KERATOPLASTI

1

• KERATOPLASTI
• Tarihçe-Güncel
• Hasta degerlendirilmesi
• Donör kornea özellikleri
• Ameliyata Hazirlik
• Dr.Arzu Taskiran ÇÖMEZ

2

• MÖ 15 yy Saint Peter-Israil-Gögüs
• MÖ 8 yy Sustrata-Hindistan-Cilt
• MS 2 yy Hua To-Çin-Terapotik transplantas.
• MS 1200 Saint Antony-Italya-Bacak
• MS 16 yy Gaspare Tagliocozzi-Italya-Cilt

3

• 1880 Iskoçya ilk kornea transplantasyonu
  (tavsan)
• 1890 Locke- preservan solusyon
• 1895 Ringer- preservan solusyon

4

• Dr. Edward Zirm
• Ilk insan kornea transplantasyonu
• 1906

5

• Magitot 1911 donör kornea saklanmasi
• (hayvan glob 5-8 derece)
• (insan glob-donör hemolizli kan içinde 8 gün)
• 1930- Filatov- Kadavra kornealarinin
  kullanilabilecegini gösterdi.

6
1937 Igerschimer IÜ TF
7

• 1963 Wisconsin ve Norveçteki topraklarda
  siklosporinin bulunmasini saglayan mantarin kesfi
  
• 1983 Siklosporin için FDA onayi

8
KORNEA TRANSPLANTASYONU

• En sik
• En basarili
• Günümüzde basari orani 90
• 34000/yil ABD
• 1500/yil Türkiye

9

• Bekleme listesi 10,000 kisi X 2
• Merkez 10
• Türkiye'de su anda 12 göz bankasi bulunuyor
• Toplam nakil sayisi 2,000/yil
• Hastanemizde 400/yil

10

• Kornea teminindeki güçlükler,
• Bununla birlikte kornea bankalari ve nakiller
  yönetmeligi

11

• 1979 -Organ ve doku nakli yasasi ???
• DOKTORLAR KANUNLAR

12
2000 bütçe

• Keratoplasti 2001 A
• Keratoplasti 2005 B

13
Yanaktan Göze Kornea Nakli Yapildi
(18.09.2004)   

• Japon bilim adamlari kornea hasari nedeniyle
  göremeyen dört hastaya, yanaklarin iç
  kisimlarindan alinip gelistirilen hücreleri
  nakletti. Yanak hücreleri laboratuvar ortaminda
  korneaya dönüsünce nakil sonrasi hastalar yeniden
  görme yetilerine kavustu. Nakil üzerinden bir yil
  geçtikten sonra bile gözlerde bir sorun olmadigi
  tespit edildi. Uzmanlar söz konusu yöntemin
  çesitli göz hastaliklari ve körlügün tedavisi
  yolunda önemli bir adim oldugunu belirtti.
  (Radikal)

14
2003'te Türkiye'de 3 bin 140 organ nakli
gerçeklestirildi (13.09.2004)   

• Akdag'in verdigi bilgiye göre 6 bin 501 kisi
  böbrek, 351 kisi karaciger, 191 kisi kalp, 64
  kisi kalp kapagi, 1 kisi akciger, 23 kisi
  kalp-akciger, 65 kisi pankreas, 3 bin 635 kisi
  kornea ve 277 kisi de uygun kemik iligi bekliyor.
  Saglik Bakani Recep Akdag, geçen yil Türkiye'de 3
  bin 140 organ nakli gerçeklestigini, buna
  karsilik yasamini yitiren 105 kisinin
  organlarinin kullanilabildigini kaydetti.
  Türkiye'de geçen yil yapilan organ nakillerinin
  605'inin böbrek, 174'ünün karaciger, 23'ünün
  kalp, 24'ünün kalp kapagi, 1807'sinin kornea,
  498'inin kemik iligi ve 9'unun da pankreas
  oldugunu ifade eden Akdag, geçen yil toplam 5
  kisinin organ nakli için yurtdisina gittigini
  bildirdi.
• Radikal

15
GREFTLER

• Otogreft Ayni kisiden
• IzogreftAyni genetik özellikleri tasiyan
  canlidan
• Homogreft Ayni türden
• HeterogreftFarkli türden
• Alloplastik Cam ya da plastikten

16

• LAMELLAR
• PENETRAN

17
LAMELLAR

• Yüzeysel kesafet (ant.stromal kesafet)
• Seçilmis olgu
• Daha zor
• Daha uzun süre
• Daha fizyolojik
• Red daha az?
• Open sky cerrahi degil.
• TDGK daha düsük
• (irreguler astigmatizma veya interfasedeki skara
  bagli).
• Stromal diseksiyon derinligi ayarlanamayabilir.

