Omschrijving

1
Omschrijving

• Acne vulgaris is een aandoening van de
  talgklierfollikel. Dit is
• een instulping van de huid, waar onderin een of
  meerdere
• talgkliertjes zitten en waar een haar uit
  tevoorschijn komt.
• De talgkliertjes produceren een soort vet dat
  sebum of talg
• heet, en hebben een gemeenschappelijke afvoergang
  die
• rondom de haar uitmondt aan het oppervlak van de
  huid.
• Bij acne vulgaris bestaat een polymorf beeld van
  comedonen,
• papels, (papulo)pustels en soms ook noduli en
  cysten.
• Een van de afwijkingen kan overheersen, maar
  vaker komen
• ze naast elkaar voor.

2
Talgklierfollikel in de huid
3
Pathofysiologie

• Het aantal talgklieren en de talgproductie zijn
  het grootst in
• het gelaat, op de rug en op de borst.
• Androgenen zijn van invloed op het ontstaan van
  acne.
• Acne is een multifactoriële aandoening waarbij
  vier
• mechanismen een rol spelen voor het ontstaan van
  de laesies
• a. toegenomen talgproductie
• b. abnormale afschilfering van keratinocyten in
  het folliculaire
• kanaal, hyperkeratose
• c. proliferatie van Propionibacterium acnes
• d. immuun- en ontstekingsreacties rond de
  talgklierfollikel

4
a. Toegenomen talgproductie

• Door androgenen neemt de sebumproductie toe,
  vooral in
• het gezicht, op de rug, de schouders en de
  borst.
• Dit gebeurt bij jongens en bij meisjes.
• Personen met acne reageren sterk op androgenen.
• De verhoogde sebumproductie gaat gepaard met een
• verschuiving in de samenstelling van de
  huidlipiden.
• Een gevolg hiervan is dat de differentiatie van
  follikelepitheelcellen verandert.

5
b. Abnormale afschilfering van keratinocyten - I

• Het epitheel van de wand van de follikel gaat
  (net als bij de
• huid) over in een hoornlaag (keratinisatie) die
  afgestoten
• wordt en via de afvoergang afgevoerd wordt.
• Mede door de veranderde differentiatie van
  follikelepitheel-
• cellen delen die cellen zich bij acnepatiënten
  sneller er is
• een abnormaal hoge afschilfering in het
  talgklierkanaal.
• Tevens verhogen androgenen de cohesie van
  hoorncellen.
• Aldus ontstaat er een hoornmassa hyperkeratose
  in de
• talgklierafvoergang, de microcomedo.
• Dit is de voorloper van alle acnelaesies.

6
Comedovorming - blackhead
7
b. Abnormale afschilfering van keratinocyten - II

• De microcomedo wordt groter doordat de talgafvoer
  
• geblokkeerd wordt en de follikel vol komt te
  zitten met
• talg en afgestoten epitheelcellen.
• Er ontstaat een obstruerende prop die zichtbaar
  wordt
• als een comedo of als papel, pustel of nodulus.
• In eerste instantie ontstaat een gesloten comedo
  die wit
• door de huid heen schijnt de whitehead.
• Als de abnormale keratinisatie zich voortzet,
  gaat de
• follikelmond open en wordt de afsluitende prop
  zichtbaar
• als een open zwarte (melanine) comedo of
  blackhead.

8
c. Proliferatie van Propionibacterium acnes

• Obstructie en toegenomen sebumproductie vormen
• een uitstekende voedingsbodem met name voor de
• anaërobe bacterie Propionibacterium acnes.
• Deze is afkomstig van commensale flora.
• De bacterie zet met behulp van het enzym lipase
• triglyceriden uit de talg om in vrije vetzuren.
• Vrije vetzuren hebben een chemotactische werking
• op ontstekingscellen en ze werken comedogeen.

