CANCER DE PANCREAS

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CANCER DE PANCREAS
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INTRODUCCION

• En nuestro medio una incidencia de 9 a 12 casos
  por 100.000 habitantes/año.
• Representa la cuarta causa de muerte por cáncer
  en el hombre y la quinta en la mujer.
• Es más frecuente en varones y en países
  industrializados.
• Su incidencia aumenta con la edad, el 80 de los
  casos se diagnostica entre la sexta y la octava
  décadas de la vida.
• Tiene mal pronòstico supervivencia actual a tres
  años es menor del 5. Tan sólo entre el 7 y el
  20 de los enfermos en el momento del diagnóstico
  tienen un tumor que sea resecable.

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PATOLOGIA

• El adenocarcinoma ductal es la lesión maligna
  primaria más frecuente del páncreas. El 60 se
  originan en la cabeza, 15 se originan en el
  cuerpo y cola y 20 comprometen difusamente el
  páncreas.
• Se pueden originar un gran número de lesiones a
  partir de su componente exocrino y endocrino.
• Tumores sólidos no endocrinos
• Adenocarcinoma ductal (75)
• Carcinoma adenoescamoso
• Carcinoma de células acinares
• Carcinoma de células gigantes
• Pancreatoblastoma
• Tumores quísticos no endocrinos
• Cistadenomcarcinoma seroso
• Neoplasia quística mucinosa
• Neoplasia intraductal papilar mucinosa
• Neoplasia quística papilar

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ETIOLOGIA

• Su origen es multifactorial con factores de
  riesgo que predisponen la alteración celular que
  desencadena la pérdida de control y retraso de la
  muerte celular programada ante la exposición a
  carcinógenos ambientales y moleculares.

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FACTORES DE RIESGO

• Tabaquismo.
• Dieta pobre en frutas y verduras,
• Exposición a aminas aromáticas y compuestos
  organoclorados,
• Diabetes tipo II en pacientes mayores de 50 años.
• Pacientes con pancreatitis crónica, en particular
  los de etiología alcohólica e idiopática,
• Pacientes con pancreatitis crónica hereditaria
  (grupo más importante del 60 al 75).
• Tumores Endócrinos.
• Síndrome de Peutz-Jeghers.
• Hormonas sexuales
• Anemia perniciosa

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CLINICA

• Más del 90 de los pacientes presentan
  generalmente los siguientes síntomas
• Dolor en la región superior del abdomen.
• Ictericia.
• Perdida de peso, anorexia y saciedad precoz
• Nauseas.
• Otros síntomas que también pueden aparecer, según
  los casos son
• Pancreatitis aguda / crónica
• DBT.
• Esteatorrea.
• Debilidad.
• Cólicos intestinales.
• Tromboflebitis no explicada, depresión y prurito.
• En la exploración física hasta en un 20 de los
  enfermos se palpa una masa abdominal o  mucho
  menos frecuente ascitis y en algunos casos se
  palpa la vesícula biliar .

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DIAGNOSTICO

• Ante un enfermo con una clínica sugestiva de un
  cáncer de páncreas se debe realizar
• Historia clínica completa con antecedentes
  familiares.
• Exploración física.
• Analítica plasmática general, incluyendo
  bioquímica hepática completa, coagulación,
  función renal e ionograma, amilasa, lipasa,
  proteínas totales y albúmina así como CA 19,9.
• También es recomendable un TAC abdominal,
  helicoidal si está disponible.

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MARCADORES TUMORALES

• Varios marcadores tumorales pueden encontrarse
  elevados en el cáncer de páncreas, pero ninguno
  de los marcadores tumorales séricos disponibles
  actualmente es suficientemente sensible o
  específico.
• CA 19.9 marcador tumoral que actualmente
  presenta mayor utilidad en la práctica clínica.
  Utilizando un nivel dintel de 37 U/ml se han
  descrito los mejores valores sensibilidad 70 y
  especificidad 87 .
• CA 50 límite superior de la normalidad de 25
  U/ml, su sensibilidad y especificidad es inferior
  a la del CA 19.9.
• Antígeno Carcinoembrionario (ACE) su elevación
  está asociado a carcinomas mal diferenciados o en
  estados avanzados.
• Mutación en el oncogen K-ras es la anomalía
  genética detectada con más frecuencia en el
  cáncer de páncreas.
• Detección de mutaciones en el gen del
  tripsinógeno catiónico es especialmente
  importante en pacientes sospechosos de padecer
  una pancreatitis hereditaria.

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PRUEBAS DE IMAGENES

• La ecografía abdominal suele ser la primera
  prueba diagnóstica que se realiza, es poco
  sensible para tumores de pequeño tamaño.
• El TAC helicoidal abdominal es el test de imagen
  que recomendamos practicar inicialmente, permite
  la visualización completa del área pancreática, y
  también para estadificar el tumor.
• Actualmente, tiende a utilizarse la RM, sin
  embargo, no mejora la sensibilidad del TAC
  helicoidal, pero puede aumentar la especificidad.
  
