Title: THESAURUS THERAPEUTIQUE URO - ONCOLOGIE
1THESAURUS THERAPEUTIQUEURO - ONCOLOGIE
2Fonctionnement RCP Uro-Onco
- 1er et 3ème lundi du mois sauf férié et août
- 20h Clinique Rhône-Durance
- Tous dossiers de cancérologie
- Discussion des dossiers complexes ou hors
thesaurus - Enregistrement des dossiers conformes au
thesaurus - Dictés sur cassette
- Fiches manuscrites
- Secrétariat Joëlle 04 90 27 63 32
- Fiches des dossiers discutés/enregistrés envoyées
sous huitaine à lurologue/cancérologue qui la
présenté à charge pour lui de transmettre au
médecin généraliste - La stratégie proposée est indicative et fonction
des informations transmises/ Il appartient au
médecin en charge du patient de décider avec lui
du traitement - Statistiques dactivité de la RCP transmises une
fois par an à Oncosud et à lAgence Régionale
dHospitalisation
3CANCERS DU TESTICULE
4CANCERS DU TESTICULEBILAN INITIAL
- Bilan préopératoire
- Examen clinique
- Dosages sériques b-HCG, aFP, LDH
- Echographie testiculaire
- Radio pulmonaire
- Proposition CECOS
- Orchidectomie par voie haute
- Pas de biopsie systématique du testicule
controlatéral - Histologie
- Précisant le type histologique (O.M.S.)
- Précisant la présence ou non dembols vasculaires
- Précisant le stade T (UICC)
- Immunomarquages en fonction de lincertitude
histologique
5CANCERS DU TESTICULEBILAN POST-OPERATOIRE
- Marqueurs postopératoires
- Scanner thoraco abdomino pelvien
- Rappel ½ vie sérique des marqueurs
- a FP 5 à 7 jours
- b HCG 18 à 48h
6CANCERS DU TESTICULECLASSIFICATION R.M.H.
- I Marqueurs postopératoires normaux, Scanner
TAP normal - IIA ADP ne dépassant pas 2 cm
- IIB ADP ne dépassant pas 5 cm
- IIC ADP gt 5 cm
- III ADP sus diaphragmatiques
- IV Métastases extraganglionnaires
7CANCERS DU TESTICULECLASSIFICATION PRONOSTIQUE
INTERNATIONALE
- Groupe Bon pronostic
- Non séminomes
- Primitif testiculaire ou rétropéritonéal
- sans métastase viscérale extrapulmonaire
- bon marqueurs sériques
- aFP lt 1000 ng/ml
- HCG lt 5000 UI/l (1000 ng/ml)
- LDH lt 1,5 X limite sup nl
- 56 des non-séminomes
- Survie sans progression 89
- Survie à 5 ans 92
- Séminomes
- Toutes localisations primitives
- sans métastase viscérale extrapulmonaire
- marqueurs sériques normaux
- 90 des séminomes
- Survie sans progression 82
- Survie à 5 ans 86
8CANCERS DU TESTICULECLASSIFICATION PRONOSTIQUE
INTERNATIONALE
- Groupe Pronostic intermédiaire
- Non séminomes
- Primitif testiculaire ou rétropéritonéal
- sans métastase viscérale extrapulmonaire
- marqueurs sériques intermédiaires
- aFP gt 1000 - lt 10 000 ng/ml ou
- b HCG gt 5000 - lt 50 000UI/l ou
- LDH gt 1,5 - lt 10 X limite sup nl
- 28 des non-séminomes
- Survie sans progression 75
- Survie à 5 ans 80
- Séminomes
- Toutes localisations primitives et
- métastase viscérale extrapulmonaire
- et marqueurs sériques normaux
- 10 des séminomes
- Survie sans progression 67
- Survie à 5 ans 72
9CANCERS DU TESTICULECLASSIFICATION PRONOSTIQUE
INTERNATIONALE
- Groupe Mauvais pronostic
- Non séminomes
- Primitif médiastinal ou
- métastase viscérale extrapulmonaire
- ou marqueurs sériques péjoratifs
- aFP gt 10 000 ng/ml ou
- bHCG gt 50 000 UI/l (10 000 ng/ml) ou
- LDH gt 10 X limite sup nl
- 16 des non-séminomes
- Survie sans progression 41
- Survie à 5 ans 48
- Séminomes
- aucun
10CANCERS DU TESTICULESEMINOMES
- STADE I STADE IIA
- scanner normal ADP lt 2 cm M0
- Radiothérapie idem 8Gy
- lombo-iliaque 27 Gy 15f ADP envahies
- Options
- RT lombo-aortique seule
- Surveillance si Tlt 6 cm et lt 34 ans
