Physiopathologie

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Physiopathologie
Monsieur G, âgé de 17 ans, hospitalisé pour OMI
et prise de poids. Antécédents -vaccination
RAS -Terrain allergique Histoire de la maladie
le patient a noté des OMI  car difficulté de
mettre ses chaussures le soir) Prise de poids
7 kg en 2 semaines. Médecin traitant bandelette
protéinurie
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Physiopathologie
Hospitalisation PA 110/80 mmHg Poids 76
kg OMI prenant le godet Cr 80 µmol/l,
urée 5 mmol/l Protides 39 g/l, albumine 13
g/l Protéinurie 8 g/j, albumine 82 ,
créatinurie 11 mmol/j H 3 /mm3, L 2 /mm3
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Physiopathologie
-Qualifier le syndrome rénal Syndrome
néphrotique pur -Hypothèse diagnostic Néphrose
lipoïdique -Bilan immunologique -Complément
serique -Antinucléaire -Echo rénale ou scanner
sans injection -Indication PBR
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Néphrose lipoïdique ou lésions glomérulaires
minimes (LGM) (24)
Définition syndrome néphrotique (SN) sans
lésions glomérulaire (au microscope
optique) Epidémiologie 80 à 85 des SN chez
les enfants, pic entre 4 et 8 ans 20 des SN
chez les adultes. Présentations cliniques -
syndrome néphrotique pur (20-30 hématurie
microscopique) souvent à début
brutal. Diagnostic - Enfant PBR si
résistance à la corticothérapie - Adulte PBR
d emblée. Au microscope électronique fusion
des pieds de podocytes.
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LGM - Diagnostics différentiels (LGM
secondaires)(25)
Hémopathies (Hodgkin, lymphomes, leucémies)
Médicaments (AINS, Ampicilline, Rifampicine,
Interféron) Certains cancers solides
Allergies (allergènes alimentaires, piqûres de
guêpe, pollens.) Physiopathologie -
sécrétion d une lymphokine polycationique par
les lymphocytes T qui modifie les charges
négatives - modification des charges négatives
des capillaires glomérulaires - fusion des pieds
de podocytes et augmentation de la perméabilité à
l albumine.
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LGM - Traitement et évolution (26)
- Rémissions spontanées 20 à 30 - IR
terminale lt 5 Adulte 1 mg/kg/jour de
corticothérapie pour 8 à 10 semaines puis
décroissance. Enfant 60 mg/m2/jour -
rémission pour 80 - rechute à 50-60
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LGM - Traitement et évolution (suite) (27)
Si cortico-résistance ou cortico-dépendance,
d autres moyens thérapeutiques Choix -
ciclosporine (Néoral) 5 mg/kg/jour -
chlorembucil (chloraminophène) 0.2
mg/kg/jour - cyclophosphamide (Endoxan) 2 à 3
mg/kg/jour 10 à 12 semaines (doses accumulées à
ne pas dépasser 200 mg/kg) - Azathriopine
(Imurel) 2 à 3 mg/kg/jour
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Physiopathologie
Monsieur R, âgé de 35 ans, adressé par son
médecin traitant pour protéinurie
HTA Antécédents -vaccination normale -service
militaire RAS -médecine du travail il y a 8
mois PA 160/100, bandelette protéinurie
, hématurie Dans le service PA 170/105,
OMI prenant le godet, poids 85 kg Cr 160
µmol/l, urée 12 mmol/l, protéinurie 4.5 g/j,
créatinurie 12 mmol/l H 50 /mm3, L 2
/mm3 Protides 52 g/l, albumine 25 g/l
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Physiopathologie
