Akutt alvorlig sykdom hos barn

1
Akutt alvorlig sykdom hos barn

• Helge Enerstvedt
• Spesialist i allmennmedisin
• Geilo legesenter

2
Vurdering av akutt syke barn

• Kan barnet behandles hjemme eller må det legges
  inn i sykehus umiddelbart?
• Kan diagnosen stilles hos allmennlegen eller
  trengs supplerende prøver og undersøkelser?
• Mål
• Raskt identifisere de som trenger øyeblikkelige
  tiltak og/eller innleggelse i sykehus.

3
Spesielle utfordringer

• Begrensninger ved anamnesen
• Begrensninger hos barn
• Engstelige foreldre
• Uspesifikke symptomer og tegn vanskelig å tolke
  endringer
• Alvorlig sykdom utvikler seg raskere mot farlig
  tilstand jo yngre barnet er.

4

• En systematisk tilnærming til faktorer som kan
  endre seg ved sykdom, er spesielt viktig hos
  akutt syke barn.
• Undersøkelse bør være fullstendig selv om
  oppmerksomheten trekkes i en bestemt retning
  det man måtte utelate ved undersøkelsen skal være
  bevisste valg.

5
Snakker vi samme språk?

• Allmenntilstand
• Irritabilitet
• Bevissthet

• Vil ikke spise/drikke
• Gråter hele tiden
• Vil bare sove
• Er sløv
• Ser ikke på meg
• Leker ikke
• Ligger bare i ro

6
Observerte trekk Normal Moderat nedsatt Alvorlig nedsatt
Gråt Kraftig med normalt stemmeleie eller fornøyd og gråter ikke Svak gråt, Sutrete Klynkete og irritabel
Rekasjon på foreldre stimuli Stopper å gråte, eller er fornøyd Veksler mellom gråt og ro Liten eller ingen endring i atferd
Våkenhet Hvis våken Holder seg våken. Hvis sover Vekkes lett Våkner, men lukker øynene raskt elle våkner bare på kraftig stimuli Sovner. Lar seg vanskelig vekke
Reaksjon på undersøkelse Smiler eller er kvikk og gir god kontakt Bare kortvarige smil eller kortvarig kontakt Ingen smil, ingen interesse for omgivelsene bekymret uttrykk
Hudens farge Jevnt rosa Bleke ekstremiteter eller blålige perifert Blek, cyanotisk, grå eller marmorert
Hydrering Huden har normal spenst Øynene ikke innsunkne Fuktige slimhinner Huden er normal, øynene kan være lett innsunkne, lett tørrhet i munnen Deigaktig hud eller stående hudfolder, tørre slimhinner, innsunkne øyne
7
OBSERVASJON

• Ta barnet til undersøkelse på kontor/legevakt
• Bruk litt tid før selve undersøkelsen til å
  registrere
• Bevissthetsgrad
• Tegn på engstelse, ubehag og smerte
• Respirasjonsmønster
• Sirkulasjon og hydreringsgrad
• Førsteinntrykket kan si mye ift hvor sykt barnet
  oppfattes

8
Respirasjon
Alder Normalt Takypné
Nyfødt 30-50 gt60
0-1 år 25-40 gt50
1-5 år 20-30 gt40
Over 6 år 15-20 gt30
9
Vurdering av respirasjonen

• Frekvens
• Regelmessig uregelmessig
• Dyp overfladisk
• Anstrengt uanstrengt
• Hoste Ikke hoste

10
Ved anstrengt respirasjon ser vi også etter

• Inspiratorisk stridor?
• Ekspiratorisk stridor?
• Inndragninger?
• Intercostalt
• Subcostalt
• Av sternum
• I jugulum
• Klynking, stønning / Spill av nesevinger?

11
Sirkulasjon
Alder Puls Blodtrykk Blodtrykk
Systolisk Diastolisk
0 - 1 uke 120 (80-160) 65 (50-80) 40 (30-50)
¼ - 6 mnd 120 (80-160) 80 (60-100) 45 (45-55)
6 12 mnd 120 (80-160) 90 (70-110) 55 (45-60)
3 5 år 100 (80 130) 95 (80-115) 60 (50-70)
10 år 90 (70-110) 105 (85-120) 70 (55-80)
15 år 80 (60-100) 115 (95-130) 70 (60-85)
12
Perifer sirkulasjon

• Sirkulasjon til hud er lavt prioritert ved
  mangelfull sirkulasjon.
• Blek og klam
• Ev marmorert
• Normal kapillær fylning lt 2 sekunder.
• NB! Stigende feber og nedkjøling kan gi forsinket
  kapillær fylning/blekhet uten at det foreligger
  sirkulasjonssvikt.

13
Jente 8 dager

• Forløst 1 uke over termin ukomplisert sv. sk.
  og fødsel
• Sov unormalt lenge til morgenen vekket av mor
• Litt sutrete siste døgn
• Oppfattet som slapp, hektisk rød i huden og varm
• Feber 38,6
• Orket ikke å ta brystet før etter
  avkledning/avkjøling mistet da fort interessen.