11CANCERS DU TESTICULESEMINOMES champs
d irradiation
12CANCERS DU TESTICULESEMINOMES STADES AVANCES (1)
- STADE II B, IIC STADE III, IV
- Scinti osseuse
- scanner cérébral
- 4 cures VP16 platine 4 cures VP ou 3BEP
- ou 3BEP RT cérébrale si M
EVALUATION
Option pour les stades IIB Radiothérapie idem
IIA
13CANCERS DU TESTICULESEMINOMES STADES AVANCES (2)
SCANNER TOUS LES DEUX MOIS
- Résidus lt 3 cm stables résidus gt 3 cm
- ou progression
-
EXERESE
SURVEILLANCE
Option TEP. Si TEP exérèse. Si TEP -
surveillance
14CANCERS DU TESTICULENON SEMINOMES STADES I
- SCANNER NORMAL
- MARQUEURS NORMALISES EN POST-OP
- STADE I
- embols ou CE embols non CE
- 2 BEP 3 options
- Surveillance Curage 2BEP
- -
15CANCERS DU TESTICULENON SEMINOMES STADES gt I
- PRONOSTIC BON ET INTERMEDIAIRE
- 2 options
- 3 BEP 4 EP
- MAUVAIS PRONOSTIC
- 4 BEP
16CANCERS DU TESTICULENON SEMINOMES STADES gt
Iconduite à tenir après chimiothérapie
- EVALUATION DES RESIDUS
- lt 5mm gt 5 mm ou progression
- initial gt 3 cm
- Surveillance Exérèse ?
- Histo - ou
- Tératome mature
17Place de la TEP-FDG dans la prise en charge des
patients atteints dun cancer du testicule
- Standards
- La TEP-FDG na pas de place pour le diagnostic
dune tumeur primitive testiculaire. - La TEP-FDG ne permet pas de différencier une
masse fibreuse résiduelle et un tératome mature. - Options
- Malgré le petit nombre détudes rapportées, la
TEP-FDG peut être indiquée - - pour la recherche dune activité maligne des
masses résiduelles post-thérapeutiques (niveau de
preuve B2) - - pour la recherche du ou des sites de récidive
en cas daugmentation de la concentration sérique
du ou des marqueurs tumoraux (aFP, HCG) lors du
suivi (niveau de preuve C). - Indications à confirmer dans le cadre de
protocoles évalués - La place de la TEP-FDG dans le bilan de
lextension initiale (niveau de preuve C) et pour
lévaluation précoce de lefficacité
thérapeutique (niveau de preuve C) est à
confirmer par des études complémentaires.
18Suivi post thérapeutique des cancers du testicule
- Consultation scanner TAP 3 mois, 6 mois,
- 12 mois, 18 mois, 24 mois puis annuel pendant 7
ans - Marqueurs dans les TGNS aFP bHCG à chaque
contrôle
19CANCERS DE PROSTATE
20CANCERS PROSTATIQUESBILAN D EXTENSION
- Standards
- TR
- Dosage du PSA sérique
- Echographie endorectale guidant les biopsies
- Options
- Scanner abdominopelvien (standard si gtT2a et PSA
gt 10 et Gleason gt 7) - IRM pelvienne (mêmes indications) en option si
les résultats modifient la stratégie - Scintigraphie osseuse si PSA gt 10 ou signes
d appel ou T3 ou Gleason gt 7
21CANCERS PROSTATIQUESBIOPSIES
- En cas de traitement à visée curative, au moins
six biopsies systématisées échoguidées sont
nécessaires (standard) - Des biopsies complémentaires peuvent être faites
sur des zones anormales échographiques ou
cliniques (option) - Un protocole modifié de 10 biopsies peut être
réalisé en cas de première série négative (option)
22CANCERS PROSTATIQUESBILAN STADES AVANCES
OPTIONS
- réaliser des biopsies des vésicules séminales ou
des tissus périprostatiques si le TR,
l imagerie, ou le taux de PSA évoquent une
extension extraprostatique ou si les biopsies des
deux bases sont positives - Il n y a pas de standard pour l indication de
lymphadénectomie isolée avant décision
thérapeutique. Elle peut être réalisée si le
risque N est élevé
23CANCERS PROSTATIQUESEVALUATION DU RISQUE
GANGLIONNAIRE
- Équation RTOG
- risque (2/3) PSA (GS - 6) x 10
- Tables de Parttin risque gt 15 si...
