1
 Cultura De Seguridad, Sinónimo De La Calidad
Cap. Raúl Estrella G.
2

• Que pasa en America Latina ?
• De quien es el reto ?
• Que podemos hacer ?

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Que pasa en America Latina ?
Las últimas dos décadas han visto un enorme
desarrollo en el sector de de aviación de
América Latina. Entre 1990 y 1997, AL en su
conjunto de regiones, fue la de mayor crecimiento
de tráfico aéreo comercial en el mundo. En dicho
periódo, el tráfico entre los EUA y AL creció de
26 millones de pasajeros a 36 millones. Y por
primera vez en la historia, desde 1994 mas gente
viajó dede EUA hacia AL que hacia Europa.
4
Que pasa en America Latina ?
Ultimos Diez Años

• Latinoamérica y el Caribe, en el periodo
  1989-1999 han experimentado el 25 de las
  pérdidas de casco
• Pero solamente han contribuido con el 7 de los
  despachos totales

5
Que pasa en America Latina ?
Incidentes... Quién...Cómo, Cuando...Donde,
Porqué ?
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Bajo la premisa de que piloto aviador es usuario
directo de los múltiples servicios aeronáuticos,
con su constante dinámica y gran capacidad de
observación, desde su reducido espacio de
operación que es la cabina de mando, así como el
frecuente tránsito por diversas y variadas
terminales aeroportuarias, espacios aéreos
internacionales, detecta y compara una infinidad
de detalles de eficiencia y de deficiencia
mundiales de la infraestructura aeronáutica, se
ha convertido en un calificado agente de
cumplimiento, supervisión, comunicación y
actualización de los fines y objetivos de la
OACI.
7
En 1998 el Dr. Assad Kotaite reconoció a IFALPA
como " ...los ojos y oídos de la OACI
IFALPA ante el mundo se presenta como "La voz
global de los pilotos".
8
Aerolíneas comerciales operando con TCAS en las
Regiónes LA
9
Forma de Reporte DF/8 IFALPA Deficiency Form/8
10
Que pasa en America Latina ?

• El 90 de AL carece de cobertura Radar
• Frecuentes accidentes CTA y casi colisiones
• Personal CTA con pobre motivación
• Falta de conocimientos en fraseología español e
  inglés.
• Poca coordinación ACC-ACC.
• Pocos o nulos adiestramientos recurrentes a
  CTAs
• Jornadas irregulares en CTAs
• Conflictos de control y procedimientos

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Que pasa en America Latina ?

• Confiabilidad de las radioayudas
• Disponibilidad/ Exactitud de información, ATIS,
  NOTAMS, WX etc.
• Deficiencias en RFF/CREI
• Deficiencias en SAR
• Deficiencias en infraestructura aeroportuaria

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Que pasa en America Latina ?
La situación de la Seguridad Aérea en América
Latina y el Caribe es la mayor preocupación
regional para IATA y las aerolíneas IATA 02/97
13

• Debemos atender la enfermedad y no sólo los
  síntomas
• La seguridad aérea debe ser
• SEGURIDAD AEREA

14
La calidad de la toma de decisiones depende de la
calidad de la información
15
Marco de la Seguridad.

• Factores
• gran carga de trabajo
• toma de decisiones
• trabajo de equipo,
• conciencia situacional,
• comunicacion

• 6 al 8 del tiempo de vuelo
• 80 de los accidentes.

2000 piés sobre el terreno.
FuenteFSF
16
TWR Autorizado a aterrizar pista 13 viento
240 con 15 pista mojada enfrenamiento pobre al
final y cizalleo reportado en final
Enterado... proseguimos al patrón de espera
hasta tener mejor información.
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19

• El reto normativo del futuro es encontrar la
  forma de valorar los problemas sistémicos. Don
  Sprutson T.Canada
• Debemos buscar las deficiencias
  organizacionales que provocan el error humano en
  la compleja tecnología de la aviación de hoy Dan
  Mauriño OACI.
• Similarmente, cada error humano, sin importar
  su gravedad, es el producto de múltiples causas y
  factores John Lauber (Airbus)(NTSB)

