HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT : The Evidence Based HTA

1
HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT The Evidence
Based HTA

• SANTOSO SOEROSO
• WAKIL KETUA - TIM TEKNIS
• PENILAIAN TEKNOLOGI KESEHATAN
• DEPARTEMEN KESEHATAN

2

• The Challenge for the future is to recaptures
  control of our scientific technology, so that it
  becomes once again the servant of the health care
  system rather than its master (Paul R. Torrens
  The American Health Care System, Issues and
  Problems, 1978)
• Technology is a game for the have, a dream for
  the poor and a key for the wise (nn)

3
BATASAN TEKNOLOGI DAN TEKNOLOGI KESEHATAN

• TEKNOLOGI ADALAH PEMANFAATAN ILMU PENGETAHUAN
  SECARA TERORGANISASI UNTUK TUJUAN PRAKTIS
• TEKNOLOGI KESEHATAN ADALAH TEKNIK, OBAT, ALAT DAN
  PROSEDUR YANG DIGUNAKAN OLEH PROFESI KEDOKTERAN
  DALAM MEMBERI LAYANAN MEDIK PADA SESEORANG DAN
  SISTEM DIMANA LAYANAN MEDIK TERSEBUT DIBERIKAN
• (Office of Technology Assessment, 1982)

4
BEBERAPA ISTILAH (Banta Luce ,1993)

• FUTURE TECHNOLOGY TECHNOLOGY NOT YET DEVELOPED
• EMERGING TECHNOLOGY TECHNOLOGY PRIOR TO
  ADOPTION
• NEW TECHNOLOGY TECHNOLOGY IN THE PHASE OF
  ADOPTION
• ACCEPTED TECHNOLOGY TECHNOLOGY IN GENERAL USE
• OBSOLETE TECHNOLOGY TECHNOLOGY THAT SHOULD BE
  TAKEN OUT OF USE

5
SEJARAH REGULASI TEKNOLOGI KESEHATAN

• AS 1906 DIBENTUK FDA BERDASARKAN FOOD DRUG AND
  COSMETIC ACT
• 1938 AMANDEMEN I FOOD DRUG AND COSMETIC ACT
  MENGHARUSKAN UJI COBA OBAT PRAPEMASARAN (kasus
  ELIXIR SULFONAMID)
• 1962 AMANDEMEN II UJI COBA EFIKASI DAN KEAMANAN
  OBAT (tragedi Thalidomide)
• 1974 MEDICAL DEVICES AMANDEMENT

6
SEJARAH

• 1974 UPAYA LEGISLATIF UNTUK MEMBENTUK
  UTILIZATION REVIEW COMMITTEE DAN PROFESSIONAL
  STANDARD REVIEW ORGANIZATION (PSRO) DI SETIAP
  RUMAH SAKIT
• 1975 CONGRESS MEMBENTUK OFFICE OF TECHNOLOGY
  ASSESSMENT (OTA)
• 1995 PEMBEKUAN US-OTA , kemudian muncul HTA
  independen Misalnya ECRI
• KONSEP OTA DI ADOPSI OLEH BANYAK NEGARA DI EROPA
  DAN AMERIKA

7
KONSEP PENILAIAN TEKNOLOGI KESEHATAN

• PENILAIAN TEKNOLOGI KESEHATAN ADALAH ANALISIS
  TERSTRUKTUR TERHADAP SUATU TEKNOLOGI KESEHATAN
  ATAU SUATU KELOMPOK TEKNOLOGI KESEHATAN ATAU
  ISSUE TERKAIT TEKNOLOGI KESEHATAN YANG DITUJUKAN
  UNTUK MEMBERI MASUKAN BAGI PEMBUATAN KEPUTUSAN
  DALAM MENYUSUN KEBIJAKAN PELAYANAN KESEHATAN (US
  Office of Technology Assessment, 1994)

8
APA YANG DINILAI HTA?

• KINERJA TEKNOLOGI
• EFIKASI (CAN IN WORK UNDER IDEAL CIRCUMSTANCES?)
  DAN EFEKTIVITAS (DOES IT WORK IN PRACTICE?)
• KEAMANAN KLINIS
• DAMPAK EKONOMIS
• EFISIENSI
• ETIKA SOSIAL
• LEGAL

9
APA OBJEK HTA ?

• OBAT, ALAT DIAGNOSTIK,REAGENSIA MIS ZAT
  KONTRAS, MEDIA
• ALAT DALAM PENGOBATAN MIS STENT, PROSTETIK
• PROSEDUR MEDIS DAN BEDAH
• SISTEM PENDUKUNG (MIS REKAM MEDIK DG. KOMPUTER)
• SISTEM MANAJEMEN MEDIK (MIS ONE DAY SURGERY)

