INTERPRETAR CURVAS DEL RESPIRADOR. ASINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

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INTERPRETAR CURVAS DEL RESPIRADOR.ASINCRONIA
PACIENTE-VENTILADOR

• Isabel Mª Murcia Sáez.

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INTRODUCCION
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INTERACCION PACIENTE-VENTILADOR

• Optimizar la interacción paciente-ventilador y
  evitar la lucha del paciente-ventilador o
  asincronía
• La asincronía se ha asociado con
• Aumento del disconfort del enfermo
• Necesidad de mayor sedación
• Confusión durante el weaning
• Aumento del tiempo de ventilación mecánica
• Aumento de estancia en UCI
• Posiblemente aumento de mortalidad.

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RELACION PACIENTE-VENTILADOR

• La monitorización de interacción
  paciente-ventilador es parte del cuidado integral
  del enfermo ventilado
• Observación del paciente y de las curvas nos
  permite valorar la sincronía p-v
• Los respiradores de ultima generación nos
  permiten ver a tiempo real la morfología de tres
  curvas presión, flujo y volumen

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(No Transcript)
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Asincronía

• Por el trigger
• Por el flujo
• Por el ciclo

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ASINCRONIA TRIGGER

• Trigger inefectivo
• Doble trigger
• Auto-trigger
• Trigger inefectivo y doble trigger son las
  asincronías mas frecuentes (80)

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TRIGGER INEFECTIVO

• Relacionado con un aumento de la duración de la
  ventilación mecánica
• Asociado con una menor probabilidad de éxito en
  el weaning
• Marcador de severidad?
• Factores asociados
• Trigger inapropiado
• Auto-Peep o atrapamiento
• Debilidad muscular, Impulso respiratorio bajo
• Nivel de sedación muy profundo
• El paciente intenta disparar el trigger pero no
  llega al umbral de activación
• Se observa una presión negativa 0,5 cm H2O junto
  con una aumento del flujo
• Aumenta el trabajo respiratorio y puede resultar
  en fatiga muscular
• El trigger por flujo puede ser más sensible a las
  necesidades del paciente que el trigger por
  presión

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(No Transcript)
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DOBLE TRIGGER

• Doble disparo cuando no ha acabado la espiración
• El paciente recibe doble Vt con riesgo de
  hiperinflación
• Ocurre por una demanda ventilatoria alta por
  parte del paciente o un tiempo inspiratorio
  inapropiado( ej Vt demasiado pequeño, tiempo
  inspiratorio corto)
• Frecuente en SDRA y en modalidad con flujo
  continuo con VC.

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AUTO-TRIGGER

• El respirador inicia una respiración no iniciada
  por el paciente
• Agua en el circuito
• Pulsaciones cardiacas
• Nebulizaciones
• Umbral de trigger bajo

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ASINCRONIA POR FLUJO

• Flujo demasiado bajo para el paciente
• Flujo demasiado alto para el paciente

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FLUJO BAJO PARA EL PACIENTE

• Hambre de aire
• Después del trigger siguen trabajando los
  músculos respiratorios
• La curva de presión puede mostrar una caída
  durante la inspiración
• Aumentar el flujo
• Cambiar el flujo a decelerado

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FLUJO ALTO PARA EL PACIENTE

• La curva de presión muestra un pico al inicio
• Se corrige disminuyendo el flujo
• También puede ocurrir en Presión soporte si el
  tiempo de subida es demasiado alto

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ASINCRONIA POR CICLO

• Ciclo se refiere al final de la inspiración
  asistida por el respirador
• CICLO PREMATURO.
• CICLO RETRASADO

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CICLO PREMATURO

• El tiempo inspiratorio del respirador es
  demasiado corto para el paciente
• El esfuerzo inspiratorio del paciente puede estar
  todavía presente cuando ha terminado la
  inspiración del respirador
• El paciente puede generar presión negativa y
  activar el trigger resultando en doble trigger

Ciclo prematuro el paciente no acaba la
inspiración y el ventilador si
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CICLO RETRASADO

• El tiempo inspiratorio del respirador es
  demasiado largo para el paciente
• El paciente acaba la inspiración antes que la
  inspiración del ventilador
• Puede activar los músculos espiratorios cuando el
  respirador todavía esta mandando volumen en la
  inspiración