9
d. Immuun- en ontstekingsreacties

• Ook produceert P. acnes pro-inflammatoire
  mediatoren
• zoals interleukine-I en tumornecrosefactor
  (TNF)-a.
• De ontstekingsreactie in de follikel die hierdoor
  en door
• de toegenomen druk in de follikel door de
  afsluiting
• ontstaat, veroorzaakt een beschadiging van de
  follikelwand.
• Daardoor komen het immunogene sebum en keratine
  uit de
• follikels vrij in de omgevende weefsels.
• Dit induceert daar een ontstekingsreactie die
  leidt tot de
• inflammatoire laesies van acne papels, pustels
  en noduli.

10
Ontwikkeling van acne
11
Overige factoren

• Er zijn aanwijzingen voor een genetische
  component.
• Soms ontstaat acne door een endocriene stoornis
  in de
• bijnier of de ovaria.
• Premenstrueel wordt veelal een verergering
  ervaren.
• Overmatig zweten kan acne verergeren.
• In de literatuur staat dat voeding geen invloed
  heeft
• sommigen denken dat voeding bij individuele
  personen
• een verergerende factor zou kunnen zijn.
• Relatie stress en toename van acne is niet
  aangetoond.
• Relatie roken en toename van acne is niet
  aangetoond.

12
Symptomatologie

• Kenmerkend zijn het al dan niet naast elkaar
  voorkomen
• van gesloten en open comedonen, papels en
  pustels.
• Vaak bestaat er een vette huid.
• Voor de diagnose acne is de aanwezigheid van
  comedonen obligaat.
• Bij acne conglobata komen tevens diepere
  inflammatoire
• laesies voor als noduli en al dan niet ontstoken
  cysten.
• Bij ernstige nodulocysteuze acne kunnen cysten
  samen-
• vloeien tot grote inflammatoire plaques met
  sinussen.

13
Verschijningsvormen - I

• Acne comedonica er zijn aanwezig gesloten
  comedonen
• whiteheads en open comedonen blackheads.
• Acne papulosa hierbij staan de secundair
  ontstoken
• comedonen op de voorgrond, die als erythemateuze
  
• papels zichtbaar zijn. Er zijn ook comedonen
  aanwezig.
• Acne papulopustulosa door accumulatie van
• neutrofiele granulocyten in de
  talgklierfollikels ontstaat uit
• de inflammatoire papel een papulopustel. Naast
  papels en
• pustels worden ook comedonen aangetroffen.

14
Acne comedonica - whiteheads
15
Acne comedonica - blackheads
16
Acne papulopustulosa
17
Verschijningsvormen - II

• Acne nodulocystica het ontstekingsproces zit tot
  in de
• diepere delen van de huid er ontstaan uit
  papulopustels
• noduli en cysten als reactie op de hoorn- en
  talgmassa die
• uit de door ontsteking geruptureerde
  talgkliercysten komt.
• Acne conglobata er zijn hemorrhagische,
  geïndureerde,
• discrete en confluerende, pijnlijke noduli,
  cysten, fistels en
• hypertrofische en paarse, atrofische littekens.
  Vaak zijn er
• open dubbel- en reuzencomedonen zichtbaar.
• Predilectieplaatsen hals, nek, borst, rug
  vooral mannen.

18
Acne nodulocystica
19
Acne nodulocystica
20
Acne conglobata
21
Status na acne conglobata
22
Andere verschijningsvormen - I

• Acne excoriée des jeunes filles minimale acne
  die
• zo psychisch belastend is dat er
  obsessief-compulsief
• manipulatiegedrag geluxeerd wordt.
• Resultaat jeukende artefacten, wondjes met
  korsten,
• atrofische littekens en hyperpigmentaties.
• Acne infantum echte acne met comedonen, papels
• en pustels, soms noduli en cysten bij 3-6
  maanden.
• Uiting van hormonale onevenwichtigheid jongens!
  
• Genezing duurt maanden tot jaren, vaak met
• achterlating van littekens.

23
Acne excoriée des jeunes filles
24
Acne neonatorum
25
Acne infantum
26
Andere verschijningsvormen - II

• Acne ectopica of acne inversa (vh. acne
  hidradenitis suppurativa)
• predilectieplaatsen oksels en liezen.
• Obesitas kan het beeld verergeren door wrijving.
  Scheren,
• epileercrèmes en deodorant lijken geen rol te
  spelen.
• Genezing van enkele tot tientallen jaren
  dikwijls met
• achterlating van littekens
• Acne fulminans zeldzame vorm van plotseling
• verergerende, ulcererende acne conglobata met
  koorts
• en algemene malaise bij jongens van 13-15 jaar.