- PSA gt 4 - 10 T3a G 7
- Tous stades G gt 8
- PSA gt 10 - 20 T3a G gt 6
- tous stades G gt 7
- PSA gt 20 gt T2b G et gt 6
- tous stades G gt 7
24Cancers de prostateRecommandations
anatomopathologiques (S.O.R. FNCLCC/AFU 2002)
- Le score de Gleason est un standard.
- Sur les RTU et adénomectomies, le pourcentage du
matériel réséqué envahi doit être spécifié. - Le CR doit préciser (standards) la longueur de
la biopsie, sa qualité (fragmentation), la
longueur du foyer tumoral, le score de Gleason,
la présence éventuelle de structures capsulaires
et péricapsulaires et d un franchissement. - Seules les lésions de PIN de haut grade seront
mentionnées et nécessiteront si elles sont
isolées de débiter tout le matériel de biopsie à
la recherche de foyers infiltrants.
25Cancers de prostateRecommandations
anatomopathologiques (S.O.R. 2002)
- Le nombre de biopsies tumorales parmi le nombre
total de biopsies systématisées et le pourcentage
de grade 4/5 peuvent être précisés (option) - Sur prostatectomie, le volume tumoral total, le
volume de la partie indifférenciée (grade 4/5) et
la localisation tumorale dans/en dehors de la
zone de transition peuvent être précisés car ils
sont indépendamment corrélés au pronostic
(option) - La pièce de prostatectomie doit être examinée
selon la technique de section étagée de Stanford
26CANCERS PROSTATIQUESCLASSIFICATION TNM 2002 /
AJCC
- La stadification est basée sur lexamen physique,
limagerie, les biopsies et le PSA - T1 Tumeur non palpable et non visible à
limagerie - T1a ? 5 des copeaux de résection envahis et
Gleason lt 7 sans grade 4/5 - T1b gt 5 des copeaux envahis ou Gleason gt 6 ou
grade 4/5 - T1c découverte sur biopsies devant une élévation
du PSA - Les tumeurs non palpables et non visibles
découvertes sur biopsies des deux lobes restent
T1c - T2 Tumeur palpable intra capsulaire
- T2a atteinte lt un demi lobe
- T2b atteinte gt un demi lobe unilatérale
- T2c atteinte des 2 lobes
- Les tumeurs atteignant la capsule sur les
biopsies mais ne la franchissant pas restent
classées T2 - T3 Extension au delà de la capsule
- T3a extension extra capsulaire
- T3b extension aux vésicules séminales
- T4 Extension aux organes adjacents (col vésical,
sphincter, rectum, paroi pelvienne) ou tumeur
fixée.