14
Undersøkelse

• Virker trøtt og slapp, faller lett i søvn.
• Respirsjonsfrekvens 60
• Ikke besværet i pust ingen inndragninger
• Ikke utslett
• Ører, svelg, og lungeauskultasjon ua.
• Normal fontanellespenning
• Irritabelt ved undersøkelsen
• CRP negativ
• Tp 38,2

15
Meningitt (og sepsis..)

• Presenterer seg hos barn som sepsis, meningitt
  eller en kombinasjon.
• 2005-2009 30-44 meningokokk tilfeller pr år
• Andre bakterielle meningitter lt 100 pr år.
• Barn har ofte lite karakteristiske symptomer og
  funn.

16
I læreboken står

• Meningittsymptomene
• Høy feber, nakke- og ryggstivhet, omtåket
  sensorium.
• Hodepine, kvalme, brekninger, medtatt
  allmenntilstand, lysskyhet.
• Sepsis symptomer
• Høy feber, frostanfall, avtakende bevissthet.
• Sjokkutvikling, hudblødninger.

17
Sepsis - inflammasjonsreaksjon gone wild

• Barn kompenserer bedre for intravaskulært
  volumtap enn voksne
• Mindre preget av sykdommen i tidlig fase enn
  voksne
• Brå forverring når komp. mek. blir utilstrekkelig
• Små barn har mindre evne til å kompensere
  volumtap med økning av slagvolum evnen øker med
  alder.

18

• Varmt sjokk
• Redusert perifer motstand
• Høyt hjerteminuttvolum
• Stor differanse mellom diastolisk og systolisk
  blodtrykk
• Normal/forkortet kapillær fylning
• Hyperemiske ekstremiteter
• Påfallende kraftige perifere pulser

19

• Kaldt sjokk
• Økt perifer motstand
• Kompenserer med økt hjertefrekvens fremfor økt
  minuttvolum
• Økt kapillær fylningstid
• Kalde ekstremiteter

20
Symptomer barn

• Høy feber
• Nakke/ryggstivhet
• Bevissthetsreduksjon
• Medtatt allmenntilstand
• Hodepine
• Fotofobi
• Utslett

• Fontanellespenning
• Nedsatt kontaktbarhet
• Hypotoni
• Irritabilitet
• Takykardi
• Økt respirasjonsfrekvens
• Kalde ekstremiteter

21
Tiltak

• Antibiotika iv ev im hvis transporttid over 30
  min.
• Blodkulturer hvis ikke tidsforsinkelse
• Venetilganger/intraossøs tilgang
• Væsketerapi ved misstanke om sjokkutvikling
• Ev oksygen
• Ev Diazepam mot kramper

22
Gutt 20 mnd

• Forkjølet i en uke god AT ingen feber
• Eldre søster med gastroenteritt i 3 døgn.
• Kraftig oppkast fra kl 05.30 samme morgen
• Kaster opp hver gang han inntar noe po.
• Ingen diare.
• Ikke målt feber, ikke virket veldig varm.
• Litt urin i bleien til morgenen, siden minimalt.
• Tiltagende slapp utover formiddagen ligger
  apatisk på fanget Jeg kjenner ikke igjen gutten
  min

23
Undersøkelse kl 14.30

• Blek, stille, ligger på fars fang.
• Oppkast x 2 ila undersøkelsen
• Våken, men lite reaksjon på både fars stimuli og
  undersøkelsen.
• Litt uregelmessig respirasjon frekvens 35
• P 140
• Tp 37,9
• Kapillær fyllningstid 3 sekunder
• Hudturgor slimhinner upåfallende
• Lunger, svelg, ører ua. Ikke utslett.

24
Dehydrering hos barn

• Slapp tisser sjelden
• Halonering
• Tørre slimhinner
• Redusert hudturgor
• Innsunken fontanelle
• Svekket bevissthet

25
Kliniske funn ved dehydrering

• Forlenget kapillær fylningstid
• Redusert abdominal hudturgor
• Unormalt respirasjonsmønster
• Tørre slimhinner
• Innsunkne øyne
• Kalde ekstremiteter
• Puls og blodtrykk
• Redusert allmenntilstand osv.

26
Pustevansker hos barn

• Feber allmenntilstand?
• Inndragninger bruk av aksessoriske
  respirasjonsmuskler?
• Nesevingespill?
• Respirasjonsfrekvens?
• Stridor inspiratorisk eller ekspiratorisk?
• Cyanose?
• Tachykardi?
• Patologiske funn over farynks eller lungene?

27
Gutt 2 år

• Forkjølet i vel en uke men god AT.
• Så siste 3 dager rask respirasjon feber 38 -39
• Siste døgn fått ventoline og pulmicort på
  forstøver likevel økende pustebesvær.
• Økende hoste
• Tungt å puste Stønner og presser når han
  puster
• Drukket 150 ml i dag ikke mat tørre bleier.
• Adoptivbarn Født ssu 29 3 uker
  respiratorbehandlet, obstruktive episoder før
  adopsjonen.