18

• Kirmizi-beyaz-mavi
• 12-2 12-10
• 2-4 10-8
• 8-6 4-6

19
PENETRAN

• Kornea tam kat çikarilir. Yerine donör kornea
  konur.
• Daha kisa zaman
• Daha kolay
• Red riski?

20
ENDOTEL HÜCRE TRANSPLANTASYONU

• Nadir
• Seçilmis vakalarda

21
KERATOPROTEZ

• Plastik greftler

22
PENETRAN KERATOPLASTI ENDIKASYONLARI

• Optik---PBK, Keratokonus, Kornea distrofileri
• Korneal skarlar
• Teropötik---Herpes
• Tektonik---Okuler anatomi ve fizyoloji,
• Desmatosel, Stromal incelme
• Kozmetik

23
PREOPERATIF DEGERLENDIRME(HASTA)

• Anamnez
• Sistemik hastaliklar
• Görme keskinligi
• Göz kapak anomalileri
• Gözyasi kalite ve miktari
• Dakriyosistit..
• Konjonktivanin durumu

24

• Korneal vaskularizasyon
• Pakimetri-Speküler mikroskop
• Korneal düzensizlik
• (Placido diski-keratometre- topografi)
• Preoperatif glokom
• PAS
• Lensin durumu (kombine?)
• VER-ERG

25
DONÖR KORNEA SEÇIMI

• Kesin geçisli viral hastaliklar
• -Kuduz 44 vaka
• -CJH 1 vaka
• -Hep.B 2 vaka

26

• Muhtemel geçisli hastaliklar
• -HIV
• -HSV
• -CMV
• -EBV
• -Adenovirus
• -EBV

27
Geçis olasiligi zayif olan hastaliklar

• VZV
• Kornea Transplantasyonunda Donör
  Serolojisinin
• Deerlendirilmesi
• Bekir Kocazeybek ve ark 229 donör korneanin 18
  (7.9)inde serolojik test sonuçlar pozitif
  bulunmusve kornealar transplantasyon için
  kullanilmamistir. 15 vericide HBsAg (6.6), 2
  vericide anti-HCV (0.9) ve bir vericide ise her
  iki test pozitif bulunmus anti-HIV ve VDRL
  pozitifliine rastlanmamis.
• Sonuç olarak, kornea dokusu alimi öncesi göz
  ardi edilemeyecek oranda hepatit C ve özellikle
  hepatit B için seropozitif vericilerin olmasi
  alici sagligiaçisindan ciddi bir potansiyel
  risktir.

28
Viral olma olasiligi yüksek hastaliklar

• Reye, SSPE,PMLE,
• Okuler histoplazmozis
• Akut nörolojik progr.hastaliklar
• Akut lösemi, lenfoma, Hodgkin hast.
• Donörün dissemine bakteriyel veya fungal
  hastaligi
• (pnömoni endoftalmi)
• -Rb 1 vakada donörden aliciya tasinmis.

29
ENDOTEL

• Dogumda 3,5 milyon hücre
• Tek katli,4-6 mikron, uniform,5-7 kenarli
• Çap 20 mikrometre
• Yüzey alani 250 mikrometrekare
• Hücre yogunlugu 2000-4000hücre/mm2
• Simetrik
• Perifere gittikçe düzensizlesir
• 400-700 hücreye kadar kornea seffaf kalir.

30

• Doku kültüründe mitoz görülmüs.
• (Simonsen AH,Sorensen KE, Sperling S. Doku
  kültürlerinde insan kornea endotelinin timidin
  inkorperasyonunun gösterilmesi. ACTA ophth. 1981,
  59110)
• Klinik olarak replike olmayan bir doku olarak
  kabul edilir
• .