27CANCERS PROSTATIQUESCLASSIFICATION TNM
- N0 Absence de métastase ganglionnaire
- N1 Atteinte ganglionnaire régionale (ancien
N1,2,3) - M0 Absence de métastase à distance
- M1a Atteinte des ganglions non régionaux
(lombo-aortiques et au delà) - M1b Os
- M1c Autres sites
28TEP ET CANCER DE PROSTATE
- Standard
- Il ny a pas dindication actuelle de la TEP-FDG
pour le diagnostic dune tumeur primitive de la
prostate (niveau de preuve B2). - Indications à confirmer dans le cadre de
protocoles évalués - Lintérêt de la TEP-FDG pour le bilan de
lextension initiale locorégional (niveau de
preuve C), la suspicion de récidive locale
(niveau de preuve C) et notamment la recherche de
maladie occulte après traitement radical, devant
une augmentation isolée de la concentration
circulante du PSA chez les patients nayant pas
encore reçu de traitement hormonal (niveau de
preuve C) demandent à être réévalués en mettant
en œuvre des techniques de reconstruction et de
traitement dimages qui devraient permettre une
meilleure discrimination de lactivité vésicale
(même réduite grâce au sondage vésical) et
périvésicale. - La place de la TEP-FDG pour le diagnostic de
malignité de certaines anomalies douteuses en
scintigraphie du squelette, chez les patients non
encore traités par hormonothérapie, doit
également être confirmée par des études
complémentaires (niveau de preuve D). - Recommandation
- Lintérêt de la TEP-FDG pour lévaluation précoce
de lefficacité du traitement hormonal
conjointement à lévolution de la concentration
circulante de PSA doit être évalué de façon
prospective (accord dexperts).
29Cancers localisés de prostate
- Le patient doit avoir au moins 10 ans
d espérance de vie pour tirer un bénéfice d un
TRAITEMENT LOCAL - En raison des incertitudes et des séquelles
possibles des différents traitements, le patient
doit être associé à la décision thérapeutique
après information sur les avantages et les
inconvénients de chaque traitement
30CANCERS PROSTATIQUESINDICATIONS THERAPEUTIQUES
faible risque
- T1a bien différencié PSA lt 4 abstention
surveillance - T1b à T2 Gleason gt 4 et lt 7 PSA lt 10
- Prostatectomie radicale
- ou
- Radiothérapie conformationnelle 72Gy/36f/7sem1/2
- limitée à la prostate
- option curiethérapie, ablatherm
- Probabilité de survie sans récidive gt 80 à 10
ans
31CANCERS PROSTATIQUESoption curiethérapie
- T1c à T2b
- et Gleason lt 7 sans grade 4 majoritaire
- et PSA lt 10
- et volume lt 50cc
32CANCERS PROSTATIQUESoption ablatherm (HIFU)
- Age gt 70ans
- lt T2b
- et Gleason lt 7 sans grade 4 majoritaire
- et PSA lt 15
- et volume lt 50cc
- et moins de 4 sites atteints
- récidives locales après curie ou radiothérapie
33CANCERS PROSTATIQUESINDICATIONS risque
intermédiaire
- T1b à T2 et Gleason 7 ou PSA gt 10 et lt 20
- Curage à discuter
- Prostatectomie radicale
- selon les facteurs pronostiques
-
- dont nb ou biopsies atteintes
- ou
- Radiothérapie conformationnelle avec escalade de
dose 76Gy RTC ou 80Gy RCMI - OPTION HT 6mois associée à la RT
- essai GETUG 14
- Probabilité de survie sans récidive gt 60 à 10
ans
34CANCERS PROSTATIQUESINDICATIONS risque élevé
- T3 ou Gleason gt 8 ou PSA gt 20
- Curage recommandé sauf risque particulier
- Hormonothérapie néoadjuvante puis radiothérapie 2
options - Prostate 76 à 80Gy (si pN0 id groupe
intermédiaire) - Pelvis 46 Gy (en labsence de curage) puis
prostate 72Gy - Hormonothérapie concomitante puis adjuvante 3 ans
après traitement local si tolérance correcte - Loption de la prostatectomie radicale est à
discuter au cas par cas selon les facteurs
pronostiques (dont importance atteinte biopsies)
et le choix du patient - Probabilité de survie sans récidive lt 50 à 10
ans
35CANCERS PROSTATIQUESINDICATIONS radiothérapie
postop.
- pT3a Mg ou pT2Mg
- Standard
- RT Loge prostatique 64,8Gy en 36f/7sem 1/2
- Délai chir-RTE dès continence urinaire correcte
- Options
- Surveillance si PSA indétectable
36CANCERS PROSTATIQUESINDICATIONS radiothérapie
postop.
