Toxine botulique: un traitement local de la spasticit

1
Toxine botuliqueun traitement local de la
spasticité

• Dr Florence Colle
• Service de Médecine Physique et de Réadaptation
• Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris

2
Spasticité définition

• Hypertonie musculaire avec résistance lors de la
  mobilisation
• Exacerbation vitesse dépendante du réflexe
  myotatique détirement
• Associée au déficit moteur dans le syndrome
  pyramidal
• AVC, Traumatisme crânien, SEP, IMCautres
  atteintes du SNC

3
Spasticité retentissement

• Réduction de capacités fonctionnelles marche ,
  équilibre, préhension
• Retentissement sur la qualité de vie douleurs,
  attitudes vicieuses, limitation des soins de
  nursing, troubles trophiques, cutanés, tolérance
  à lappareillage

4
La Spasticité Localiséele membre inférieur

• Le varus équin triceps, soléaire,
  gastrocnémiens, tibial postérieur
• La griffe des orteils
• Lhyperextension du gros orteil
• Ladductum de hanche
• Le déficit de flexion du genou
• Le spasme en triple flexion

5
Le varus équin

• Vidéo

6
Spasticité du mb inf le varus équin

• Retentissement
• équilibre postural debout
• Marche contact initial par le bord externe du
  pied, Vème orteil, marche instable
• Confort conflit pied / chaussure
• Inverseurs et fléchisseurs plantaires (triceps,
  tibial postérieur, tibial antérieur)

7
Spasticité du mb inf le varus équin

• Objectifs personnalisés, bien définis et
  expliqués avec le patient, lentourage, les
  soignants
• Objectifs pied à plat, disparition du conflit
  pied/ chaussure, amélioration de léquilibre, de
  la marche

8
Clonus du triceps

• Vidéo

9
soléaire

• Vidéo

10
La griffe des orteils

• Vidéo

11
La spasticité localisée le membre supérieur

• Fléchisseurs des doigts
• Muscles palmaires
• Fléchisseurs du coude (brachial, biceps, brachio
  radialis)
• Pronateurs
• Rotateurs internes dépaule

12
La spasticité du mb sup retentissement

• Attitude en adduction dépaule, flexion et
  pronation du coude, flexion du poignet et des
  doigts, pouce empaumé
• Conséquences aggravation de la subluxation gléno
  humérale, douleur, troubles trophiques, cutanés
  (macération du pli du coude, de laisselle, de la
  paume)

13
Spasticité du membre supérieur

• Vidéo

14
Spasticité du membre sup objectifs du traitement

• Faciliter la toilette, lhabillage
• Hygiène de la main
• Limiter les troubles trophiques et cutanés (ex
  macération du pli du coude)
• Faciliter louverture active de la main
  préhension

15
Traitement de la spasticité

• Les préalables
• Installation du malade
• Prévenir et traiter les épines irritatives(peau,
  fécalome, troubles sphinctériens)
• Le traitement physique étirements, postures,
  inhibition, restitution de la motricité volontaire

16
Traitement de la spasticité

• Focalisée
• Quels muscles en cause?
• Part des rétractions?
• Bloc moteur
• Toxine, Neurolyse chimique, Chirurgie(neurotomie,
  ténotomie)

• Généralisée
• Médicaments antispastiques
• Baclofène, Dantrolène, Tizanidine, Gabapentine,
  Rivotril
• Baclofène intrathécal

17
Du poison au médicament

• 19ème siècle Clostridium botulinum, agent du
  botulisme
• 1946 cristallisation de la TB
• 1949 élucidation du mode daction
• Utilisation à des fins militaires
• 1977 traitement du strabisme
• Années 80 utilisé dans les pathologies avec
  mouvements involontaires et raideur musculaire
• Années 90 autres indications (sudation, ...)