27
Acne ectopia
28
Acne fulminans
29
Acne fulminans
30
Epidemiologie en beloop

• 85 van de jongeren (jongens 90, meisjes 80)
• van 14-25 jaar heeft meer of minder last van
  acne
• acne kan niet genezen worden, wel worden
  onderdrukt
• spontane genezing tussen 20 en 30 jaar met
• tussentijdse exacerbaties en remissies
• slechte hygiëne, voeding, zweten en stress zijn
  geen
• oorzaken van acne
• acne kan gepaard gaan met psychosociale klachten
• zoals verminderd zelfvertrouwen, gevoelens van
• schaamte, verminderde kwaliteit van leven en
  zelfs
• angstklachten en/of klachten passend bij
  depressie

31
Op acne gelijkende afwijkingen

• Sterk op acne gelijkende afwijkingen (zonder
  comedonen!) door
• contact met gechloreerde koolwaterstoffen
• teer en pek (dermatologica, wegenbouw,
  dakbedekking)
• olie en vet (garages, industrie)
• contact met cosmeticabestanddelen, meest
  voorkomende!
• combinatie van vochtige warmte en zonlicht de
  tropen
• geneesmiddelen corticosteroïden (ook lokaal),
  anabole
• steroïden, testosteron, lithium, jodium,
  ciclosporine,
• danazol, INH, diphantoïne, fenobarbital, vit
  B12-injecties
• Al deze factoren kunnen bestaande acne ook
  verergeren.

32
Differentiaaldiagnose Rosacea

• relatief veel voorkomende chronische
  huidaandoening
• van het gezicht, die gekenmerkt wordt door
  erytheem,
• papels en/of papulopustels, maar zonder
  comedonen
• bij 50 zijn ook de ogen en oogleden aangedaan
• bij 30 komt de afwijking in de familie voor
• vooral vrouwen 30-50 jaar rhinophyma mannen gt45
  jr.
• de belangrijkste verschilpunten met acne zijn
• - het ontbreken van comedonen
• - aanwezigheid van teleangiectasieën
• - verslechteren van de huidafwijkingen door
  zonlicht
• - de oudere leeftijd van ontstaan

33
Rosacea
34
Rosacea
35
Rosacea
36
Rosacea- rhinophyma
37
Differentiaaldiagnose

• Dermatitis perioralis een reactie van de huid
  rond
• de mond en soms bij de oogleden, voorhoofd,
  neus,
• kin en in de hals door overmaat aan gebruik van
  lokale
• corticosteroïden in het gezicht.
• De reactie bestaat uit kleine rode papels en
  pustels,
• zonder comedonen. Alternatieve naam
  clownseczeem.
• Folliculitis een ontsteking van het bovenste
• gedeelte van een haarfollikel, die zich uit als
  een
• puskopje.

38
Dermatitis perioralis
39
Niet-medicamenteuze behandeling - I

• reinigende middelen lijken weinig toegevoegde
  waarde te
• hebben naast medicamenteuze therapie
• indien de patiënt toch een reinigingsmiddel of
  crème wil
• gebruiken, heeft een product op waterbasis de
  voorkeur
• het weinige onderzoek dat gedaan is naar de
  samenhang
• tussen voedingsmiddelen (chocolade!) en het
  ontstaan of
• verergeren van acne, heeft geen relatie kunnen
  aantonen
• aan de andere kant kan het voor de hand liggen om
  
• voedingsmiddelen die in de optiek en ervaring
  van de
• patiënt acne verergeren, te vermijden

40
Niet-medicamenteuze behandeling - II

• uitknijpen van comedonen of pustels wil nog wel
• eens averechts werken door een onjuiste wijze
• alleen open (zwarte) comedonen kunnen
• uitgeknepen worden, liefst met behulp van een
• comedonenquetscher of door de schoonheidsspeciali
  st
• mechanische factoren zoals een voorhoofdsband,
• kinband, strak T-shirt, een boord van een hemd,
  rand
• van lingerie kunnen acne verergeren zweten!
• zonlicht en ander UV-licht lijken acne te kunnen
• verbeteren een wetenschappelijke basis
  ontbreekt