10
PERKEMBANGAN KONSEP HTA

• THE OLD HTA (Office of Technology Assessment,
  1970) menjawab pertanyaan. Is it efficacious
  and safe ?
• THE NEW HTA (Fuch Garber, 1990) Is the
  technology Cost effective in improving quality of
  life and/or reducing mortality in those subject
  who receive it ?
• THE NEED BASED HTA ( Tugwell, 1988) What is the
  impact of the technology upon the population
  needs (not just those individuals) who received
  the intervention ?
• THE EVIDENCE BASED HTA (Eisenberg, 1999) All
  the above mentioned questions evidence based

11
The Evidence based HTA

• Menghasilkan bukti (producing evidence)
• Menyediakan bukti (making evidence available)
• Memanfaatkan bukti (using evidence)

12
MENGEMBANGKAN PENDEKATAN EVIDENCE BASED

• BENTUK BUDAYA MEMANFAATKAN RESEARCH BASED
  KNOWLEDGE SHG MAMPU MENERAPKAN HASIL RISET PADA
  PRAKTIK KLINIK SEHARI-HARI
• STAF HARUS MEMILIKI KETRAMPILAN DALAM MELAKUKAN
  EVIDENCE APPRAISAL
• TERSEDIA INFORMASI YANG MUDAH DIAKSES MELALUI
  KOMPUTER

13
What is Evidence-based Medicine?

• The conscientious, explicit, and judicious use
  of current best evidence in making decisions
  about the care of individual patients
• Pemanfaatan bukti mutakhir yang sahih dalam tata
  laksana pasien
• Integration of (1) physicians competence (2)
  valid evidence from studies (3) patients
  preference

14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
Critical appraisal VIA

• VALIDITY In Methods section
• design, sample, sample size, eligibility
  criteria (inclusion, exclusion) sampling
  method, randomization method, intervention,
  measurements, methods of analysis, etc
• IMPORTANCE In Results section
• characteristics of subjects, drop out,
  analysis, p value, confidence intervals, etc
• APPLICABILITY In Discussion section our
  patients characteristics, local setting

17
Relevance Type of Evidence

• POE Patient-oriented evidence
• mortality, morbidity, quality of life
• DOE Disease-oriented evidence
• pathophysiology, pharmacology, etiology

18
POEM

• Patient-Oriented
• Evidence
• that Matters
• matters to you, the clinician, because if valid,
  will require you to change your practice

19
Comparing DOES and POEMs
20
LEVEL OF EVIDENCE

• LEVEL 1 META - ANALYSIS OF RCT
• LEVEL 2 LARGE SAMPLE RCT
• LEVEL 3 SMALL SAMPLE RCT
• LEVEL 4 NON RC PROSPECTIVE TRIAL
• LEVEL 5 NON RCPT WITH HISTORICAL CONTROL
• LEVEL 6 COHORT STUDIES
• LEVEL 7 CASE CONTROL STUDIES
• LEVEL 8 NPN CONTROLLED CLINICAL SERIES,
  DESCRIPTIVE STUDIES MULTICENT
• LEVEL 9 EXPERT COMMITTEES CONSENSUS, CASE
  REPORT

21
Hierarchy of The Evidence
Weight of Scientific Scrutiny
22
Beberapa keterbatasan kita

• Hanya sedikit RCT yang terkait pada community
  effectiveness
• Seringkali hanya ditemukan RCT yang terkait
  efficacy (based on ideal circumstances) yang
  dilakukan di negara maju. Contoh Hipertensi,
  Campak, Oral rehydration, TBC

23
DANGER OF RELYING ON POOR CONTROLED STUDY

• POORLY DESIGNED STUDIES BENEFITS 79 CLAIMED
  IMPORTANT
• WELL DESIGNED STUDIES 20 CLAIMED IMPORTANT
  BENEFITS (Sacks, chamber smith , 1983)
• In pediatric studies
• Poorly designes claimed 85 benefits
• Well designed studies claimed 50 benefits
• (Sinclair, 1986)

24
ANALISIS SOSIOEKONOMI

• COST BENEFIT ANALYSIS Biaya dan konsekuensi
  teknologi diekspresikan dalam unit moneter
  (Rp.,). Kelemahan tidak semua konsekuensi
  teknologi dapat dinilai dengan unit moneter.
• COST EFFECTIVENESS ANALYSIS Semua sumber daya
  yang digunakan dihitung dalam unit moneter tetapi
  konsekuensi teknologi dihitung dengan unit
  alamiah (jumlah kasus yang sembuh). Kelemahan
• Kurang spesifik . 1 tahun hidup dengan kanker
  berat 1 tahun hidup dengan tekanan darah tinggi
• COST UTILITY ANALYSIS Mengukur nilai tahun
  kehidupan (utility/manfaat). Dampak kesehatan
  diukur dengan kualitas hidup Misal
  DALYDisability Adjusted Life Years,QALYQuality
  Adjusted Life Years
• COST MINIMATION ANALYSIS Apabila CUA
  menunjukkan efikasi intervensi yang sama pada
  semua bidang yang penting bagi konsumen (termasuk
  efek samping) maka dilakukan CMA