- Gleason gt 7 sur la pièce
- ou PSA détectable et augmentant TD lt 6 mois
- ou pT3b
- Options
- HT adjuvante
- RT loge HT adjuvante
- Essai GETUG 16
37CANCERS PROSTATIQUESINDICATIONS récidives
avant HT
- N ou M
- Hormonothérapie
- Traitement local au cas par cas
- Récidive biologique isolée après prostatectomie
- Surveillance ou
- RT loge prostatique si augmentation lente
et tardive (ESSAI GETUG 16) - Hormonothérapie si augmentation précoce et
rapide - Récidive biologique après radiothérapie
- Hormonothérapie continue ou intermittente
-
38Zometa et métastases osseuses
- 4 essais randomisés de biphosphonate vs placebo.
Un seul positif avec le Zometa - 643 pts M hormonorésistants, diminution du
risque de complication osseuse (44 vs 33,
p0.021) - 4mg IV tous les 28j
- Effets secondaires fièvre, myalgies, nausées,
perte de poids, ostéonécroses? - Recommandation indiqué si métastases diffuses
et si bien toléré.
39Récidives hormonorésistantes
- Vérifier échpmt si doute PSA, testostéronémie
- Pas de standard
- Options
- Echpmt asymptomatique, M0 surveillance ou essai
AMGEN - Echpmt symptomatique
- M1 chimio 1ère ligne cf. diapo suivante
- Local M0 radiothérapie ou chimio
- M1 radiothérapie antalgique osseuse, samarium
40Cancer de la prostate métastatique en échappement
à lhormonothérapie
- Intérêt de maintenir lhormonothérapie par
agoniste du LH-RH - Chimiothérapie par Docetaxel (TAXOTERE) 75mg/m2
J1 - J21 prednisone est le protocole standard - L'intérêt dune combinaison avec Estramustine
nest pas certain - Mitoxantrone 12mg/m2 J1 - J21 prednisone (AMM)
41Prostate chimiothérapie de 2éme ligne
- Aucun standard
- Inclusion dans un essai thérapeutique souhaitable
- Actuel ouvert essai phase II du laboratoire MGI
Pharma - IROFULVEN /- Capecitabine vs. Mitoxantrone
- Mitoxantrone 12mg/m2 Prednisone (AMM), mais son
efficacité comme traitement de 2eme ligne nest
pas connue.
42CANCERS DE VESSIE
43TUMEURS UROTHELIALES DE VESSIEBILAN INITIAL
- examen sous AG
- résection transurètrale
- Optionnel
- biopsies à distance
- cytologie urinaire
- IRM ou uroscanner
- radio pulmonaire (gt T1)ou scanner thoracique
- échographie hépatique
- scinti os si symptôme ou facteur de risque
- Histologie
- préciser linfiltration de la musculeuse
- type histologique
- grade histologique
- embols vasculaires
- Optionnel
- Facteurs biologiques
44Classification UICC / Jewett
- UICC UICC JEWETT
- 1992 2002
- T0 Pas de tumeur primaire évidente
- Ta Tumeur papillaire non invasive
- Tis Carcinome in situ
- T1 Tumeur infiltrant le chorion A
- sans dépasser la lamina propria
- T2 T2a Tumeur infiltrant la musculeuse
B1 superficielle (lt moitié) - T3a T2b Tumeur infiltrant la musculeuse B2
- profonde (gt moitié)
- T3b T3 Tumeur atteignant la graisse C
- T3a envahissement microscopique
- T3b envahissement macroscopique
- T4a Tumeur infiltrant prostate, vagin, utérus
D1 - T4b Tumeur fixée aux parois D2
45Classification UICC
- N
- Nx ggs régionaux non évalués
- N0 pas datteinte ggaire
- N1 un seul gg atteint lt 2 cm