41
Farmacotherapie - doelen

• Medicamenteuze behandeling bij acne is gericht op
  
• - het verminderen van de talgproductie
• - verminderen van de aantallen Propionibacterium
  acnes
• - tegengaan van obstructie van de
  talgklierfollikel en van
• ontstekingen.
• Wijs de patiënt erop dat het vier tot zes weken
  duurt voor
• het effect van de behandeling zichtbaar begint
  te worden.
• Het optimale effect wordt vaak pas na enkele
  maanden
• bereikt.
• Therapietrouw is essentieel voor een optimaal
  resultaat.

42
Farmacotherapie Stappenplan NHG-Standaard (2007)

• Stap 1a benzoylperoxide óf lokaal retinoïde
• Stap 1b vervang eventueel benzoylperoxide door
  een
• lokaal retinoïde of andersom
• Stap 2a voeg een lokaal antibioticum toe
• Stap 2b handhaaf het lokaal antibioticum en
  wissel
• van benzoylperoxide naar lokaal retinoïde of
  andersom
• Stap 3 vervang het lokaal antibioticum door een
  oraal
• antibioticum handhaaf benzoylperoxide of
  retinoïde
• Stap 4 (facultatief) oraal isotretinoïne

43
Benzoylperoxide - I

• heeft een antimicrobiële werking tegen P. acnes
• heeft een keratolytisch effect
• mogelijk een talgonderdrukkende werking
• werkt tegen comedonen
• eerste keus bij acne met inflammatoire laesies
  als papels
• en pustels
• als enige OTC-product door NHG aangeraden
• 1 dd bij voorkeur vesp. gedurende ten minste 6-8
  weken

44
Benzoylperoxide - II

• benzoylperoxide 5 is even effectief als 10
• intensief contact met zonlicht en UV-straling
  vermijden
• langdurig gebruiken om remissie te voorkomen
• bijwerkingen regelmatig in het begin van de
  behandeling
• irritatie, roodheid, branderigheid, schilfering
  soms
• overgevoeligheidreacties, allergisch
  contacteczeem
• blekende werking op haar, textiel en metaal
  (brillen en
• sieraden)

45
Lokale retinoïden - I

• vooral effectief bij het genezen en voorkomen van
  
• comedonen, maar werken ook anti-inflammatoir
• adapaleen is een nieuw retinoïde, normaliseert
  tevens
• de differentiatie van folliculaire epitheliale
  cellen
• eerste keus bij acne comedonica, maar zijn ook
  effectief
• bij papels en pustels
• tretinoïne 0,05 1 dd vesp kan ook 0,02 of 1
• adapaleen 0,1 gel, 1 dd vesp
• acne verergert als regel in de eerste
  behandelweken

46
Lokale retinoïden - II

• verbetering na 3-6 weken, minimaal 6-8 weken
• gebruiken maximaal effect na 3-4 maanden
• tretinoïne en adapaleen dienen niet te worden
• toegepast tijdens zwangerschap en lactatie
• lokale retinoïden langdurig gebruiken om remissie
  te
• voorkomen
• bijwerkingen regelmatig irritatie,
  branderigheid, droge
• huid, erytheem, schilfering soms
  lichtovergevoeligheid
• cave gebruik in het gelaat

47
Lokaal antibioticum - I

• clindamycine en erytromycine zijn even effectief
• tegen P. acnes
• ze worden vooral gebruikt bij inflammatoire
  laesies
• als papels en pustels
• ze verminderen de concentratie van vrije vetzuren
  in
• talg, die een comedogeen effect hebben
• gebruik altijd combineren met een comedolytisch
  preparaat als benzoylperoxide of lokale
  retinoïden