25
COST EFFECTIVENESS

• Cost-effectiveness treatment for end stage renal
  diseases (Direct cost/year of life)
• Home dialysis 20.000 46.000
• Hospital dialysis 31.000 74.000
• Kidney transplant 17.000 24.000
• (Deyo Cost-effectiveness of Primary Care,2000)

26
COST UTILITY RATIO, COST ()/QALY

• PKU SCREENING lt 0
• CORONARY BYPASS (3 VESSELS DISEASES) 6.800
• SINGLE VESSEL 58.700
• NICU (1-1,5 KG) 7.300
• NICU (0,5-lt1 KG) 51.500
• HIPERTENSI BERAT (DIASTOLIK gt 105 mm Hg LAKI2 ,
  USIA 4O TH ) 15.200
• HIPERTENSI SEDANG 30.900

27
Konsep QALY

• Pertama diperkenalkan Herbert Klarman (1968) pada
  studi gagal ginjal kronik
• Kualitas hidup transplantasi ginjal 25 lebih
  baik daripada hemodialisis. Biaya /tahun dihitung
  untuk memperoleh tingkat kualitas hidup ttt
• Qaly dpt digunakan secara simultan mengukur
  quality gain( turunnya morbiditas) quantity
  gain (turunnya mortalitas)
• Komposit untuk quality gain misalnya sensation
  (see, hear, speak etc), mobility(walk, bend, jump
  etc),Emotion (happy, free from worry). Cognition
  (learns and remembers), Self care ( eats, bathes,
  dresses, uses toilet), Pain ( free of pain and
  dscomfort), Fertility ( able to have children
  etc)

28
LANGKAH-LANGKAH HTA

• IDENTIFIKASI TOPIK
• NEED ASSESSMENT
• PRIORITY SETTING
• PENETAPAN LINGKUP, SKALA DAN CARA PENILAIAN
• RETRIEVAL OF EVIDENCE
• PENGUMPULAN DATA PRIMER
• ANALISIS BUKTI
• SINTESIS BUKTI
• FORMULASI TEMUAN DAN REKOMENDASI
• DISSEMINASI DAN IMPLEMENTASI
• MONITORING AND FEED BACK

29
SIAPA YANG MELAKSANAKAN ?

• RAPORTEUR Retrieval of evidence
• CENTER EVALUATOR Evidence analysis and
  synthesis
• AD HOC EXPERT Formulation and recommendation

30
HTA DI BEBERAPA NEGARA

• CINA HTA PEMERINTAH MAJU DAN MEMANFAATKAN
  DUKUNGAN POLITIS UNTUK PENGEMBANGAN TEKNOLOGI
  ALAT KEDOKTERAN
• MEXICO BELUM BANYAK KEGIATAN
• SWEDIA HTA PEMERINTAH (SBU) SANGAT MAJU DI
  BIDANG OBAT TETAPI ALAT KEDOKTERAN BELUM BANYAK
  DI NILAI
• INGGRIS CLINICAL GOVERNANCE, EB,NICE
• BELANDA SAMA DENGAN SWEDIA, Alat KATUP
  JANTUNG PROSTETIK DAN KONDOM
• MALAYSIA HTA PEMERINTAH(DIVISI-MOH) MAJU DAN
  DAPAT SBG CONTOH
• USA SEMULA PEMERINTAH KEMUDIAN SANGAT MAJU
  DALAM INDEPENDENT HTA CONTOH ECRI

31
PRIORITY SETTING HTA DI MALAYSIA BERDASARKAN

• PERTIMBANGAN BIAYA MODAL, OPERASIONAL, DAN
  PEMELIHARAAN
• EFEK THD INFRASTRUKTUR DAN PELAYANAN LAINNYA
• JUMLAH PENGGUNA TEKNOLOGI
• KETERSEDIAAN TEKNOLOGI LAIN SEBAGAI ALTERNATIF
• KEMAKNAAN DLM MENURUNKAN ANGKA KEMATIAN,
  KESAKITAN ,MENINGKATKAN KUALITAS HIDUP
• SERINGNYA PENGGUNAAN DAN POTENSI PENYALAHGUNAAN