1/ Qualifier l atteinte rénale Syndrome
néphrotique impur 2/ Hypothèse diagnostic -GEM -
HSF -IgA -GNMP -Néphropathie
chronique -Néphropathie secondaire sous
symptomatologie extra rénale 3/ Signes extra
rénaux (-)
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Physiopathologie
4/ Bilan à faire Echo ou scanner rénal sans
injection taille rénale normale 5/ Bilan
immunologique -Complément serique C3-C4-CH50
normal -Dosages des immunoglobulines
normal -Antinucléaires anti DNA (-) 6/ Hypothèse
diagnostic -HSF -GEM -IgA 7/ Indication de PBR 8/
Eliminer les contre-indications
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Hyalinose segmentaire et focale (HSF) (28)
Définition lésion segmentaire des glomérules
touchant un ou plusieurs lobules, associant
fibrose, collapsus des parois capillaires et
obstruction de la lumière capillaire (substance
hyaline). Les principales cellules sont les
podocytes. Epidémiologie - 20-25 de syndrome
néphrotique chez l adulte, - 15-20 de
syndrome néphrotique chez l enfant - 2 à 4
fois plus fréquente chez les sujets de race
noire - 50 en 10 ans en insuffisance rénale
terminale (IRT), certains (HSF primitives)
rechutent après la transplantation - formes
fulminantes (malignes) collapsing
glomérulopathie IRT en 2 ans
Présentation clinique syndrome néphrotique
impur. (hematurie /- protéinurie non selective
HTA)
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Physiopathologie
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Physiopathologie
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HSF - Physiopathologie (30)
Cellules atteintes podocytes Certains cas
en rapport avec une toxine (cytokines ?)
Théorie hémodynamique - réduction néphronique
anomalies des glomérules restants
(augmentation de la taille et détachement des
podocytes). Traitement des formes
primitives Adulte corticostéroïdes à 1
mg/kg/jours - réponse à 50 , si rechute ou
cortico-résistance choix - ciclosporine 5
mg/kg/jour - cyclophosphamide
- échange plasmatique -
Myclofénolate mefétil (Cellcept) 1-2 g/jour
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LES HSF SECONDAIRES(29)
Circonstances associées à des lésions de
hyalinose segmentaire et focale (liste non
exhaustive) Réduction importante de la masse
fonctionnelle rénale Obésité, avec ou sans
syndrome d apnées du sommeil
Oligo-meganéphronie Hypoplasie segmentaire du
rein Agénésie rénale congénitale unilatérale
Néphropathie du reflux vésico-urétéral
Drépanocytose Glomérulopathie diabétique
Glomérulopathie extramembraneuse Sclérose
tubéreuse de Bourneville Virus HIV (même avant
le stade SIDA) Toxicomanie par l héroïne
Lithium
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Physiopathologie
Monsieur C, âgé de 27 ans, hospitalisé en mai
1999 dans le service pour insuffisance rénale de
découverte récente altération de l état
général et dyspnée modérée. Antécédents -
Rhinites et otites fréquentes depuis plusieurs
années - Pas de consommation excessive
d alcool ni de tabac - Contrôle en médecine du
travail janv 98 RAS Histoire de la maladie
Apparition depuis 2 mois d épisodes de toux
traités comme des bronchites par Abthérapie, plus
tard quelques crachats hematopoïétiques.
Progressivement s installe une altération de
l état général avec une perte de poids de 5kg et
des arthralgies fugaces.