- N2 un seul gg gt 2 cm et lt 5 cm ou plusieurs ggs lt
5 cm - N3 ggs gt 5cm
46TEP et cancer de vessie
- Standard, Option
- Il ny a pas suffisamment de données dans la
littérature pour définir des standards ou des
options. - Recommandations
- Les indications potentielles qui restent à
évaluer sont - - la détection de latteinte ganglionnaire
péritumorale (accord dexperts), - - la détection des métastases à distance
(accord dexperts), - - la différenciation entre cicatrice fibreuse
post-thérapeutique et récidive (accord dexperts)
47TUMEURS SUPERFICIELLES DE VESSIE
- Faible risque (TaG1-2)
- RTU complète puis surveillance
- Risque intermédiaire (Ta G2 multifocal ou
récidivant, T1G2) - RTU complète puis instillations endovésicales MMC
- Risque élevé (TaG3,T1G3, CIS, T1 multifocal ou
récidivant - 2ème résection
- BCG intravésical
- Haut risque récidivant
- Cystectomie radicale à discuter cas par cas
48CANCERS INFILTRANTS DE VESSIEINDICATIONS
THERAPEUTIQUES
- N0M0 opérable N0M0 inopérable N ou M
- curage
- cystectomie RTCT chimiothérapie
- reconstruction
- Option ttt local
- RTCT au cas par cas
- réévaluation à 45 Gy
- RC RP
- 18Gy cystectomie
49CANCERS INFILTRANTS DE VESSIERADIOCHIMIOTHERAPIE
CONCOMITANTE
- RT PELVIS 45Gy/25f/5sem
- cisplatine 20mg/m²/j J1 à J4
- 5FU 600 mg/m²/j J1 à J4
- RTU 15j
- RC RP
- RT Vessie 18 Gy/10f/2sem cystectomie cisplatine
20mg/m²/j J1 à J4 - 5FU 600 mg/m²/j J1 à J4
S1S5
S2
50CANCERS INFILTRANTS DE VESSIE
45 Gy
18 Gy
51CANCERS INFILTRANTS DE VESSIECHIMIOTHERAPIE I
- Pas de standard en adjuvant
- Options
- MVAC ou Gemzar-cisplatine 4 cycles après
cystectomie si N, pT3G3 ou pT4 - MVAC néoadjuvant
- M1 ou récidive
- Doublets ou triplets comportant cisplatine,
docetaxel, paclitaxel, gemcitabine ou MVAC - Patients avec comorbidités importantes peuvent
recevoir des protocoles de moindre toxicité à
discuter cas par cas
52CANCERS INFILTRANTS DE VESSIECHIMIOTHERAPIE II
- Deuxième ligne
- absence de standard thérapeutique
- De préférence inclusion dans un essai
thérapeutique - ouvert essai Pierre Fabre L00070IN302P1 best
supportive care vs vinflunine (275 inclus/ 355)
53CANCERS DE LURETERE ET DU BASSINET
54TUMEURS UROTHELIALES DU HAUT APPAREIL URINAIRE
- CLASSIFICATION TNM
- TX Tumeur primitive non évaluable
- T0 Tumeur primitive non retrouvée
- Ta Carcinome papillaire non invasif
- Tis CIS
- T1 Tumeur envahissant chorion
- T2 Tumeur envahissant musculeuse
- T3 Tumeur dépassant musculeuse et envahissant
graisse péri-pyélique , péri-urétérale ou
parenchyme rénal - T4 Tumeur envahissant organes de voisinage ou
graisse péri-rénale a travers le Rein
55TUMEURS UROTHELIALES DU HAUT APPAREIL URINAIRE
CLASSIFICATION TNM
- NX ganglions non évaluables
- N0 abscence de métastase ganglionnaire
- N1 métastase ganglionnaire unique lt ou 2 cm
- N2 métastase ganglionnaire unique gt 2cm et lt ou
5 cm ou métastases ganglionnaires multiples lt
ou 5 cm - N3 métastase(s) ganglionnaire(s) gt 5 cm
- MX Métastases non évaluables
- M0 Pas de métastases
- M1 Métastases a distance.
