Moxonidine Slide Resource

1
HEPATITA VIRALA C PROBLEMA DE SANATATE PUBLICA
IN ROMANIA
Laura Iliescu Centrul de Medicina Interna IC
Fundeni
2
(No Transcript)
3
Cauze de deces boli infectioase VHB (locul7) si
VHC (locul 10)
BOLI INFECTIOASE
DECESE/AN
1. Infectii ap respirator
3.5 mil
2. HIV/SIDA
3.0 mil
3. Boli diareice
2.2 mil
4. Tuberculoza
2.0 mil
5. Malarie
1-3 mil
6. Boli eruptive
888,000
355,000
8. Pertussis
9. Tetanos Neonatal
300,000
WHO. Hepatitis B. 2002. Maynard JE, et al. In
Viral Hepatitis and Liver Disease. New York Alan
R. Liss, Inc. 1988. CDC. Epidemiology
prevention of vaccine-preventable diseases. The
Pink Book. 8th ed. CDC. MMWR. 200150RR-11.
4
Hepatita cronica VHC
Impactul la nivel global al bolilor hepatice
cronice datorate VHC este substantial
5
Hepatita cronica VHC
Epidemiologie
Infectia cronica VHC reprezinta o problema majora
de sanatate pubilca, in intreaga lume existand
170 milioane persoane infectate
6
- VHC - 170 milioane
subiecti (3) din intreaga lume
- 5 milioane in Europa de Vest
- rata crescuta in Europa de Est
- prima cauza de transolant hepatic
- a doua cauza la nivel mondial si prima
cauza in Europa de cancer hepatic
7
Estimari globale VHC
Anti VHC Pozitivi,
Taiwan 0.13-16.9
Vietnam 4-9
China 2.1
Africa 1.6-13.8
Filipine 1.6
Tailanda 2.0
Japonia 0-5.1
Coreea Sud 1.4
India 0.0012-5.5
Rusia 1.3-5.3
USA 0.1
Prevalenta Anti VHC
Inalta ( 8) Intermediara (2 to 8) Scazuta (lt
2)
Mast EE, et al. MMWR
Recomm Rep. 2006551-33.Custer B, et al. J Clin
Gastroenterology. 200438(10 suppl)S158-S168.
8
VHC
Epidemiologie
Genotipurile VHC au semnificatie si importanta
clinica in stabilirea raspunsului la tratament si
a prognosticului Distributia geografica a
genotipurilor VHC este variabila
9

• GENOTIPURI VHC

Genotip
World Health Organization. Hepatitis C global
prevalence update. 2003. Farci P, et al. Semin
Liver Dis. 200020103-126. Wasley A, et al.
Semin Liver Dis. 2000201-16.
10
Studiul ARSF Prevalenta VHB, VHD, VHC,
VHE 22 judete
- 22/42 judete (126.867,6 km2)
- 12.512.581 subiecti
11
Populatia studiata 5678
- 4 categorii
- populatie care se adreseaza pt evaluare
medicala sau cu ALT (gtx1.5N) 5367 - risc
scazut 93 subjecti - risc crescut 174
subiecti - studenti 44 subiecti
12
ARSF
  No. sub AgHBs PCRVHB Anti VHC PCR VHC Anti VHD Anti VHE ALT gt2N
Populatia Generala 2.54 5.59 - 4.56 - - - 37.69
Risc foarte scazut (studenti) 44 2.27 0 0 0 0 12.5 6.82
Risc scazut (medici si asistente) 93 2.15 1,2 1.075 0 0 13.98 4.3
Risc crescut (hemodializa) 174 7.91 39.26 20.69 0 - 15
5-7 din populatia tarii infectata cu HVC 1
mil. persoane infectate (95,5 GENOTIP 1)
13
ARSF
Nr. subiecti AgHBs PCR VHB Anti VHC PCR VHC Anti VHD Anti VHE ALT gt2N