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Condición de la seguridad aérea en AL

• Operaciones Aéreas
• Edad de la flota aérea
• Procedimientos
• Entrenamiento
• Mantenimiento
• Despacho y control de vuelos
• Falta de cultura de Seguridad Aérea

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Problemas Sistémicos
22
Algunos de los problemas sistémicos en AL

• Frecuentemente los mas altos niveles del sistema
  de la aviación en AL se caracterizan por ciclos
  de discontinuidad económica y política así como
  una grave falta de conciencia y cultura de
  seguridad entre las empresas y sectores
  gubernamentales .
• En varios paises la misma dependencia que hace la
  reglamentación, la aplica e investiga los
  incidentes y accidentes.

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• Las autoridades reguladoras del estado carecen
  de independencia
• El interés público es el mejormente atendido
  por la separación de la autoridad y la
  responsabilidad entre la agencia que opera el
  estado y la autoridad reguladora
• OACI DOC 8335

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• El verdadero problema en AL
• Las Autoridades y Empresas no se abren a la
  crítica
• Se ha notado que organizaciónes que ostentan
  una sólida cultura de la seguridad poseen un Alto
  grado de apertura,...(e)...la información y
  decisiones evidencian el logro una clara calidad
  política sin menoscabo de la autoridad
• James Reason

25
Manual de Prevención de Accidentes de OACI

• El Doc. 9422-AN/923 reconoce cuatro elementos
  principales para que un país cuente con un
  proceso eficiente para prevenir accidentes
• Reportes de incidentes
• Investigación de accidentes e incidentes
• Auditorías de seguridad aérea
• Otras fuentes de información sobre peligros

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• Carencia o ineficiencia de Sistemas de Reportes
  de Seguridad.
• Debe existir un clima en el cual la gente este
  preparada para poder reportar sus errores James
  Reason
• Un capitán en el Cono sur expresó su
  preocupación por la seguridad a las autoridades
  --
• (Se le suspendió la licencia).

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Reglas Recomendadas por OACI para los Programas
de Reportes de Incidentes

• Confianza
• Independiente
• Facilidad para reportar
• Reconocimiento
• Motivación
• Divulgación
• Difusión

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(No Transcript)
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Sistema Confidencial de Reportes de Incidentes

• Sistema Confidencial de Reportes de Incidentes
• El objetivo es recabar la información voluntaria
  y confidencial de los incidentes
• Sistema de Reportes de Seguridad en Aviación,
  ASRS de FAA
• Administrado por NASA
• 35,000 reportes en sus primeros 7 años
• Actualmente se han recibido más de 300,000
  reportes
• Se reciben 2,600 mensuales y
• 100 diarios

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Responsabilidad de los Pilotos de Reportar
Incidentes, IFALPA
Anexo 13 Investigación de Accidentes e Incidentes
de Aviación Capítulo 7 IFALPA considera como
responsabilidad de cada uno de los pilotos, el
hacer reportes de incidentes para hacer notar
cualquier deficiencia en el sistema de aviación,
ya sea en tierra o en el aire y en forma verbal o
por escrito Adoptada en 1983 como POL-STAT y
confirmada en junio de 1992, por el Grupo de
Estudio de Accidentes de Aeronaves
31
Carencia de una filosofía Libre de culpa Con
gran frecuencia nuestra obsesión por la búsqueda
de un culpable opaca la prioridad real de la
búsqueda de soluciones J.Lauber
32
Piloto muerto...no habla
ERROR DEL PILOTO !
ERROR DEL
PILOTO !
ERROR DEL PILOTO !
33
(No Transcript)
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Objetivo de la Investigación de Accidentes e
Incidentes
OACI Anexo 13 Investigación de Accidentes e
Incidentes de Aviación Capítulo
3 Generalidades 3.1 El único objetivo de la
investigación de accidentes e incidentes será la
prevención de futuros accidentes e incidentes. El
propósito de esta actividad no es determinar la
culpa o la responsabilidad
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Investigación inadecuada de Accidentes/Incidentes
Por lo general hay una serie de errores que
le preceden al error crítico. El investigador de
accidentes debe efectuar una aproximación
sistemática para evaluar los errores. Cap. R.
Stone
36
Falta de Oficiales de Seguridad Independientes en
las compañias. El oficial de seguridad es un
gerente de control de calidad, que actúa con la
información que se obtiene de la
retroalimentación interna, el monitoreo de las
tendencias y los sistemas de reportes. Es quien
identifica las deficiencias de seguridad
corporativa (mas que los errores humanos en lo
individual) y brinda el óptimo nivel de gestión
con la información necesaria para tomar las
desiciones en el manejo de los riesgos FSF
Managing for Safety
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Falta de Oficiales de Seguridad Independientes en
las compañias. El oficial de seguridad es un
gerente de control de calidad, que actúa con la
información que se obtiene de la
retroalimentación interna, el monitoreo de las
tendencias y los sistemas de reportes. Es quien
identifica las deficiencias de seguridad
corporativa (mas que los errores humanos en lo
individual) y brinda el óptimo nivel de gestión
con la información necesaria para tomar las
desiciones en el manejo de los riesgos FSF
Managing for Safety
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Que podemos hacer ?