48
Lokaal antibioticum - II

• de duur van de behandeling kan bij combinatie-
• behandeling beperkt blijven
• clindamycine 1 crème, 1 dd s morgens gedurende
• minimaal 6-8 weken en maximaal 3-6 maanden
• erytromycine (1-)2 oplossing, gel, lotion 1 dd
  s
• morgens gedurende minimaal 6-8 weken en
• maximaal 3-6 maanden
• bijwerkingen regelmatig droge huid soms
  branderig
• gevoel, roodheid, schilfering, jeuk

49
Azelaïnezuur

• bacteriostatisch tegen P. acnes
• ook keratolytisch en anti-inflammatoir werkzaam
• zou even effectief zijn als benzoylperoxide en
  lokale
• retinoïden, terwijl het minder irritatie geeft
• bij inflammatoire acne, als benzoylperoxide en
  lokale
• retinoïden onwerkzaam zijn of bezwaren opleveren
• het eerste effect is pas na vier weken zichtbaar
• azelaïnezuur 20 FNA crème 2 dd
• bijwerkingen soms erytheem, schilfering,
  branderig
• gevoel zelden fotosensibilisatie en
  hypopigmentatie

50
Orale antibiotica

• ook orale antibiotica combineren met
  benzoylperoxide
• of een lokaal retinoïde
• behandeling minimaal zes tot acht weken als geen
  
• verbetering meer optreedt, moet gestopt worden
• niet langer dan zes maanden behandelen afbouw-
• schemas worden niet meer geadviseerd
• doxycycline 1 dd verdient de voorkeur
  tetracycline 2
• dd 250-500 mg is de tweede keus, erytromycine 2
  dd
• 250-500 mg is derde keus
• minocycline wordt afgeraden voor de eerste lijn

51
Isotretinoïne

• dit orale middel is zeer effectief tegen acne
  omdat
• het alle vier doeleffecten heeft talgsecretie
  wordt
• met 80 geremd, een keratolytisch effect, groei-
• remming van P. acnes en een antiflogistisch
  effect
• alleen bij ernstige en/of therapieresistente
  vormen
• acne conglobata bijna uitsluitend met dit middel
  
• kans op teratogeniteit en ernstige bijwerkingen
• behandeling alleen door artsen die ervaring
  hebben
• met het gebruik van systemische retinoïden

52
Acne en hormonale anticonceptie

• preparaten met ethinylestradiol plus
  levonorgestrel of
• norgestimaat of norethisteronacetaat zijn
  effectief voor
• de behandeling van acne na zes maanden
• behandeling bij patiënten met lichte acne een
  reductie
• van het aantal afwijkingen met 20-50
• effect OAC als monotherapeuticum vaak
  teleurstellend
• cyproteronacetaat heeft 18 maal verhoogd
• tromboserisico OAC drie- tot zesmaal verhoogd
  risico
• tweedegeneratiepil is eerste keus,
  derdegeneratiepil
• tweede keus, de pil met cyproteronacetaat derde
  keus

53
Diversen

• te droge of schilferige huid door lokale
  acnetherapie cetomacrogol- of lanettecrème
• salicyl heeft geen plaats meer in de
  acnebehandeling
• bij acne ectopica hebben lokale therapeutica
  meestal
• geen enkel effect orale antibiotica en
  isotretinoïne
• kunnen geprobeerd worden, maar meestal zijn de
• effecten teleurstellend men ontkomt vaak niet
  aan
• radicale excisie van de aangedane gebieden
• wegens het foudroyante beeld van acne fulminans
• worden daarbij orale corticosteroïden gebruikt

54
Behandeling van Rosacea (NHG 2008 - HW9)

• vermijden zonlicht (factor 30), warmte (sauna,
  hete
• douche of bad), alcohol of sterk gekruid eten
• Stap 1 2 dd metronidazolcrème 0,75 of 1 of 2 dd
• azelaïnezuurcrème 20 3 maanden, max. 6 maanden
• Stap 2 alternatieve middel van stap 1
• Stap 3 tetracycline 2 dd 250 mg maximaal 6
• maanden, niet bij zwangerschap of lactatie
• Risico op bijwerkingen onduidelijk van oraal
  metronidazol.
• Effect onduidelijk van benzoylperoxide,
  erytromycine,
• minocycline, bètablokkers.