Populatia Generala 2696 8,87 - 7,67 - - - 37,69
Risc scazut 93 2,15 1,2 1,07 0 0 13,98 4,3
Risc crescut 174 7,91 39,26 20,69 0 0 15
Studenti 44 2,27 0 0 0 0 12.5 6,82
14
VHC SURPRIZE
VIRUSOLOGIC
EPIDEMIOLOGIC
CLINIC
TERAPEUTIC
15
GLOBALIZAREA INFECTIEI CRONICE VHC CONSECINTE
EPIDEMIOLOGICE
170 -200 milioane peroane infectate VHC 27
ciroza hepatica 25 carcinom hepatocelular
JANSEN D., DDW 2009
16
Evolutia naturala a infectiei VHC
Infectie primara
Clearance viral
Infectie cronica
Asimptomatica 75
Infectie persistenta 80-95
Ciroza
CHC
Simptomatica 25
Clearance al infectiei 5-20
Infectie asimptomatica 20
17
Progresia Hepatitei Cronice C
Rata de progresie
Rapida
Intermediara
Lenta
5-10 ani
15-30 ani
gt30 ani
Ciroza
Decompensare 5-10 /an
CHC 3-5/an
Decese 2-5/an
18
HETEROGENITATEA SPECTRULUI ACTUAL AL INFECTIEI
VHC
POOL ASTEPTAT ANTI VHC Calculat dupa date
prevalenta
Infectii noi (dupa incidenta /100000)
15-20
ARN-VHC SURPRIZA F1 7.5 F2/3 89,5
80-85
ARN -VHC
HUARE Mg. et al., Hepatology 2008 48 1737.
19
HETEROGENITATEA SPECTRULUI ACTUAL AL INFECTIEI
VHC
Încarcatura virala pozitiva
80-85 DIN Anti VHCpozitivI
DATE REALE SUA
Diagnostic lt 25
NON DIAGNOSTIC
75
TRATATI 11
NETRATATI 89
Post transplant Psihopatii Utilizatori
droguri Afectare hepatica usoara Alte cauze
obezitate,DZ necontrolat,boli CV ,
anemie, leucopenie, trombocitopenie
NON RESPONDER RECADERE 50-60
RESPONDER RVS 10-50
Lista de asteptare
ASTEAPTA NOI TERAPII
RETRATAMENT
Donald Jansen, DDW 2009.
20
HETEROGENITATEA SPECTRULUI ACTUAL AL INFECTIEI
VHC IN ROMANIA
NOI INFECTII 8.64/100.000 1308/AN
ANTI HCV () 5 710.600
INCARCATURA VIRALA (-) 15-20, 142120-106590 MO
NITORIZARE
80-85 INCARCATURA VIRALA () 568480-604010
TRATATI 20.000 63,33 IN TRATAMENT
6000 20 LISTA ASTEPTARE 3000 16.67 CONTRAIN
D. TRAT 1000
DIAGNOSTIC 30000 1.81
Al. Oproiu
21
VHC
Modalitati de transmitere
22
Transmitere VHC

• Transmitere orizontala
• Transfuziilt1995
• droguri i.v.
• Interventii chirurgicale
• Stomatologie
• Tatuaje, piercing
• Acupunctura
• Parenteral (i.m./i.v.)
• Sexual (lt10)

• Transmitere verticala (materno-fetala)
• 6-8

23
VHC
Epidemiology
Noi modalitati de transmitere
Caile de transmitere variaza si s-au modificat in
functie de diferiti factori pt fiecare regiune
geografica in parte nivel socio-economic
asigurarile de sanatate din fiecare tara
Alter MJ. Prevention of spread of hepatitis C.
Hepatology 2002 36S9398. Dore GJ, Law M,
MacDonald M, Kaldor JM. Epidemiology of hepatitis
C virus infection in Australia. J Clin Virol
2003 26 17184.
24
VHC
droguri injectabile injectii cu materiale
nesterile sau utilizate in comun
transfuzii ocupational perinatal transmitere
sexuala necunoscut
25
Categorii de risc Ac VHC

• TGP crescute
• Boala hepatica neprecizata
• Contacti familiali-sexuali pacienti VHC
• Consumatori droguri
• Hemodializati
• Hemofilici
• Receptori transfuziilt1991
• Interventii chirurgicale, endoscopice,
  stomatologice-multiple
• Personal medical (expunere la sange)
• Contacte sexuale multiple neprotejate, BTS
• Alte hepatite virale, HIV
• Sarcina
• ALTE

26
SIMPTOMATOLOGIE

• Hepatita cronica VHC este silentioasa dpdv clinic
• Simptomatologie nespecifica
• Majoritatea manifestarilor nu apar decat in
  momentul in care se dezvolta ciroza hepatica
• Pacientii suspectati a avea infectie cronica VHC
  vor fi testati pentru Ac-anti VHC
• RNA-VHC va fi determinat la
• pacientii cu Ac anti-VHC pozitivi
• pacientii evaluati in vederea tratamentului
  antiviral, utilizand o metoda cantitativa
• pacienti imunodeprimati cu afectare hepatica
  neexplicata, cu Ac anti-VHC negativi

