger kas hastaliklarinda da
  bulunabildigi için nonspesifiktir.

55
Tetkik ve görüntüleme

• Kas biyopsisi ve EMG ile birlikte görüntüleme
  yöntemleri erken teshiste önemli araçlardir.
• Görüntüleme yöntemleri hastaligin ölçüsünü
  belirlemeye izin verirken biyopsi için de
  kilavuzluk edebilir.
• Baslangiçta hastaligin erken dönemindeki en
  önemli histopatolojik bulgu kas ödemi ile
  inflamasyon isaretlerinin olmasidir.

56
Tetkik ve görüntüleme

• Kas ödemi, ultrasonografide artmis kas
  ekojenitesi ve normal yapinin faysa/septa olarak
  dönüsümü seklinde görülebilir.
• Doppler USG, DM ve PM deki hipervaskülarizasonu
  göstererek MRG ile gösterilen inflamasyon
  isaretlerinin dogrular.
• USG, subkutanöz kalsifikasyonlarin tespitinde de
  yararlidir.

57
Tetkik ve görüntüleme

• CT, küçük hipodansite alanlarini ve kronik
  dönemde görülen yag infiltrasyonunu göstermede
  yararlidir. Kaslardaki kalsifikasyon CT de MRG ye
  göre daha kolay tespit edilir.
• MRG, T2 agirlikli imajlarda hiperintens
  inflamasyon alanlarini gösterdigi için kas
  ödemini belirlemede daha duyarlidir. Çünkü T2
  agirlikli imajlarda yag dokusunun görüntüsü
  baskilanarak daha açik bir görüs saglanir.

58
Tetkik ve görüntüleme

• Fokal veya diffüz olarak artmis sinyal
  intensitesi hastaligin aktivitesinin
  götergesidir.
• PM ve DM deki MRG bulgulari benzerdir. Fakat DM
  de kas ödemi atrofiye göre daha yaygindir.
• Uzun süreli hastalik periyodu görülen vakalar
  genellikle tedaviye dirençlidir.

59
AYRICI TANI

• Kas güçsüzlügü olan bir hastada inflamatuar
  miyopatilerin yaninda diger hastaliklarin
  mevcudiyeti de düsünülmelidir.
• Erken kas yorgunlugu, artmis kas enzimleri ve
  normal kas gücü olan hastalarda metabolik
  miyopati tanisi göz önünde bulundurulmalidir.
• Daha yasli, proksimal kas tutuklugu ve artmis
  inflamasyon isaretçileri olan hastalarda
  polimiyaljia romatika da ayrici tanida
  düsünülebilir. Ancak bu hastalarda kas enzim
  yüksekligi ve kas biyopsisinde patoloji görülmez.

60
Ayrici tani

• Inflamatuar belirteçlerin arttigi, miyalji
  tarifleyen ve kas enzim seviyeleri biraz artan
  hastalarda kaslara sinirli poliarterit tanisi
  gösterilmistir.
• Bir diger göz önünde bulundurulmasi gereken sebep
  de statinler, kolsisin, kortikosteroidler,
  D-penisilamin, ipekalar, kokain, alkol ve
  zidovuin gibi ilaçlara bagimli miyopatilerdir.
• Yorgunluk, güçsüzlük, artrit, raynaud fenomeni ve
  artmis kas enzim seviyeleri hipotiroidizm i
  düsündürmelidir.

61
Ayrici tani

• Bu ayrici tanilar arasina Myastenia gravis ve
  Lambert- Eaton sendromu gibi nöromüsküler
  hastaliklar da eklenebilir.

62
OTOIMMUN NEKROTIZAN MIYOPATI VE STATIN ILISKISI

• Kas biyopsi örneklerinde inflamatuar infiltratin
  varligi otoimmün miyopatilerin iyi bilinen bir
  özelligidir. Ancak bazi biyopsi örnekleri az
  sayida inflamatuar hücre infiltrati içerir.
• Örnegin miyozit spesifik antikorlardan anti-SRP
  antikoru olan hastalarin biyopsi serileri
  dejenere, nekrotik ve inflamatuar hüce
  infiltratlari olmayan rejenere kas hücreleri
  içerir.

