Quels patients faut-il r

1
Quels patients faut-il réséquer et/ou greffer ?
Laurence Chiche Fédération de Chirurgie Générale
et Digestive CHU Caen
2
Profil des patients

• CHC sur cirrhose
• 80 des cas
• Cause cirrhose /- cocarcinogènes (virus C B)
• Découvert à des tailles très variées
• Métastases tardives
• Evolution variable (TD 6M)
• Une résécabilité faible malgré dépistage(15)

3
LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE SUR CIRRHOSE

• Le choix thérapeutique

La cirrhose Stade (child Bili TP) Conséquence
(hypertension portale VO et ascite) Cause
(alcool/virus/autres)
La tumeur Multifocalité (nb) Taille
Localisation (profonde- périphérique) Type et
env vasc
Le patient Age , co morbidités ,sevrage,
compliance
4
LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE SUR CIRRHOSE

• Les possibilités thérapeutiques
• Le vrai et seul traitement curatif est la
  transplantation hépatique traite la tumeur et
  sa cause (cirrhose)
• À condition que la maladie soit strictement
  localisée au foie (qualité du bilan-connaissance
  de la physiopathologie du CHC)
• La résection et les traitements ablatifs
  (alcoolisaton et RF) sont des traitements
   locaux  déradication tumorale 
• À condition que léradication soit complète
• Taux de récidive IH 80 à 100 à 5 ans
• Les autres traitements sont palliatifs à visée de
  stabilisation/régression (CE,CL, med)

5
LA TRANSPLANTATION
6
LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE DANS LE TRAITEMENT
DES CHC SUR CIRRHOSE

• Historique
• Années 80-90 CHC non résécables CHC non
  résécables déception
• En plus le pool des greffons est limité
• Années 90 définition des bons cas
• CHC incidentaux infracentimétriques
• CHC de moins de 3cm, moins de 3 nodules
• CHC unique de moins de 5 cm
• CRITERES DE MAZZAFERRO/
• Bismuth et al

7
Récidive CHC post TH
Auteur Année n
Mazzafero 1996 48 8
Klintmalm 1998 422 26
Figueras 2000 85 7
Hemming 2001 112 10
Jonas 2001 120 17
Adam 2003 195 18
Decaens (36,2 MC-) 2006 412 32
CAEN (10 MC-) 96-2006 100 6
8
Donc les pts qui remplissent ces critères

• Sont dexcellents candidats 75 à 5 ans
• Mais
• Ils sont peu nb
• une telle restriction est une perte de chance
  pour de nb pt  intermédiaire   qui ont aussi de
  très bons résultats
• Critères moins restrictifs (YAO) 48 à 5 ans

9
Années 2000 extension des critères

• Extension à la mode américaine
• Critères UCSF Un N de moins de 6,5cm, moins de
  3N 4,5cm, total 8 cm
• Extension à la mode française
• Sur la base détudes rétrospectives (DeCaens
  -Mondor) 5 nod de Moins de 5 cm
• Inclusion de ceux qui ont bien répondu à la RF ou
  CE (courbe AFP)
• Sur la base détudes histologiques, voire de
  biologie moléculaires
• Différenciation
• Envahissement vasculaire -
• Dou la BIOPSIE PROTEGEE ou la RESECTION remise à
  lordre du jour

10
Le problème de la transplantation

• Le pool de greffons est limité
• Il faut réserver les organes aux très bonnes
  indications (obligation de résulats)
• Même si on peut étendre le pool de greffons
  (donneur vivant )
• Il faut gérer le temps dattente
• Risque évolutif de drop out 2 à 4 par mois
  critères UCSF drop out 6-12 7 38
• Contrôle régulier radiologique
• Traitement dattente (CE , RF, résection ?)