32
CONTOH HTA ISSUE DI MALAYSIA

• 1996 AUTOLOGOUS TARGET CYTOKINE THERAPY, SPINAL
  CORD STIMULATION, STEREOTACTIC RADIOSURGERY,
  ELECTROMAGNETIC PROSTATECTOMY, ROUTINE ELECTRONIC
  FOETAL MONITORING
• 1999/2000 DIRECT SUCTION VS VENTURY SUCTION IN
  MEDICAL GAS SYSTEM,MANAGEMENT OF DM AND SCREENING
  FOR MICROALBUMINURIA IN DM
• PEMBELIAN ALAT SEHARGA LEBIH DARI 200.000 RM

33
INTERNATIONAL SOCIETY FOR TECHNOLOGY ASSESSMENT
IN HEALTH CARE

• DIDIRIKAN 1985
• PERTEMUAN ORGANISASI PERTAMA DI COPENHAGEN,
  DENMARK MEI 1985
• PERTEMUAN KEDUA WASHINGTON USA, 1986 BERGANTIAN
  ANTARA EROPA DAN AMERIKA
• 1992 ANGGOTA 800 HTA DARI gt30 NEGARA
• MAJALAH PROFESI THE INTERNATIONAL JOURNAL OF
  TECHNOLOGY ASSESSMENT IN HEALTH CARE

34
PENGALAMAN AMERIKA SELATAN

• 1289 ALAT YANG DIBELI DENGAN BANTUAN KEUANGAN
  EROPA DI NEGARA-NEGARA AMERIKA SELATAN PADA
  1974-1979 95 TIDAK BERFUNGSI (COEBANTA,1992)
• TEKNOLOGI TERKONSENTRASI DI SEKTOR SWASTA DI
  ARGENTINA 93 CT SCAN, 84 GAMMA CAMERA,70
  LINAC, 76 UNIT COBALT TERDAPAT DI SEKTOR SWASTA
  (PAHO,1986)

35
KEBIJAKAN TEKNOLOGI KEDOKTERAN DI CINA (Banta
Jie, 1993)

• Tumbuhnya industri alat canggih kedokteran (Hsiao
  dkk. 1986)
• Pengaturan Pembelian alat canggih RS besar (RS
  Pendidikan) dapat membeli alat canggih impor, RS
  yang lebih kecil harus membeli produk nasional
  (BantaJie,1993)
• 1991 Ministry of Public Health mensponsori
  seminar HTA
• 1992 dibentuk National Center HTA di Shanghai
  Medical University dan Beijing Medical University

36
KEBIJAKAN HTA INDONESIA

• Konsep Pengembangan HTA scr jelas dg
  pengorganisasian pusat ( Depkes) sbg koordinasi
  proses HTA di RS, Institusi pendidikan kedokteran
  dan institusi Profesi
• Unit HTA Depkes ( dibawah Direktorat Pelayanan
  Medik ) merupakan unit fungsional dg Tim Teknis
  HTA berdasarkan SK Menkes, no 1345/ Menkes/ SK/
  X/2002 ( t,d kelompok profesi, Inst pendidikan,
  depkes)
• Unit HTA Depkes membangun jejaring ( net-
  working)dengan institusi terkait baik regional
  dan internasional.

37
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBIJAKAN, STRATEGI DAN
MANAJEMEN HTA

• 1. Komitmen politik
• 2. Kebijakan pembangunan nasional
• 3. Health Needs Demands
• 4. Globalisasi dan Intellectual Property Rights
• 5. Donor
• 6. Vested interest of some stakeholders
• (Chitr-Sitthi-Amorn, 1995)

38
HTA UNTUK PERALATAN MEDIK

• Adanya kebijakan / pengaturan dalam pengadaan
  peralatan canggih di tingkat RS, tingkat Distrik,
  tingkat Nasional.
• Pembahasan topik HTA sesuai dengan hasil need
  assessment yang ada di masyarakat ( pengguna,
  pemakai )
• Sosialisasi Rekomendasi nasional dan Implementasi.

39
Hambatan

• 1. Tidak adanya sumberdaya untuk menyelenggarakan
  HTA
• 2. Memiliki sumberdaya tetapi HTA bukan merupakan
  prioritas
• 3. Memiliki sumberdaya tetapi tidak sesuai dengan
  situasi yang akan dinilai
• 4. Keadaan sosioekonomi, budaya dan tradisi tidak
  mendukung

40
PENUTUP

• HTA ADALAH KONSEP ILMIAH DAN PRAKTIS YANG DAPAT
  DIMANFAATKAN SEBAGAI MASUKAN UNTUK PENETAPAN
  KEBIJAKAN PEMBIAYAAN KESEHATAN, PELAYANAN
  KESEHATAN MAUPUN PENGEMBANGAN KEMAMPUAN LITBANG
  DAN PRODUKSI ALAT KEDOKTERAN NASIONAL

41
TERIMA KASIH

• HTA is multidiciplinary field of policy analysis.
  Its studies the medical, social, ethical and
  economic implications of development, diffusion
  and use of health technology