63
Otoimmun nekrotizan miyopati ve statin iliskisi

• Makalenin yazarlari tarafindan yapilan çalismada,
  kas biyopsisi yapilan çogunlukla nekrotizan
  miyopatili 38 hastada yapilan genis kapsamli
  laboratuar testler sonucu 12 tanesinde anti-SRP
  ve antisentetaz antikorun miyozit tanisinda
  kullanilabilecegi belirtildi.
• Yeni çikan otoantikorlarin tespiti için kalan 26
  hasta üzerinde yapilan çalismada bu hastalarin 16
  sinda moleküler agirligi 200 ve 100 kDa
  immünprespite çift protein bulundu. Ancak bu 16
  hastada anti-SRP antikorunu da içeren diger
  antikorlar bulunamadi.

64
Otoimmun nekrotizan miyopati ve statin iliskisi

• Sonuç olarak anti-200/100 antikor pozitifliginin
  idiopatik nekrotizan miyopatili hastalarin 62
  sinde belirlenebilen karakteristik bir isaretçi
  oldugu ifade edildi.
• Pek çok açidan anti-200/100 antikoru olanlarin
  klinik belirtileri immün kökenli myopatilere
  benzerdir.
• Subakut baslangiçli proksimal kas güçsüzlügü ile
  kas enzim seviyelerinin yüksekligi, EMG de
  irritabl miyopatik bulgular, MRG deki ödem
  isareti ve birçok vakada immmünsüpresif tedaviye
  yanit bunlardan bazilaridir.

65
Otoimmun nekrotizan miyopati ve statin iliskisi

• Anti-200/100 antikoru olan hastalarda pek çok
  kendine has bulgu elde edildi.
• Pek çok hastada minimal kas güçsüzlügü ile
  birlikte çok yüksek CK seviyesine (3000-8000iu/l)
  rastlandi.
• Statin kullanimina bagli müsküler semptomlar
  gelisen hastalarin 60 indan fazlasinda tedavi
  birakilmasina ragmen semptomlar gelismeye devam
  etti.
• En önemlisi bu durum yasli hastalarda daha fazla
  tespit edildi. Hastalarin 90 dan fazlasi 50 yas
  üzerindeydi.

66
Otoimmun nekrotizan miyopati ve statin iliskisi

• Anti-200/100 antikoru olan hastalarda statin
  kullanimina bagli miyopati gelisimi PM, DM ve IBM
  li hastalara göre belirgin artmis olarak
  bulunmustur.
• Proksimal kas güçsüzlügü ve CK seviyelerinde
  yükseklik görülen esit sayidaki kadin ve erkek
  hastada yapilan bu çalismada etkin kas gücüne
  ulasmak için multipl immunsüpresif ilaç
  kullaniminin gerektigi ve tedaviyi birakmanin
  relapslara neden oldugu gösterildi.

67
ÖZET

• PM ve DM her biri kendine has klinik belirtileri
  olan ve farkli patogenezlere sahip IIM lerdir.
  Yani DM sadece PM ras dan ibaret bir hastalik
  degildir.
• Otoimmun nekrotizan miyopati farkli grup olarak
  tanimlanan, rejenerasyon, dejenerasyon, nekroz
  gibi agirlikli histolojik bulgularla seyreden
  primer inflamasyon ile birliktedir.
• Güçsüzlükle sonuçlanan inflamatuar kas tutulumu
  süresince kutanöz (sadece DM), kardiak, pulmoner
  ve gastrointestinal semptomlar ortaya çikar.

68
Özet

• Görüntüleme yöntemleri, EMG ve kas biyopsisi
  taniyi dogrulasa da otoantikor testlerinde elde
  edilen bilgiler hastaligin spesifik fenotipi ile
  baglanti kurmamizi saglar.
• Son yillarda yapilan çalismalar inflamatuar
  miyopatiler hakkinda daha fazla bilgi edinmemizi
  saglamasina ragmen ögrenilmesi gerekenin çok daha
  fazlasi oldugunu su yüzüne çikarmistir.

69
(No Transcript)