27
SURPRIZE CLINICE
1. FAZA ACUTA ASIMPTOMATICA IN 80 CAZURI 2.
MANIFESTARI EXTRAHEPATICE CRIOGLOBULINEMIE
MIXTA GN MEMBRANO PROLIFERATIVA
ARTRALGII TIROIDITA AUTOIMUNA
PORPHIRIA CUTANEA TARDA LICHEN PLANUS
DIABET ZAHARAT OBOSEALA LIMFOM
NONHODGKIN
Theresa Wright and M. Manns 2006
28
LOCALIZARI EXTRAHEPATICE
LIMFOCITE B LIMFOCITE T MONOCITE CELULE
DENDRITICE MONONUCLEARE PERIFERICE CELULE
EPITELIU INTESTINAL SNC
CASTILLO J., PARDO M., BARTOLONE J., 2004 DEFORGE
S. et al., 2004 FORTON DM et al., 2004
29
Infectia HCV Manifestari Extrahepatice

• Hematologic
• . Crioglobulinemia
• Anemia aplastica
• Trombocitopenie
• Non-Hodgkin limfom

• Ocular
• Ulcer corneean
• Uveite
• Sindrom Sjogren

• Vascular
• Vasculita necrotizanta
• PAN
• PIF

• Dermatologic
• Porfiria cutanea tarda
• Lichen plan
• Vasculita necrotizanta cutanata

• Neuromuscular
• Mialgii
• Neuropatie periferica
• Artrite sero-/artralgii

• Renal
• Glomerulonefrita membranoasa
• Neurologic

• FENOMENE AUTOIMUNE
• Sindrom CREST
• Granulom nespecific
• Autoanticorpi

• Endocrine
• Tiroidita autoimuna
• Diabet zaharat

• Salivar
• Sialoadenite

Hadziyannis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1998.
30
TEST SCREENING antiHCV

• ALT(TGP) NU!
• sensibilitate redusa (multe hepatite cronice HCV
  evolueaza cu TGP normale, dar necesita tratament)
• specificitate minima (numeroase cauze de
  citoliza)

31
Screening
Beneficii
Costuri
32
Screening al populatiei generale probabil NU!...

• ..dar screening al persoanelor cu
• risc expunere/expunere certa la HCV DA!
• suferinta hepatica de cauza incerta DA!

33
Screening Expunere HCV certa
1. Personal medical expus (ac contaminat cu sânge
pacient) implicatii medicale si sociale
accident de munca!
RISC 1,5-2 dupa întepatura accidentala ac
contaminat
34
Screening Expunere HCV certa
2. Copiii mamelor HCV
RISC 4 (15-20 daca mama este si HIV)
35
Screening Categorii la risc pentru expunere HCV
Toxicomanii emergenta unei categorii de risc
si în România
RISC 10-20 pentru fiecare an de toxicomanie
36
Screening Categorii la risc pentru expunere HCV
Persoane cu transfuzii înainte de
1993 Hemodializati
Partener sexual HCV/- comportament sexual
dezordonat
RISC 1,5-6 dintre partenerii sexuali ai celor
infectati HCV
37
Screening Afectiune hepatica de cauza incerta

• Valori crescute ale ALT
• O singura data de evaluat indicatia în contextul
  starii prezente a pacientului
• Doua sau mai multe determinari obligatoriu !

 Valul  de pacienti prilejuit de programul
national de evaluare
38
Screening la cerere
Aprox. 10 dintre infectiile HCV sunt astfel
descoperite
Testare anonima si gratuita în unele state,
împreuna cu testarea HIV Consiliere daca test
pozitiv
39
EVALUARE PACIENTI ANTI-HCV POZITIVI
40
Daca antiHCV, care sunt urmatorii pasi?
Confirmarea infectiei
NU
DA
Reluarea anamnezei Consiliere
COMPLETARE BILANT
41
Confirmarea diagnosticului de infectie HCV
ATENTIE!
Prezenta antiHCV ? infectie HCV
42
Confirmarea diagnosticului de infectie HCV
antiHCV
RNA-HCV () (2 în 6 luni)
RNA-HCV () (60-90)
RIBA
RIBA -
Infectie HCV
Infectie HCV vindecata
Test antiHCV fals pozitiv
43
Bilantul pacientului cu hepatita HCV are
indicatie de terapie antivirala?

