Aucun titre de diapositive

1
Stratégies Thérapeutiques de la Polyarthrite
Rhumatoïde (STPR)
Club Rhumatismes et Inflammation Société
Française de Rhumatologie
2
? Groupe STPR / CRI M de Bandt, JM Berthelot, A.
Cantagrel, B. Combe, B. Fautrel, RM Flipo, F.
Guillemin, C. Jorgensen, F. Lioté, JF Maillefert,
O. Meyer, A. Saraux, D Wendling et X. Le Loët,
animateur.
avec le soutien logistique du laboratoire AVENTIS
3
? OBJECTIF  mettre au point un outil pratique
destiné aux rhumatologues français, visant à les
guider au quotidien pour le choix le plus
adéquat d un traitement de fond dune
polyarthrite rhumatoïde (séquences 1, 2 ) 
4
? ETAPES DU TRAVAIL 1 - analyse critique de
la littérature consacrée aux traitements
de fond (Rouen - juin 2002) Rev. Rhum.
2002, supp 2 69 21-100 2 - informations
prises en compte par le prescripteur pour
choisir un traitement de fond (Paris - novembre
2002). 3 - proposition dun guide pratique
des stratégies des traitements de fond
avis dexperts.
5
Y A-T-IL des RECOMMANDATIONS OFFICIELLES ? ?
Recommandations du Collège Américain de
Rhumatologie Arthritis Rheum 1996 39
713-22 Arthritis Rheum 2002 46 328-46
6
? recommandations ACR 2002 (1) . PR au début
.  peu sévère  OH chloroquine ou SZP .
 plus sévère  MTX seul ou association .
Puis sans MTX préalable
MTX autre
association
monothérapie
7
? recommandations ACR 2002 (2)
MTX réponse partielle (25
mg/s)
ou intolérance autre monothérapie
association biothérapie