55
Erysipelas - wondroos of belroos (NHG)

• infectie van de huid en vooral de lymfevaten
  soms blaren
• vaak voorafgegaan door of gepaard gaand met koude
  
• rillingen, hoge koorts, malaise en pijn
• meestal door Streptococcus of Staphylococcus
  aureus
• de porte d'entrée is doorgaans een huiddefect
• bijna 80 van de gevallen onderbeen, bij 13 het
  gelaat
• 10 recidief binnen een jaar en bijna 20 binnen
  5 jaar
• recidieven doordat de huid niet in een goede
  conditie is,
• maar vaker door lymfoedeem, doordat lymfevaten
  bij een
• vorige infectie geoblitereerd zijn

56
Erysipelas
57
Erysipelas
58
Erysipelas onderbeen
59
Behandeling van erysipelas - NHG 2007

• flucloxacilline 500 mg 4 dd gedurende 10 dagen
• alternatief claritromycine of azitromycine
• bij recidiverende erysipelas wordt geadviseerd
• - bij de eerste tekenen van een recidief
  zelfbehandeling met flucloxacillinekuur
• - als dit recidieven niet voorkómt gedurende
  1-2 jaar
• - feneticilline of fenoxymethylpenicilline 2 dd
  250 mg OF - benzathinebenzylpenicilline 1,2
  miljoen IE per 3-4 wk.

60
Herpes labialis - I (NHG 2007)

• meestal herpes simplex type 1 soms type 2
• primo-infectie 20 jaar via mondcontact,
  voorwerpen
• of orogenitaal 80-90 verloopt asymptomatisch
• 50-70 van de bevolking is (levenslang)
  virusdrager
• recidief door UV-straling (zonlicht, zonnebank),
  koorts,
• immunosuppressieve therapie, stress en
  vermoeidheid,
• menstruatie en lokaal mechanisch trauma
• kan ernstig verlopen bij immuungecompromitteerden
  
• en als men niet eerder besmet is, zoals bij
  zuigelingen

61
Herpes labialis
62
Herpes labialis - II (NHG 2007)

• vaselinecetomacrogolcrème evt. lidocaïnecrème
  3,
• zinksulfaat vaselinecrème 0,5 zinkoxide
  (cosmetisch)
• aciclovircrème nauwelijks zinvol, de
  genezingsduur
• wordt licht verkort met 1-2 dagen altijd
  starten in
• prodromale of erytheemstadium 5 dd 5 dagen
• penciclovircrème afgeraden (elke 2 uur
  aanbrengen)
• alleen bij zeer frequente en zeer hinderlijke
  recidieven
• een lange kuur van 3 tot 4 maanden met orale
• therapie met aciclovir overwegen geef dan
  aciclovir 2
• dd 400 mg of valaciclovir 1 dd 500 mg

63
Ragaden
64
Ragaden - cheilitis angularis (NHG)

• ook genoemd perlèches en stomatitis angularis
• bekendste orrzaak te lage beethoogte, veelal
  prothese
• andere oorzaken (mondhoek)eczeem, frequent
  mondhoek
• likken, slechte conditie, diabetes, deficiënties
  (Fe, B11, B12),
• elasticiteitsverlies van de huid
• geregeld secundaire infectie met Candida - wit
  beslag,
• soms met een stafylokok - geel beslag
• beethoogte corrigeren, gebitsprothese gaat 7-10
  jaar mee
• vaselinecetomacrogol- of vaselinelanettecrème,
  zinkolie
• miconazolcrème 2, fuscidinezuurcrème

65
Dermatitis perioralis - NHG

• voornamelijk bij jonge vrouwen lt 10 is man
• cosmetica kunnen een uitlokkende factor zijn
• aanwijzingen voor een atopische constitutie
• niet langer corticoïdhoudende smeersels en
• cosmetica gebruiken self limiting, maar
  genezing
• duurt gemiddeld drie maanden
• gezicht reinigen met lauw water, niet met zeep
• indifferente niet-vette crème kan gegeven worden
• in nood tetracycline 4 dd 250 mg gedurende 3
• weken