11
LA RESECTION
12
Quels patients réséquer ?

• Ceux qui sont opérables
• Age physiologique
• Co morbidités (cœur, poumons)
• Ceux que lintervention ne va pas tuer ou
  aggraver (Mortalité et morbidité op 10-40)
• Stade de la cirrhose CHILD A
• Degré d HTP VO STADE 1 ou P porte
• Volumétrie restante (plus la loc que la taille)
• Child A
• Ceux qui ne vont pas récidiver
• Caractéristiques tumorales et de la cirrhose
• Taille lt5cm, cirrhose non virale
• En attendant/ pour décider la TH ?

13
Donc

• Candidats à la résection Les patients de moins
  de 70 ans , avec une cirrhose compensée,
  asymptomatique et avec un stade précoce de tumeur
  

• Quon ne peut pas transplanter

• Bref très peu de patients
• Mais on inclut aussi les pts avec des critères
  tumoraux plus péjoratifs (pas dalternative
  thérapeutique)

14
Les petits CHC sont pas toujours enlevables
15
Les gros ne sont pas toujours inenlevables
16
On peut étendre les indications de resection ou
du moins minimiser le risque par lembolisation
portale (Child A HTP min)
On peut aussi minimiser la Morbidité REECTION PAR
COELIOSCOPIE
17
La résection test ou préliminaire à la TH ?

• POUR
• Belghiti J et al Ann Surg 2003 238(6) 885-893
• N70 TH 1ère intention
• N 18 TH après Résection 1ère
• Suivi médian 32mois(3-158)
• Survie à 5 ans 59 et 61 respectivement
• Récidive n3 et n1 resp.
• Avantages
• Évaluation du risque de récidive sur le foie
  restant
• Économie de greffon
• Ttt attente

• CONTRE
• Adam R et al Anna Surg 2003 238(4) 508-519
• N195 TH demblée
• N98 Résection 1ère et 20 TH
• Mortalité 2,1 vs 28,6
• Survie à 5 ans 61 vs 41
• Récidive 18 vs 54
• Conclusions
• Risque plus élevé de complications op
• Taux de récidive plus élevé
• La TH de première intention est justifiée

Pas tjrs faisable !!!!
18
EN RESUME
19
La résection

• Il faut que le patient soit opérable
• Age, co morbidité
• Il faut que la TH soit impossible , plus risquée
  (cause cirrhose, co morb), ou prématurée
• Il vaut mieux que la cirrhose soit non active
  (transaminases) Beaujon
• Il faut que
• La résection soit R0
• La cirrhose soit Child A sans HTTP importante
• La volumétrie lautorise (Eportale éventuelle)

20
La transplantation

• Il faut que le patient soit transplantable
• Age, co morbidité
• Il faut que la cause de la cirrhose soit
  contrôlée
• Alcool, virus
• Il faut que la tumeur soit à un stade précoce
• Indication consensuelle critères de Mazzaferro
  survie à 5 ans 75
• Nouvelles indications
• Importance de la différenciation et de
  lenvahissement vasculaire microscopique
• Notion de traitement de réduction tumorale pré TH
  survie 50
• CI Thrombus portal / Métas extra hépatiques

21
En pratique quelles demandes pour quel
raisonnement?

• Cest un stade précoce ou intermédiare
• Soit on est dans une optique de TRANSPLANTATION
• Il faut éliminer une dissémination IH nb gt 5 ,
  forme diffus en excluant les nod dysplasiques ,un
  Thrombus portal tumoral et des M Extra hépatiques
• Évaluation dun éventuel downstaging
• Soit on est dans une optique de résection à
  comparer aux alternatives ablatives en cas de
  petites lésions
• Unicité, volumétrie
• HTP

22
Cas Piq HCC 3 nodules lt 3cm

23
Cas Piq HCC 18 nodules 2,7 cm
24
CHC SUR CIRRHOSE STRATEGIE THERAPEUTIQUE
BILAN Terrain Stade tumoral (nb, T,
Okuda) Évaluation de la cirrhose
25
Récidive après Résection Hépatique pour HCC sur
Cirrhose