56TUMEURS UROTHELIALES DU HAUT APPAREIL URINAIRE
- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
- Standard
- UIV ou Uroscanner
- Cystoscopie
- Cytologie urinaire
- Extension régionale et ganglionnaire TDM TAP
- Options
- Extension a distance scintigraphie osseuse
- UPR
- Brossage urétéral
- Urétéroscopie
- PET
57TUMEURS UROTHELIALES DU HAUT APPAREIL URINAIRE
- TRAITEMENTS
- CHIRURGIE OUVERTE Nephro-ureterectomie totale
elargie (TTT de reference) - CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE ( Lazer resection)
- BCG
- CHIMIOTHERAPIE ( MVAC , Carboplatine, Paclitaxel
, Gemcitabine, Cisplatine) - RADIOTHERAPIE.
58TUMEURS UROTHELIALES DU HAUT APPAREIL
INDICATIONS THERAPEUTIQUES
- Ta G1-2 petit volume ttt conservateur possible
(Endoscopique LASER , resection ), recommandé
si Rein unique. - (/- BCG ou Amétycine )
- CIS BCG ( endo, JJ ou percutanée) si rein unique
à discuter au cas par cas - T1 à T3 ou G3 Néphro-urétérectomie totale
élargie - T4 Néphro-urétérectomie totale élargie et /ou
Rx-Chimio - N CT ou RTCT à discuter en postopératoire
- M1 chimio , ttt palliatifs antalgiques.
59Suivi post thérapeutique
- Cystoscopie Cytologie 3 mois puis annuel
- TDM TAP 6, 12, 18, 24 mois puis annuel jusquà 5
ans - Après chir conservatrice cystoscoie, cytologie
et urétéroscopie 3,6,12,18 mois puis annuel.
Uroscanner 3,6,12 mois puis annuel
60Cancer du rein
61CANCERS DU REINBILAN INITIAL
- Diagnostic de tumeur solide
- Scanner échographie
- Bilan d extension
- scanner thoraco abdominal
- Créatininémie, NFS, VS, Calcémie
- Optionnels
- scanner cérébral
- scintigraphie osseuse
- IRM
- Echodoppler
- Artériographie (si chirurgie partielle,
embolisation)
62TEP et cancer du rein
- Standard
- Il ny a pas dattitude standard.
- Option
- La TEP-FDG peut être indiquée pour la recherche
de récidives locales ou de métastases à distance
lorsquil existe un point dappel (douleurs,
images douteuses visualisées sur les examens
morphologiques) (niveau de preuve C). - Indications à confirmer dans le cadre de
protocoles évalués - La place de la TEP-FDG pour le diagnostic de la
tumeur primitive (niveau de preuve C) et le bilan
de lextension initiale (niveau de preuve C) doit
être confirmée par des études prospectives.
63CANCERS DU REIN / TNM 97
- T1 tumeur lt 7 cm, limitée au rein
- T1a lt 4 cm
- T1b de 4 à 7cm
- T2 tumeur gt 7 cm, limitée au rein
- T3 tumeur envahissant la surrénale, les veines
rénales ou envahissement régional sans
franchissement du fascia de Gerota - T3a surrénale par contiguité, loge rénale
- T3b veine rénale principale ou cave inférieure
sous-diaphragmatique - T3c veine cave sus-diaphragmatique
- T4 tumeur dépassant le fascia de Gerota
- N0 pas datteinte ganglionnaire
- N1 un ganglion unique régional envahi
- N2 ganglions régionaux multiples envahis
64TUMEURS DU REIN LOCALISEES INDICATIONS
THERAPEUTIQUES
- Tumeur symptomatique et/ou gt 3 cm M0
- Néphrectomie élargie curage hilaire
- Options curage régional ou étendu
- surrénalectomie
- néphrectomie partielle (lt 4 cm, rein unique ou
T bilatérale) - Tumeur asymptomatique et lt 3 cm M0
- 3 options
- Néphrectomie
- Surveillance
- Ponction-biopsie percutanée
65TUMEURS DU REININDICATIONS DE LA PONCTION-BIOPSIE
- Formation kystique non typiquement bénigne
- Tumeur inopérable
- Tumeurs métastatiques
- Indications de néphrectomies partielles
- Tumeurs sur rein unique
66CANCERS DU REIN METASTATIQUES INDICATIONS