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Physiopathologie
? Consultation de médecin traitant -PA
150/90, pas d OMI, Poids 65 kg -Créatinine
320 µmol/l, Urée 19 mmol/l ? Adressé en
hospitalisation -NFS plaquettes (GB 1.1000 (56
-10-0-20-12)) Hb 7.8 g/dl, protides 62 g/l,
protéinurie 2.5 g/j, albumine 72
, Albuminémie à 32 g/l Créatinurie 10 mmol/l H
550 /mm3, L 2 /mm3
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Physiopathologie
1/ Qualification de l atteinte rénale
-Glomérulonéphrite rapidement progressive 2/
Bilan ? Echo rénale rein de taille
normale ? Atteintes extra rénales, Rx thorax
scanner thoracique (Hémorragie intra alvéolaire
nodules parenchymateux), Fibro bronchique
lavage (LBA siderophag)e -Bilan ORL et Bilan
infectieux négatifs 3/ Bilan biologique -Bilan
inflammatoire CRP 130 -Complément serique
normal -Anti DNA anti nucléaires (-) -ANCA
1/160 fluorescence cytoplasmique PR3 165 -Anti
MBG (-) 4/ PBR urgente
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Glomérulonéphrites extracapillaires (36)
Définition des glomérulonéphrites hétérogènes
caractérisées par l existence des proliférations
extracapillaires (cellules épithéliales
macrophages et dépôts de fibrines) traduit une
nécrose glomérulaire dans au moins 50 des
glomérules avec destruction de glomérule ou une
partie de glomérule sous jacente. Présentation
clinique - syndrome de glomérulonéphrite
rapidement progressive hématurie micro ou
macroscopique, protéinurie, HTA peu marquée,
insuffisance rénale d aggravation
rapide Physiopathologie - l événement
crucial est le développement d une brèche dans
la MBG - le contenu intravasculaire atteint la
capsule de Bowman ce qui provoque la
prolifération des cellules épithéliales et la
formation de croissant
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(38)
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Glomérulonéphrites extracapillaires (suite) (37)
Diagnostic différentiel glomérulonéphrite
rapidement progressive (GNRP) pauci immune -
vascularite wegener polyangéite
microscopique churg strauss
(exceptionnel) GNRP à dépôts linéaires -
syndrome de goodpasture GNRP à dépôts
granulaires (CIC) - purpura rhumatoïde (dépôts
à IgA) -  cryoglobuline type II  (dépôt à
IgM, IgG) - lupus érythémateux (dépôts G, A, M,
C1q, C3) - infectieux - maladie serique
29
Physiopathologie
Bilan à pratiquer devant une glomérulonéphrite
rapidement progressive. Si orientation clinique
- bilan à adapter Exemple - anémie
régénérative - Signes d hémorragie
intra-alvéolaire - Peu d altération de l état
général - Good Pasture -atteinte ORL avec
otite fréquente et rhinite crouteuse
Wegner -Hypereosinophilie importante Asthme
tardive -churg strauss
30
Glomérulonéphrites extracapillaires (suite) (39)
Bilan à demander - ANCA - anticorps
anti-MBG - dosage du complément sérique -
anticorps antinucléaires - cryoglobuline -
dosage des immunoglobulines
31
(49)
Syndrome de glomérulonéphrite rapidement
progressive (GNRP)
IgA élevée
Anti-MBG
ANCA
Complément bas
vascularite
GNRP idiopathique
Foyer infectieux profond
Purpura rhumatoïde
Goodpasture
lupus
 cryoglobulinémie 
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Glomérulonéphrites extracapillaires (suite) (40)
Traitement (extra capillaire
idiopathique) - corticoïdes bolus 1 g x 3
puis 1 mg/kg/jour - cyclophosphamide 750
mg/m2 1 fois par mois (6 mois)
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Physiopathologie
Madame V., 58 ans, adressée dans le service pour
la découverte d une protéinurie à l occasion
des explorations pour O.M.I Antécédents
-Syndrome dépressif traité -3 enfants
RAS -Amygdalectomie pendant l enfance -Ménopa
usée depuis l âge de 52 ans Histoire de la
maladie Avril 2002 - O.M.I -Consultation
de médecin traitant HTA, Protéinurie 7 g/l,
créatinurie 1.80 µmol/l, protides 48 g/l,
albumines 23 g/l
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Physiopathologie
Adressée dans le service en septembre 2002 PA
180/100, créatinine 330 µmol/l, urée 23
mmol/l, Protides 39 g/l, Albumines 16
g/l. Urines H 260 /mm3, L 3/mm3 CRP 5 NFS
plaquettes anémie 10.5 g/l
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Physiopathologie