• La EE es actualmente la técnica diagnóstica que
  presenta la mejor sensibilidad y especificidad (
  99 y 100). Es especialmente útil en la
  detección de lesiones menores de lt1,5 cm .
  Además, en caso de tener disponible punción por
  EE, es posible la confirmación histológica.
• La ERCP actualmente tiende a utilizarse menos en
  el diagnóstico de estos tumores, se reserva para
  el tratamiento paliativo, y la derivación de
  lesiones no resecables.
• La tomografía por emisión de positrones (PET)
  tiene como inconveniente la falta de exactitud
  topográfica, sin embargo tiene una sensibilidad
  mayor en la detección de metástasis ganglionares
  y en la detección de recidivas.

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ESTADIFICACION

• Tras la práctica de estos estudios, tendremos
  tres posibles situaciones
• Si el TAC no evidencia lesión pancreática,
  plantearemos la realización de una RM antes de
  descartar una neoplasia pancreática.
• Si tanto el TAC como la EE son compatibles con un
  tumor potencialmente resecable, no se considera
  precisa una confirmación histológica y
  recomendamos remitir para intervención
  quirúrgica.
• Si en el TAC abdominal ya se identifican una
  tumoración demasiado grande para ser resecable o
  metástasis, recomendamos la confirmación
  histológica mediante punción para poder plantear
  un tratamiento paliativo apropiado. Si el enfermo
  presenta una clínica sugestiva de dificultad al
  vaciamiento gástrico, se realizará una
  fibrogastroscopia o un tránsito baritado, para
  valorar si existe un compromiso duodenal.

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TRATAMIENTO

• Resecabilidad
• El cáncer de páncreas resecable es aquel que
  presenta ausencia de metástasis hepáticas o
  peritoneales, o adenopatías que no queden
  incluidas en la pieza operatoria, así como
  ausencia de afectación de las grandes estructuras
  vasculares.
• Tratamiento con intención curativa
• La resección quirúrgica es el tratamiento
  curativo en el cáncer de páncreas. Puesto que en
  la mayoría de los casos de cáncer resecable éste
  se localiza en la cabeza pancreática, la
  intervención indicada es la descrita por Whipple.
• El análisis multivariado de los factores
  pronósticos tras la intervención quirúrgica
  permite identificar tres factores
• Tumor menor de 3 cm de tamaño.
• No afectación de adenopatías regionales.
• Márgenes quirúrgicos con ausencia de invasión
  neoplásica.
• La supervivencia tras el tratamiento quirúrgico
  sigue siendo muy pobre. Por este motivo, en
  muchos centros se asocia a radioterapia y
  quimioterapia concomitante con 5-fluouracilo
  (durante seis meses).

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TRATAMIENTO PALIATIVO

• Está dirigido a aliviar diversas molestias
• Colestasis mediante coledocoyeyunostomía si el
  colédoco es gt1 cm, mediante colecistoyeyunostomía
  si la vesícula biliar está alejada de la masa
  tumoral, o mediante la colocación de una
  prótesis.
• Dolor se puede tratar de un modo satisfactorio
  mediante esplanicectomía toracoscópica o por
  bloqueo del plexo celíaco intraoperatorio o
  percutáneo. Si estas opciones no se consideran
  apropiadas, está indicada la analgesia con
  morfina de liberación prolongada.
• Vómitos son muy frecuentes, secundarios a
  compromiso nervioso. Son de difícil tratamiento.
  Un 18 a 20 de enfermos desarrollan obstrucción
  duodenal por invasión tumoral.
• Insuficiencia pancreática exocrina y
  malabsorción adecuado suplemento de enzimas
  pancreáticas, con una dosis que oscile entre
  25000-40000 UI de lipasa por comida.
• Depresión la desempeña un papel importante en un
  35 a 40 de los enfermos

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Qmtp - Rdtp

• La quimioterapia tiene un papel fundamental en el
  tratamiento de estos enfermos. Aunque no ha
  conseguido aumentar claramente la supervivencia,
  sí ha demostrado una clara mejoría en el estado
  general de estos enfermos y en su calidad de
  vida. Sólo dos agentes quimioterapéuticos han
  podido demostrar mejorías de al menos cinco meses
  en la supervivencia 5-fluorouracilo y
  gemcitabina.
• Actualmente en la mayoría de los casos el
  tratamiento se realiza dentro de protocolos de
  investigación se utiliza radioterapia en
  combinación con tratamiento quimioterapéutico,
  fundamentalmente en combinación con
  5-fluorouracilo. Después del tratamiento
  combinado se realiza un estadiaje para valorar si
  es factible una cirugía de rescate.

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GRACIAS