18
Structure
7 sérotypes (de A à G)
Document non référencé ne pouvant faire lobjet
dune présentation
19
La plaque motrice
Document non référencé ne pouvant faire lobjet
dune présentation
Fig 2 liaison de la toxine botulique à son
récepteur membranaire.
20
Internalisation de la TB
Document non référencé ne pouvant faire lobjet
dune présentation
21
Site daction intracellulaire de la TB
Document non référencé ne pouvant faire lobjet
dune présentation
22
Inhibition de lexocytose de lAch
Document non référencé ne pouvant faire lobjet
dune présentation
23
La spasticité localisée

• Efficacité maximale entre 2 et 4 semaines
• Durée defficacité 3 mois et (réveil des
  antagonistes, plasticité cérébrale)
• Réalisation dun bloc neuromusculaire test au
  préalable
• Association kinésithérapie
• Association électrostimulation

24
La toxine contrats dobjectifs

• Améliorer lusage fonctionnel du membre supérieur
• Diminuer la, position gênante du membre
• Diminuer la douleur
• Faciliter lhabillage
• Faciliter lhygiène
• Améliorer le sommeil, lesthétique, le confort
• Diminuer la sensation doppression
• Diminuer les clonies invalidantes
• Améliorer la marche et léquilibre

25
La toxine évaluation de lefficacité

• Échelle dAschworth
• Echelles fonctionnelles équilibre, marche,
  préhension
• Amplitudes des mouvements passifs
• Commande motrice des antagonistes
• Amplitudes des mouvements actifs
• Échelles de la douleur
• Confort du patient et de laidant

26
Effets secondaires

• Locaux paralysie du muscle injecté des muscles
  voisins
• Transitoires
• Dose-dépendants
• Généraux rares
• Asthénie
• Neuropathies discutables
• Syndrome botulisme like
• AC anti-toxine (3-10)
• Intervalle mini de 2 mois
• Pas de booster

27
Signes du Botulisme

• Troubles de la vision (diplopie, strabisme,
  nystagmus, presbytie..)
• Troubles moteurs autres dysphonie, dysarthrie,
  dysphagie, faiblesse des extrémités, atteinte des
  muscles respiratoires
• Blocage des sécrétions (sécheresse de bouche,
  hyposudation)

28
Signes du Botulisme

• Atteinte de la musculature lisse dysurie,
  rétention durine, atonie intestinale,
  hypotension orthostatique
• Atteinte de la régulation cardiaque perte du
  contrôle vagal, tachycardie sinusale, arythmie
• Hypothermie

29
Contre-indications

• Grossesse, allaitement
• Enfant
• Traitement par aminosides
• Myasthénie, Lambert-Eaton, SLA
• Infection ou inflammation locale
• Anticoagulants (relative précautions demploi)

30
Aspects pharmaco-économiques

• Pas déquivalence entre les unités Botox (A),
  Dysport (A) et Neurobloc (B)
• 1 U Botox2 à 5U Dysport (Marchetti 2005)
• Restriction dutilisation aux spécialistes
• Non remboursé par la sécurité sociale

31
Autres Indications

• Dystonies Dystonie cervicale,
  Blépharospasme,Hémispasme facial
• Strabisme
• Rides (Vistabel)
• Glandes sudoripares Hyperhidrose
• Glandes lacrymales Hyperlacrymation
• Glandes salivaires Hypersialorrhée
• Hypertonies et/ou mouvements anormaux FOCAUX,
• ou
• généralisés mais avec une détermination FOCALE
  gênante

32
Hors AMM

• Dystonies
• laryngées, oro-mandibulaires et bruxisme
• Crampes des écrivains
• Achalasie (hypertonie du SIO)
• Anisme, fissure anale
• Hypertonie sphinctérienne urinaire, hyperactivité
  détrusor
• Tremblements, tics

33
Conclusion

• Mode daction unique
• Assez peu invasif
• MEOPA quand multisites
• Peu deffets secondaires
• Peu de CI
• Pas dangereux entre des mains entraînées
• Limite difficulté dadaptation des doses
• Impératif préciser clairement les objectifs

34

• Merci de votre attention