• Severitatea afectiunii
• morfologic rolul PBH pentru evaluarea fibrozei
  (teste noi fibroscan,
  fibrotest, fibromax)
• - risc carcinom hepatic alfafetoproteina,
  imagistica
• sindrom hipertensiune portala (varice esofagiene)
• - manifestari extrahepatice (citopenii)

44
Bilantul pacientului cu hepatita HCV are
indicatie de terapie antivirala?

• Patologie asociata ce poate schimba conduita
• - coinfectii HBV, HIV
• - afectiuni extrahepatice (mai ales neoplazice,
  cardiace, tiroidiene)
• tratamente cronice care pot interfera cu terapia
  antiHCV

45
Contraindicatii terapie

• Afectare Hepatica severa
• Afectari Extrahepatice anemie, trombocitopenie
  severe
• Alte afectiuni ce pot fi agravate coronariene,
  tiroidiene severe, boli autoimune, neoplazii

REFUZUL PACIENTULUI informare corecta
46
TERAPIA condusa de specialist
Interferon pegilat ribavirina
47
Tratamentul Hepatitei Cronice CCriterii de
includere in terapie

• ALT crescute/normale
• Ac anti HVC
• ARN-VHC DETECTABIL
• PBH- modificari evolutive (MetavirgtA2F1)
• FibroScan / FibroMax
• Varsta nu exista limita varsta fara
  comorbiditati majore
• Manifestari extrahepatice (Vasculita
  crioglobulinemica, Glomerulonefrita cu virus C )

48

• Nedecontate de CNAS
• FIBROTEST- Inflamatia(A) si Fibroza(F)
• FIBROSCAN- Fibroza

49
In ultima perioda s-au obtinut progrese
importante in tratamentul hepatitei cronice VHC
50
Tratmentul HC VHC
PI PegIFN/RBV (6-12 mos)8-10
100
70-75
PegIFN/ribavirin (6-12 mos)6,7
80
Interferon/ribavirin (6-12 mos)3,4
50-60
60
PegIFNmonotherapy (6-12 mos)5,6
SVR ()
Standardinterferon (12-18 mos)2,3
38-43
40
25-30
Standard interferon (6 mos)1
15-20
20
8-12
0
2001
1995
1998
2011
1991
1. Carithers RL Jr., et al. Hepatology. 199726(3
suppl 1)83S-88S. 2. Zeuzem S, et al. N Engl J
Med. 20003431666-1672. 3. Poynard T, et al.
Lancet. 19983521426-1432. 4. McHutchison JG, et
al. N Engl J Med. 19983391485-1492. 5. Lindsay
KL, et al. Hepatology. 200134395-403. 6. Fried
MW, et al. N Engl J Med. 2002347975-982. 7.
Manns MP, et al. Lancet. 2001358958-965. 8.
Poordad F, et al. N Engl J Med.
20113641195-1206. 9. Jacobson IM, et al. N Engl
J Med. 20113642405-2416. 10. Sherman KE, et al.
N Engl J Med. 20113651014-1024.
51
TERAPIA ANTIVHC
NOI MEDICAMENTE ANTIVHC MOLECULE MICI
inhibitori proteaza (PI) inhibitori
polimeraza (Pol I) Mai avem nevoie de IFN
RBV? IFN protejeaza impotiva aparitiei
rezistetei la PI RBV scade rate recaderilor
52
Concluzii
1. In ciuda progreselor obtinute in preventie si
terapie, virusurile hepatitice reprezinta o
problema majora de sanatate publica si trebuie sa
fie o prioritate in fiecare tara 2. In ultimii
10 ani au aparut modificari importante in
epidemiologia virusurilor hepatitice

53
Concluzii
3. Incidenta si prevalenta infectiei VHC raman
ridicate in anumite regiuni datorita absentei
unui vaccin si a unui tratament antiviral care sa
determine eradicarea intr-un procent ridicat
4. Sunt necesare programe noi mai eficiente de
preventie, de screening , de cresterea
adresabilitatii si nu in ultimul rand de
tratament

54
Concluzii
5. Pentru anumite situatii/categorii de risc
testarea antiHCV este obligatorie toxicomani,
expunere profesionala, copii mame infectate,
tratamente injectabile multiple 1980-95, partener
HCV pozitiv 6. Un test anti HCV pozitiv nu
inseamna infectie actuala cu HCV trebuie
evaluat! 7. Consilierea pacientilor cu HCV este
un element important al îngrijirii lor corecte

55
Concluzii

• 8. Tratamentul antiviral este regula îngrijirii
  acestor pacienti, abtinerea de la tratament
  exceptia.
• 9. Pacientul care nu a raspuns / nu a putut urma
  tratamentul trebuie monitorizat în continuare
  pentru riscul de evolutie severa / în asteptarea
  unor antivirale noi.
• 10. Nu exista loc sigur unde sa ne ascundem de
  virusuri !