monothérapie association

8
? Etape 1 rappel Quels traitements efficaces
sur les plans clinique ET structural ? .
(hydroxy) chloroquine . azathioprine . sels
dor . ciclosporine . auranofine .
méthotrexate . d-pénicillamine .
léflunomide . tiopronine . anti-TNF a .
salazopyrine . anakinra discussion
9
? Etape 2 Inventaire des informations guidant
le choix du prescripteur . analyse de 10
dossiers  inventaire partiel  . complément
dinventaire avis de 12 experts ?
inventaire exhaustif . sélection des
informations pertinentes face à une PR de
diagnostic certain, récente (lt 6 mois), non
traitée . 3 tours successifs . méthode Delphi
seuil ? 75
10
  Inventaire présumé exhaustif 
11
Critères oui non
Critères oui non . sexe
- infection . âge -
néoplasie . statut familial Pathologies
associées à préciser . enfant(s) .
pertinents, en général . désir denfant dans
lannée . pertinents, en détail . niveau
socio-culturel - status foie . profession
- status rein . sport - amylose .
tabac - diabète sucré . ménopause -
sinusite chronique . contraception -
HTA Antécédents . ancienneté rhumatisme .
pertinents, en général . asthénie globale .
pertinents, en détail . douleur globale -
intolérance médicament. . raideur matinale -
intolérance trait. de fond . réveils
nocturnes - tuberculose . nbre articulations
douloureuses - diabète sucré . nbre
articulations gonflées - pulmonaires .
topographie articulations
12
Critères oui non
Critères oui non .
retentissement fonctionnel (HAQ) . anticorps
antinucléaires . manifestations
extra-articulaires . spécificité des AAN
anti DNA natif - vascularite . sérologies
hépatite B, C - rares . sérologies CMV,
parvovirus . évaluation globale sévérité méd. .
dosage pondéral Ig . évaluation globale sévérité
patient . HLA DRB 1 . nbre érosions et
pincements . bandelette urinaire (protéines,
GR, GB) . topographie . acceptation
traitement par malade . biologie VS (mm 1ère
heure) . acceptation patient risque
thérapeutique . CRP (mg/l) . albuminémie .
globules blancs PNN . alcool . hémoglobine
. possibilité médecin à assurer le suivi .
plaquettes . capacité patient à faire suivi
rigoureux . TGO / TGP . caractère
astreignant de surveillance . phosphatases
alcalines . libellé d AMM . créatinine
. médicaments associés . facteurs rhumatoïdes
. poids/ taille / index de masse corporelle .
AKA, APF, anti CCP
13
Critères oui non .
possibilité ou non de combinaisons . radio thorax
(bilan initial) . rapidité daction du
traitement . causes darrêt traitements de fond
antérieurs . traitements associés
merci . de cocher sur les formulaires
. dajouter vos propositions
14
? informations sélectionnées par les 12 experts
. âge . éval. glob. sévérité patient . désir
denfant dans lannée . nbre érosions et
pincements . ménopause . biologie VS (mm
1ère heure) . contraception . CRP (mg/l) .
antécédents . NFS, plaquettes . comorbidité
. TGO / TGP . ancienneté rhumatisme .
créatinine . douleur globale . bandelette
urinaire (protéines, GR, GB) . raideur
matinale . acceptation traitement par malade .
réveils nocturnes . acceptation par patient
risque thérapeutique . nbre darticulations
douloureuses . efficacité RX potentielle du
traitement . nbre darticulations gonflées .
médicaments associés . pression artérielle .
radio thorax (bilan initial) . retentissement
fonctionnel (HAQ) . expérience personnelle du
praticien . manifestations extra-articulaires .
éval. glob. sévérité médecin
15
? 1er domaine ACTIVITE de la MALADIE . N
articulations douloureuses DAS, ACR . N
articulations gonflées DAS, ACR . éval. glob.
sévérité patient DAS, ACR . éval. glob.
sévérité médecin ACR . intensité
globale douleur ACR . dérouillage
matinal . réveils nocturnes . manifestations
extra-articulaires . retentissement
fonctionnel ACR . VS / CRP DAS,
ACR
16
? 1er domaine ACTIVITE de la MALADIE .
RAPPEL (1) DAS 28 DAS 28 0,56 x ? n art.
doul/28 0,28 ? n art. gonfl/28
0,7 x Ln (VS) 0,014 (éval. glob. patient)
17
? 1er domaine ACTIVITE de la MALADIE . RAPPEL
(2) ACR 20 (50, 70) . réduction dau moins
20 du nombre dartic. douloureuses ET .
réduction dau moins 20 du nombre dartic.
gonflées ET . amélioration dau moins 20 de 3
des paramètres suivants . douleur globale .
évaluation globale patient . évaluation globale
médecin . retentissement fonctionnel .
inflammation biologique
18
? 2ème domaine PRONOSTIC (PRESUME) STRUCTURAL
? . manifestations extra-articulaires .
retentissement fonctionnel . CRP / VS . dommage
structural déjà présent le facteur rhumatoïde
non sélectionné par les experts
19
? 3ème domaine CARACTERISTIQUES PATIENT .
données démographiques âge, sexe . status
hormonal ménopause, contraception . comorbidité
. pression artérielle . foie, rein, poumon
(radio) . hémogramme . médicaments associés. .
souhaits patients . désir denfant dans
lannée . acceptation du traitement
contraintes administration . acceptation du
traitement contraintes surveillance .
acceptation du traitement effets indésirables
20
? 4ème domaine CARACTERISTIQUES du
MEDICAMENT . rapidité daction du traitement .
efficacité structurale potentielle du
traitement . interaction avec médicaments associés
21
? 5ème domaine CARACTERISTIQUES du MEDECIN .
expérience personnelle du médecin
22
Inventaire des informations guidant le choix 5
domaines
activité maladie DAS, ACR
pronostic présumé dommage structural
caractéristiques patient comorbidité, choix ...
caractéristiques médicament ...
caractéristiques médecin ...
23
? POURSUITE du PROJET ... . 3ème étape guide
pratique des stratégie des traitements de fond
de la PR à lannée
prochaine !