Ciclo retrasado la curva de presión tiene un
abombamiento al final de la inspiración
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MANIOBRAS DISPONIBLES

• Monitorizar el confort
• Por observación del paciente ansiedad,
  diaforesis, aleteo nasal, poner una mano sobre
  el pecho del paciente.
• Por observación de las curvas del respirador

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OPTIMIZACION DEL TRIGGER

• Elegir el tipo de trigger que se adapte al
  enfermo por presión o flujo
• Cuando hay auto trigger
• Aumentar la sensibilidad
• Cambiar a trigger por presión
• Observar si desconexión
• Agua en la tubuladura

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OPTIMIZACION DEL TRIGGER

• Si Peep intrínseca hay sobrecarga del trigger
  intentar reducir la Peep intrínseca
• Disminuir el volumen minuto
• Aumentar el tiempo espiratorio
• PEEP extrínseca que disminuiría la diferencia
  entra la PEEP extrínseca y la auto PEEP.
• PEEP extrínseca debe ser un 70-80 de la PEEP
  intrínseca
• Si conseguimos disminuir esta diferencia entre
  PEEPs el enfermo se mostrara mas confortable

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OPTIMIZACION FLUJO ASINCRONIA DE FLUJO

• Se puede elegir entre un flujo de gas fijo y uno
  variable
• La asincronía por flujo se puede observar en la
  curva de presión donde se observa una depresión o
  un pico hacia abajo
• Mas frecuente en VC

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OPTIMIZACION FLUJO

• Aumentar el volumen corriente (6-8 ml/ kg y P
  meseta lt 30 mmHg)
• Cambiar la forma de flujo cuadrada, decelerada o
  sinusoidal
• Ajustar el T inspiratorio
• Con modalidad presión control el flujo es
  variable y puede ser mas cómodo

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CASO 1

• Varón, 63 años con enfisema ingresado en UCI por
  exacerbación de EPOC
• Problema actual weaning prolongado

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Caso 1

• Permanece en Psop 16-18 cmH2O
• Al disminuir Psop lt 15 cmH2O, la F resp aumenta a
  gt40 rpm siendo necesario volver a aumentar la
  Psop.
• Trazados

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Esfuerzos inefectivos
Flujo
Pva
Peso
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(No Transcript)
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Medidas para reducir la Peepi

• Disminuir la resistencia de las vías aéreas
• Broncodilatadores y esteroides
• Aspirar secreciones
• Aumentar el tiempo espiratorio
• Disminuir el tiempo inspiratorio
• Disminuir la frecuencia respiratoria
• Disminuir el volumen tidal

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CASO 2

• Mujer 24 años, SDRA
• 10 días mejoría
• FiO2 0,4 y Peep 10 cmH2O
• Rx aunque mejor todavía muestra infiltrado
  bilateral
• Te gustaría comenzar el destete y retiras la
  sedación
• Al disminuir la sedación la paciente no tolera la
  presión soporte y parece luchar contra el
  respirador en asistida-controlada

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curvas
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DOBLE TRIGGER
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MEDIDAS PARA REDUCIR EL DOBLE TRIGGER

• Ocurre cuando existe alta demanda ventilatoria y
  un tiempo inspiratorio corto
• Puede ayudar a disminuir la demanda ventilatoria
• Aumentar el Vt
• Sedación
• Aumentar el T inspiratorio

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CASO 3

• Mujer 80 años. Neumonía, deshidratación y perdida
  de peso
• Rx tórax EAP
• La enfermera llama por alarma del ventilador de
  alta frecuencia respiratoria. La frecuencia
  respiratoria del paciente es de 35-40 rpm
• Se intenta modalidad presión asistida/controlada,
  volumen asistido/controlado y presión soporte,
  pero no puede resolver el problema
• La enfermera le gustaría comenzar con mas
  sedación y pregunta si estas considerando
  paralizar al enfermo

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Caso 3

• El paciente esta despierto, con una alta
  frecuencia respiratoria pero sin signos de
  angustia

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AUTO- TRIGGER
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Auto-trigger

• Fugas en el circuito
• Agua en el circuito
• Oscilaciones por latido cardiaco
• Corregir las fugas, eliminar el agua del circuito
• Aumentar la sensibilidad del Trigger
• Cambiar el trigger por flujo a trigger por presión