28
Observasjon/undersøkelse

• Våken, engstelig, sitter på mors fang, sutrer,
  men lar seg trøste.
• Respirasjonsfrekvens 50.
• Tydelig besværet expiratorisk stridor.
• Hoster.
• Sub/intercostale inndragninger.
• Forlenget expirium
• Ikke utslett
• Ører, svelg ua.
• Expiratoriske pipelyder og slimlyder over
  lungene.

29
Vanligste årsaker

• Falsk krupp
• Bronkiolitt
• Pneumoni
• Epiglotitt
• Astma
• Anafylaksi
• Fremmedlegemer i luftveiene
• Medfødte hjertefeil/hjertesvikt
• Pneumothorax

30
Falsk krupp

• Typisk debut rett etter leggetid
• Heshet inspiratorisk stridor med dyspne
• Gjøende, dyp hoste ev. feber
• Hyppigst hos 1 5 år
• Kan se jugulære og intercostale inndragninger
• Ev blekt, cyanotisk og medtatt barn
• NB! Avtagende stridor kan være tegn på uttretting.

31
Falsk krupp tiltak

• Ro!
• Hevet overkropp puste i avkjølt luft
  nesedråper.
• Glukokortikoider Betapred
• Adrenalin på forstøver
• 0-1 år 1 mg (1 ml) 1 ml NaCl
• 1-2 år 2 mg (2 ml) ufortynnet
• gt2 år inntil 5 mg (5ml) ufortynnet

32
Epiglotitt

• Debut Sår hals, høy feber, redusert
  allmenntilstand
• Store svelgvansker ? sikling/spyttflod
• Inspiratorisk stridor
• Jugulære intercostale inndragninger
• Framoverbøyd hode
• Engstelig
• Grå, gusten hudfarge
• Betydelig respirasjonsbesvær/respirasjonsstans
  kan opptre hurtig

33
Epiglotitt tiltak

• Rask transport helst sittende pasient
• Oksygen
• Ved transport gt 1 time gis antibiotika iv
  (Zinacef) ellers unngå smertefulle, uroende
  prosedyrer.
• Beredskap for respirasjonsstans
• Munn maske
• Intubasjon
• Nødtrakeotomi

34
Bronkiolitt, astma, pneumoni

• Alle tilstandene gir slimhinneødem i luftveiene
• Oftest knatrelyder ved auskultasjon
• Kan være vanskelige å skille fra hverandre
  klinisk
• Slimhinneødem ved disse tilstandene kan håndteres
  etter de samme retningslinjer.

35
Akutt astma hos barn behandling

• Barn 0-2 år
• Inhalasjon av adrenalin på forstøver
• Beta2-agonist inhalasjon etter 10 min, barn gt 1
  år
• Ev adrenalin sc injeksjon ved truende
  respirasjonsstans
• Ved manglende effekt etter 30 60 min gjentas
  behandlingen, ev med tillegg av atrovent
• Steroider til alle med moderat til alvorlig
  besvær

36
Akutt astma hos barn behandling

• Barn over 2 år
• Beta2-agonist på forstøver
• Ved manglende effekt etter 30-60 minutter gjentas
  behandlingen med tillegg av atrovent.
• Steroider til alle med moderat alvorlig besvær.

37
Kramper hos barn

• Affektkramper og feberkramper er dominerende
  årsak, sjeldnere epilepsi.
• Fallgruver
• Meningitt
• Forgiftninger
• Hypoglykemi
• I tillegg en rekke andre mer sjeldne
  differensialdiagnoser.

38
Feberkramper

• Rammer ca 3 av alle barn hyppigst mellom 6 mnd
  og 6 år.
• Etter raskt stigende feber
• Varighet under 10 minutter
• Generelle og ikke fokale kramper
• Ingen residualnevrologiske funn etter anfallet
• Ikke foreligge sykehistorie med krampeanfall som
  ikke var tilknyttet feber.

39
Feberkramper tiltak

• Febernedsettende når tp over 38,5
• Generell nedkjøling (klær og rom)
• Ved pågående kramper
• Sideleie
• Ikke ting i munnen
• Kle av kjøl ned med lunkent vann
• Diazepam rectalt ved kramper over 5 minutter

40
Affektkramper

• Cyanotiske anfall
• Barnet skriker til det blir blått i ansiktet og
  kortvarig borte
• Ledsages ofte av kortvarige rykninger/kramper mot
  slutten av anfallet.
• Bleke anfall
• Reflektorisk bradykardi eller asystoli får barnet
  til å slutte å puste
• Bleke, bevisstløse og ev kramper mot slutten av
  anfallet.

41
Sjeldnere årsaker

• Elektrolyttforstyrrelser
• Intrakranielle blødninger
• Migrene
• Tetanus
• Infantile spasmer (Salam kramper)