THERAPEUTIQUES
- Métastases révélatrices du cancer du rein
- 2 options pour le traitement local
- Néphrectomie si tumeur primaire symptomatique
(douleurs hématurie) - Néphrectomie systématique si bon état général
- Traitement des métastases
- immunothérapie si OMS 1
- radiothérapie antalgique sur métastases osseuses
- progestatifs si anorexie
- antalgiques, corticoïdes
67Cancer du rein métastatique
- Limmunothérapie à la base du INF alpha ou/et
IL-2 ne peut plus être considéré comme standard
thérapeutique (essai PERCY IV négatif, ASCO 2005) - Intérêt dimmunothérapie à discuter cas par cas
- Linclusion dans des essais thérapeutiques est
fortement recommandé car arrivée de nouvelles
molécules (traitements ciblés) avec résultats
prometteurs - Le bevacizumab (AVASTIN) a montré un amélioration
de la durée sans progression, mais pas de la
survie globale dans un essai phase II (NEJM
2003), mais indication hors AMM - Traitement hors essai quand ATU disponible
- La chimiothérapie classique na pas démontré
defficacité en phase III - Des essais de phase II montre une efficacité pour
la Gemcitabine (hors AMM)
68CANCERS DU PENIS
69CANCERS DU PENISBILAN DEXTENSION
- Extension locale basé sur examen clinique
circoncision ou biopsie chirurgicale. IRM
optionnelle - Extension ggaire examen clinique /- scanner ou
IRM - Extension à distance TDM TAP et dosage SCC si
N - TNM 2002
- Ta carcinome verruqueux non invasif
- T1 tissu conjonctif
- T2 corps spongieux ou caverneux
- T3 urètre ou prostate
- T4 autres structures adjacentes
- Histologie
- Les carcinomes verruqueux à malignité locale
exclusive - Les carcinomes basaloïdes plus agressifs
- Les carcinomes épidermoïdes 95 des cas
70CANCERS DU PENISBILAN GGAIRE
- TNM 2002
- N1 un seul gg inguinal superficiel
- N2 ggs inguinaux superf. Uni ou bilatéraux
- N3 ggs inguinaux profonds ou pelviens
Examen clinique
simple
obésité
Normal
TDM
anormal
Quinolones 6 sem
Normal
anormal
anormal
cf. ttt des aires ggaires
TDM TAP SCINTI OS SCC Ca
71Traitement local lésions à faible risque
Prépuce
Autres localisations
Circoncision
Compliant Sans atteinte du sillon
Non compliant ou sillon
Biopsie exérèse Surveillance
Pénectomie partielle
72Traitement local lésions à risque intermédiaire
Non compliants ou embols L et V
Compliants et embols L et V -
lt 8 cc et distale
gt 8 cc verge damont saine
Ttt conservateur id faible risque
gt 3 cm
lt 3 cm
Curie
Pénectomie partielle
Pénectomie totale
73Traitement local lésions à risque élevé
T2
T3-T4
Chirurgie
gt8 cc
lt 8 cc et distale
verge damont saine
gt 3 cm
lt 3 cm
Curie
Pénectomie partielle
Pénectomie totale
74Traitement des aires ggaires / N0 faible risque
et risque intermédiaire
pTis pTa-pT1 et G1
pT1G2
Compliant
Non compliant
Compliant et embols L- V-
Non compliant ou embols
Surveillance
Surveillance
Curage modifié bilatéral
Curage modifié bilatéral
75Traitement des aires ggaires / N0 et risque élevé
Curage modifié bilatéral
Extemporané -
Extemporané
Curage radical homolatéral
Stop
gt 3 ggs profonds ou R
lt 3 ggs profonds et R-
Curage pelvien Homolatéral ?
Stop
76Traitement des aires ggaires / N1N2(N3)et
confirmation histologique N
ADP mobiles
ADP fixées ou N3
?
unilatérales
bilatérales
Curage radical homolatéral et modifié
controlatéral
Curage radical bilatéral
Chimio 1ère Radiochimio ? Curage f(réponse)
Extemporané
Extemporané -
Curage radical controlatéral
Stop
Curage pelvien selon N profonds
Stop