• Preguntese lo siguiente
• Mi autoridad de seguridad está dedicada a la
  seguridad de la aviación ?, es independiente ?,
  posee una reglamentación eficiente así como una
  fuente estable y con fundamentos actualizados a
  los requerimientos de la modernidad tecnológica ?
• Brindan las autoridades de mi pais una
  atmósfera de apertura en donde la comunicación
  bilateral se apoya y los individuos o compañías
  preocupados no serán sancionados por sus errores
  ?

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Que podemos hacer ?

• Tiene implementado mi autoridad /compañía
  algún Sistema Confidencial de Reportes de
  Incidentes ?
• Dicho Sistema favorece a la gestión activa de
  riesgos, la cual puede prosperar dentro de una
  atmósfera en donde el personal no teme el
  reportar los errores que pudiesen originar
  accidentes o incidentes ?

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Que podemos hacer ?

• Puedo confiar que las autoridades/empresas de
  mi pais no sancionarán o actuarán severamente en
  contra de los individuos implicados en presuntas
  violaciones de la Ley a menos de que se compruebe
  plenamente una negligencia o acto intencional ?
• Son plenamente investigados todos los casos de
  accidentes e incidentes serios en mi pais por una
  comisión autónoma o junta independiente, así como
  publicados todos los reportes con sus respectivas
  recomendaciones ?

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Que podemos hacer ?

• Tienen las empresas de mi pais asignado un
  Oficial de Seguridad Independiente que le reporte
  al mas alto nivel de la empresa ?
• Considera el gobierno de mi pais la Seguridad
  Aérea una prioridad ?

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Que pasa en America Latina ?
Que podemos hacer ?

• Si la respuesta fue no a cualquiera de las
  anteriores preguntas
• considere soluciones regionales(docs. Cambio de
  políticas.)
• procure el cambio a través de la capacitación
• apliquelo a toda la comunidad de la aviación
• aprenda de otros paises y aerolíneas
• otorgue confianza en los Sistemas de Reportes
• Fomente la cultura de la seguridad

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• El error humano es un concepto aceptado
• Está presente en todas partes
• Activa o latentemente
• Errores si, violaciones NO !
• Hay que mejorar las defensas del sistema

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Modelo de James Reason (Modificado)
FALLAS LATENTES
DEFENSAS
ACCIDENTE O INCIDENTE
Actos Inseguros

• ADIESTRAMIENTO
• GPWS/TCAS
• RADARES/MSAW
• AYUDAS
• INFORMACION

Falta de respeto
Decisiones De baja calidad
SOPs

• Violaciones
• Motivación-Prisas
• Actitud(-)

Políticas y Reglamentos

• Falta de apoyo y reconocimiento
• Hábitos- Disciplina

• Jornadas excesivas
• desmotivación
• Falta de información
• Recorte de adiestramientos

• Obsolescencia/ Falta de supervisión
• Corrupción

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Si ya hay errores enel sistema hay que
pararlos. Hay que entrenarse para ello ( Qué
posición juega usted en éste partido ? )
?
46
(No Transcript)