31

• ENDOTELIN BARIYER FONKSIYONU
• -siki baglantilar
• -makula okludensler
• ENDOTELIN POMPA FONKSIYONU
• -ATP bagimli enzimler (Na-K ATPaz)

32
ENDOTEL HÜCRE FONKSIYONUNUN DEGERLENDIRILMESI

• IN VITRO
• -tripan mavisihasarli endotel h.
• -NBT
• -Isi degisimi
• -In vitro speküler mikrosk.
• -O2, glikoz tüketiminin ölçümü
• -Karboxifloresein,inülin,dekstran endotel
  geçirgenligi
• -Na-K ATPaz inhQubain

33

• OPTIK YÖNTEMLERLE DEGERLENDIRME
• -Biyomikroskopi
• -Konfokal mikroskopi (KM)
• -Speküler mikroskobi (SM)

34
SPEKÜLER MIKROSKOBI

• Ayna gibi Yansima
• 1968- Maurice. Enuklüe tavsan gözünde endotele
  düsen isikla speküler imaj elde edip
  fotograflamistir.
• 1970- Hofle. Donör korneasinda kullandi
• 1975- Laing. In vivo kullanim
• Kalitatif ve kantitatif ölçüm
• 15 Göz bankasi
• 7 hekim kullaniyor.

35

• KANTITATIF
• -Hücre alani, yogunlugu, hücre perimetresi,
  ortalama hücre kenar uzunlugu, hücre büyüklügü
• KALITATIF
• -Hücre biçimi, sinirlari, kesisme açilari, arka
  kornea yüzeyi, aselüler yapilar, bakteriler,
  inflamatuar hücreler, pleomorfizm
  polimegatizm

36

• Pleomorfizm genç korneada hegzogonal hücre orani
  70-80 azalirsa çok kenarli hücre olusur.
  Geometrik ve termodinamik stabilite bozulur.
• PolimegatizmHücre büyüklügünde degiskenlik
  olmasi.
• Strese ugramis, stabilitesini kaybetmis
  endoteli gösterir.

37
SM ILE TRANSPLANTASYONU KONTRAENDIKE OLAN DONÖR
KORNEALARI

• Hücre yogunlugu 1500h/mm2 den az
• Siddetli polimegatizm, pleomorfizm
• Kornea guttata varligi
• Anormal sekilli hücrelerin varligi
• Yogun siddetli ödem alanlari
• Enflam. Hücre ve bakterilerin endotelde izlenmesi
• Stromal hayalet damarlarin olmasi

38

• Korneal kalinlik SM, optik pakimetri, ultrasonik
  pakimetri
• PK dan 1 yil sonra donör korneasinda endotel h.
  Sayisinin 1000 oldugu gösterilmis.

39

• KONFOKAL MIKROSKOBI
• -1955-Minsky.
• -Isik ve objektif lensi ayni alana odaklanir.
  Dagilma azalir. Görüntü rezolusyonu artar.
• -Dokudan istenen siklik ve incelikte kesit alir,
• -Opak bulanik kornealari görüntüler
• -Görüntüyü saklayabilir
• Korneal greft atilimi ve endotelyal distrofilerin
  izlenmesinde degerlidir.

40

• DOKU TIPLEMESI
• Major ve minör histokompabilite genleri
• Majör 6.krom- HLA- eritr(-) diger
• HLA A, B, C, D, DR
• HLA1-Klas 1 A,B,C ag Çekirdekli hücre
  yüzeyinde Ak ve T h. Cevabindan
  sorumludur.
• 2-Klas 2 HLA D agleridir.
• Makrofaj, Langhanslarda
• Ak olustururlar.
• Donör HLA agleri alicinin
  duyarlasmasindan
  sorumludur.
• Minör ABO kan grubu agleri.
• Immunolojik olarak daha az önemlidir.

41

• Korneada HLA Klas 1 ve 2 ag tasiyan hücreler
• Klas 1 epitel stroma endotelde
• Klas 2 kemik iligi ve dendritik h. (ep.ve
  stromada) APC
• Greft rejeks dendritik h.ler
• Dendritik hücrelerin gösterdigi Klas 2 HLA agleri
  IL 1 salarAlicidaki T h. lar aktive olur T s.
  aktive olur Vericinin Klas 1 HLAlarina karsi
  immün yanit olusur.
• Klas 1 agleri 3 kornea katinda oldugu için
  rejeksiyon 3 katta da olabilir.
• Yüksek riskli PKda Klas 1 ag uyumlulugu!!!

42

• ALINAN DOKUNUN SAKLANMASI
• Ölümden sonra 37 C de ve 6 saat içerisinde
  kornea alinmalidir . Bundan sonra aköz humor
  içerisindeki glikoz biter ve nekroz baslar .
• 10 c lik isi düsüsünde metabolizma 50
  azalacagi için kornea sogukta saklanmalidir .