1/ Qualification de l atteinte
rénale -Syndrome néphrotique impur 2/ Existence
de signes extrarénaux négative 3/ Hypothèse
diagnostic à ce stade -GEM -HSF -GNMP -IgA -N
éphropathie chronique -Néphropathie secondaire
sans symptomatologie extra-rénale apparente
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Physiopathologie
4/ Bilan - Echo ou scanner sans
injection Taille des rein normale -Complément
serique C3 0.52, C4 0.08 -Anticorps
antinucléaires (-) DNA (-) -Dosages des
immunoglobulines IgG-A-M (-) normaux 5/
Hypothèse diagnostic -GNMP -Néphropathie
secondaire sans symptomatologie extra rénale
apparente 6/ Indication d une PBR -Eliminer les
C.I 7/ Bilan d une GNMP secondaire -Infectieuse
-Cryoglobuline -Hemopathie
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Glomérulonéphrites membrano-prolifératives (GNMP)
(44)
Définition la GNMP est un ensemble hétérogène
caractérisé par un épaississement de la MBG lié à
des dépôts immuns et l interposition de
cytoplasme de cellules mésangiales entre la MBG
et les cellules endothéliales (double contour)
une hypercellularité résultant de la
prolifération des cellules mésangiales et
l influx des monocytes circulants. Epidémiologie
prévalence diminuée dans les 20 dernières
années mais peut être remontée récente 5-10
de SN des enfants et un plus chez les
adultes. Présentation clinique - 50
syndrome néphrotique impur - 1/3 syndrome
néphritique - protéinurie, hématurie, HTA,
insuffisance rénale.
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GNMP (suite)(45)
Formes histologiques - Type I (Dépôts
sous endothéliaux) hypocomplémentaire
activation par voie classique (diminution C3 et
C4) en IF, dépôts granuleux paritéaux
de C3 et d immunoglobuline - Type
II (dépôts denses au sein de la membrane
basale) associée à une lipodystrophie
partielle hypocomplémentaire
activation voie alterne (diminution
du C3, C4 Nl) facteurs néphritiques
(C3 nef) dépôts denses au sein de la
MBG IF C3 granuleux et peu
d immunoglobulines Physiopathologie dépôts
des complexes immuns
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Physiopathologie
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Physiopathologie
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Physiopathologie
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Physiopathologie
(b)
(a)

• A young woman with facioscapular partial
  lipodystrophy. The  paper-thin smile is seen.
• (b) Family photographs of a normal young boy
  (left) who developed partial lipodystrophy
  (right) following an attack of measles. He went
  on to have mesangiocapillary glomerulonephritis
  and renal failure.

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Principales causes de GNMP de type I
(secondaire) (46)
- le lupus érythémateux, - les infections
chroniques par le virus de l hépatite B ou le
virus de l hépatite C (qui pourrait représenter
60 des cas préalablement considéréés comme
idiopathiques), - l endocardite bactérienne
sub-aiguë, - l infection d une dérivation
ventriculo-atriale ( shunt nephritis ), - une
cryoglobulinémie mixte dont la plupart des cas
sont liés au virus de l hépatite C - un abcès
viscéral chronique - un déficit en alpha 1
antitrypsine, - la schistosomiase (une atteinte
glomérulaire survient chez 10 à 15 des patients
avec une infection chronique hépato-splénique), -
certaines hémopathies (lymphomes non hodgkiniens,
leucémie lymphocytaire chronique) - certains
cancers (mélanome malin, cancer du rein) - une
chirurgie de shunt splénorénal pour hypertension
portale
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Physiopathologie
Bilan à pratiquer devant une glomérulonéphrite
membrano-proliférative - Bilan infectieux (foyer
profond, endocardite, infection d un
shunt..) -Cryoglobulinémie typage -Anticorps
anti-nucléaires anti-DNA -Hemopathie
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GNMP (suite) (47)
Traitement et évolution (néphropathie
primitive) - 40-50 des patients en IRT en 10
ans - Traitement très controversé -Corticoïd
es -antiagrégants plaquettaires -anti-inflam
matoires non stéroïdiens -Immunosuppresseur
-EP
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(48)