43

• Lamellar, refraktif, tektonik keratoplastide
  canlilik gerekmez.
• -Kriyoprezervasyon
• -liyofilizasyon
• -alkolde saklama
• -gliserinde saklama
• Dondurma yöntemi transporttaki zorluklar
  nedeniyle çok yandas bulmamistir.

44

• Nemli kamarada saklama göz 4 C de SF içinde
  48-90 saat saklanabilir.
• Organ kültüründe - 37 C de 3 hafta saklanabilir
  ancak 3 günde bir sivi ortami ve içindeki
  metabolitleri degistirmek gerekir.

Donör kornealar 37Clik organ kültür vasatinda
saklanabilirler. (Doughman D. J. et al. (1976)
Trans. Am. Acad. Ophtalmol. Otolaringol. 81,
778-793
45

• Kültür hayvan serumu RED
• Kültür insan serumuVIRAL HAST

46

• MK Solusyonu Tc199DextranGentamisin-3günenfeks
  iyon
• K-sol TC199kondroitin- sülfatgentamisin HEPES
  (N-(2-Hydroxyethyl) piperazine-N'-
  (2-ethanesulfonik asit)
• p.acnes-üretimden kalkmis.
• CSM MEM (minimal esansiyel medyum) düsük MA
  kond.sülfat HEPES gentamisin merkaptoetanol
  nonesansiyel aminoasit
• 1hf-kornea ödemli-uygun.
• DEXOL CSM 1 Dextran- daha az ödemli ince
  kornea
• OPTISOL TC199MEM 2,5 kondr.sülfat 51
  dextran HEPES gentamisinnonesansiyel
  aminoasit ATP prekürsörleriVitaminler 2hf

47

• Kriyoprezervasyon -130 derecenin altinda
  kimyasal reaksiyonlar olmadigi için sivi azotun
  kaynama noktasi olan 196 derecede süresiz bir
  saklama metodudur. Sadece iyonize radyasyondan
  etkilenir.
• Dimetil sülfoksit ve gliserol kriyoprotektanlar
  kullanilir.
• Buzlanma olabilir.
• 50 yas altinda ve postmortem süre 6 saat olmali.
• Pahali ve zor.

48
PREOPERATIF ILAÇLAR

• Midriyatikler
• Miyotikler
• Sistemik osmotikler, Honan balonu, mekanik
  hiperventilasyon, skleral destek halkasi
• Sistemik kortikosteroidler
• 1mg/kg prednizolon

49

• Aktif-inaktif keratit
• Grefon reddi öyküsü
• Yogun vaskularizasyon
• Luetik interstisyel keratit
• Herpes simplex keratiti
• ( oral asiklovir 400mg 41))

50
ANESTEZI

• Lokal
• Genel
• çocuk, kooperasyonu bozuk yasli, perforasyon

51
YÜKSEK RISKLI HASTALAR

• Kimyasal yaniklar
• Skatrisyel pemphigoid
• Stevens Johnson sendromu
• Agir keratokonjonktivitis sicca
• Agir korneal yaralanmalar
• Agir vaskularize kornea
• Herpetik hastalik
• Aktif korneal hastalik
• Ikinci PK
• ABK,PBK

52
KERATOPLASTI KONTRAENDIKASYONLARI

• Korneal anestezi-hipoestezi
• Exposure keratopati (kalici 7.sinir felci)
• Agir kuru göz sendromu
• Sistemik sorunlar (agir demans, mental
  retardasyon, alkolizm, ilaç bagimliligi)

53
PROGNOSTIK FAKTÖRLER

• ÇOK IYI
• -keratokonus
• -santral parasantral basit lökom
• -granüler distrofi
• -erken Fuchs distrofi

54

• OLDUKÇA IYI
• -Fuchs distrofisi
• -ABK,PBK
• -inaktif herpes sekeli
• -makuler distrofi
• -interstisyel keratitler

55

• NISBETEN IYI
• -aktif bakt.,viral,fungal keratit
• -konj.herediter endotelyal distrofi
• -hafif kimyasal yaniklar
• -hafif kuru göz
• -lattis distrofi
• -konj.glokom

56

• KÖTÜ
• -agir kimyasal yaniklar
• -pemphigus
• -Stevens johnson send.
• -nöroparalitik keratit
• -epitelyal ingrowth
• -tekrarlayan greft reddi

57

• TESEKKÜR EDERIM