Gestione Ambulatoriale della Dermatite Atopica

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Gestione Ambulatoriale della Dermatite Atopica
Tutor Prof. L. Greco

• AIF Dr. R. Troiano
• Dicembre 2011

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Dermatite Atopica (DA)
Disordine cutaneo caratterizzato da lesioni
altamente pruriginose con andamento
cronico-recidivante e da età-dipendenza per
TIPOLOGIA e per SEDE di tali lesioni
E il più comune disordine infiammatorio cutaneo
dellinfanzia (10-20 della popolazione
pediatrica nei paesi sviluppati)
Presenza di ATOPIA fino al 50-80 dei casi ?
Marcia Atopica - Storia personale/familiare di
allergie IgE-mediate - Elevati livelli di
IgE-Specifiche (prick/rast) NB IgE Totali
elevate suggest ma non è marker di atopia!
LATTANTE (lt1aa) BAMBINO (1-10aa) ADOLESCENTE (gt10aa)
Prevalgono lesioni ACUTE (eritema, edema, vescicole, erosioni, croste) Prevalgono lesioni SUBACUTE (croste, lichenificazione) Prevalgono lesioni CRONICHE (ipercheratosi, lichenificazione, ragadi)
Volto Sup. estensorie arti Sup. flessorie arti Polsi, Dorso mani Palpebre (iniziale coinvolgim.) Collo Sup. flessorie arti Regioni Palmo-Plantare Periorbitaria e Periorale
TIPO
SEDE
Irvine, NEJM 2011
Nelson Textbook 18 edition
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Dermatite Atopica (DA) Patogenesi
TRIGGERS AMBIENTALI Allergeni, Irritanti,
Batteri, Stress emotivi
SUBSTRATO GENETICO Atopia, Alterata barriera
cutanea ? Filaggrina
Eccessiva risposta di T-Linfociti ad allergeni e
microbi ambientali!!
Irvine, NEJM 2011
Nelson Textbook 18 edition
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Diagnosi Clinica!!

• CRITERI ESSENZIALI
• Prurito
• Lesioni eczematose
• acute, subacute, croniche
• - Pattern di distribuzione età-specifico
• - Andamento cronico-recidivante
• (gt2m lattanti - gt6m bambino-adolescente)

• CRITERI IMPORTANTI
• Età di insorgenza precoce
• (60 lt1aa 85 lt5aa)
• Xerosi cutanea diffusa
• Presenza di Atopia
• (50-80 dei casi - 60 NO allergie IgE-med.)

AVVALORANO LA DIAGNOSI MA non necessari, né
sufficienti!
NECESSARI E SUFFICIENTI X LA DIAGNOSI!

• CRITERI ASSOCIATI
• Cheratosi pilare/ iperlinearità palmare /Ittiosi
• Modifiche perioculari (occhi alonati, pieghe
  dennie-morgan)
• Lesioni periauricolari, periorali
• Dermatografismo bianco e ritardata risposta alla
  digitopressione
• Accentuazione perifollicolare / Lichenificazione
• Molluschi contagiosi

ESCLUSIONE DI D. Seborroica - DIC/DAC - D.
Erpetiforme Scabbia Psoriasi - Ittiosi
Immunodeficit - Linfoma cutaneo Impetigo
Eruzioni da farmaci Acrodermatite
enteropatica (Deficit Zn)
SPESSO PRESENTI MA PRIVI DI VALORE DIAGNOSTICO
Eichenfield, Consensus Conference, J. Am Ac.
Dermatol, 2003
Krakowski, Paediatrics, 2008
Saeki, J of Dermatol, 2009
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DIAGNOSI CLINICA!! Criteri Essenziali Criteri
Importanti
PROTOCOL
Diagnosi Differenziale di BASE (approcciabile
clinicamente in ambulatorio!)
FOCUS QUADRO CLINICO COMPLESSO? (Infez.gravi
ricorr., Scarsa crescita) X graduare evtl.
approfondimenti diagnostici
FOCUS QUALITY OF LIFE (QoL)? (Sonno Estensione
Decorso) X graduare le successive scelte
terapeutico- dietetiche
TERAPIA DI FONDO Bathing, Idratanti, Emollienti,
Antistaminici II gen ?
ESPLORARE ATOPIAALLERGIA
Diagnosi Differenziale AVANZATA (necessario
supporto laborator. multispecialistico)
SPT
APT
Anamnesi
Remissione
TPO
Diet-Trial x 4-6w
Riacutizzazione
TERAPIA RIACUTIZZAZIONI CCS topici TCI CCS
sistemici Antistaminici I gen, Doxepina Se
Impetiginizzazione Impacchi amuchina- AB
topici AB sistemici
DIETOTERAPIA MIRATA
FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!!
BONIFICA AMBIENTE
ALTRE OPPORTUNITA TERAPEUTICHE Fototerapia -
Immunosoppressori
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DA Misuriamone lintensità...
Score Clinici

• SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis
  index)
• A) Estensione B) Intensità (valuta 6
  items) C) Sintomi Soggettivi
• (eritema, edema/papule, essudaz./croste,
• escoriaz., lichenificaz., secchezza)

A/5 3,5 B C

• EASI (Eczema Area and Severity Index)
• A) Estensione B) Intensità (valuta
  4 items)

Poco pratici!
Troppo semplice!

• TIS (Three Item Severity score)
• B) Intensità (valuta 3 items)

Parametri sierici

• TARC (Thymus and activation-regulated chemokine)
• Specifico per DA
• Correla con SCORAD

il Futuro ?
Bruin Weller, Clin et Experim Allergy, 2011
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DIAGNOSI CLINICA!! Criteri Essenziali Criteri
Importanti
PROTOCOL
Diagnosi Differenziale di BASE (approcciabile
clinicamente in ambulatorio!)
FOCUS QUADRO CLINICO COMPLESSO? (Infez.gravi
ricorr., Scarsa crescita) X graduare evtl.
approfondimenti diagnostici
FOCUS QUALITY OF LIFE (QoL)? (Sonno Estensione
Decorso) X graduare le successive scelte
terapeutico- dietetiche
TERAPIA DI FONDO Bathing, Idratanti, Emollienti,
Antistaminici II gen ?
ESPLORARE ATOPIAALLERGIA
Diagnosi Differenziale AVANZATA (necessario
supporto laborator. multispecialistico)
SPT
APT
Anamnesi
Remissione
TPO
Diet-Trial x 4-6w
Riacutizzazione
TERAPIA RIACUTIZZAZIONI CCS topici TCI CCS
sistemici Antistaminici I gen, Doxepina Se
Impetiginizzazione Impacchi amuchina- AB
topici AB sistemici
DIETOTERAPIA MIRATA
FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!!
BONIFICA AMBIENTE
ALTRE OPPORTUNITA TERAPEUTICHE Fototerapia -
Immunosoppressori
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Diagnosi Differenziale di BASE della DA
Approcciabile dal pediatra in ambulatorio (
supporto del dermatologo)!
PRURITO SCARSO/VARIABILE
PRURITO INTENSO
D. Irritativa da Contatto (DIC)
D. Seborroica
D. Erpetiforme Dhuring
Ittiosi volgare
Scabbia
Psoriasi
Nelson Textbook 18 edition
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Condizioni a PRURITO INTENSO
Scabbia
Eczema o Papule - Capillizio,palmo, mani,piante piedi,viso Diagnosi Clinica!! Conferma con dermatoscopia a epiluminescenza
Dermatite Erpetiforme di Dhuring
Papule-vescicole simmetriche, capillizio,ginocch.,gomiti,spalle,natiche Diagnosi Celiachia 85-95 dei casi!
D. Atopica
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Condizioni a PRURITO SCARSO/VARIABILE
Dermatite Seborroica
Seborroica Atopica
Diagnosi Clinica!! Eczema con squame
eritemato-untuoso-giallastre Sedi
Capilliizio,ascelle-inguine - Età lt4m Spesso
coesiste con D.Atopica Guarisce in
pochi mesi
Dermatite da Contatto (DIC / DAC)
Diagnosi Clinica!! Eczema sedi esposte nei b.
prevale la DIC (da pannolino,periorale) -
Spesso coesiste con D. Atopica
Guarisce allallontanam. dellirritante/allergene
D. Atopica
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Condizioni a PRURITO SCARSO/VARIABILE
Psoriasi
Papule eritematose coalescenti in placche
scaglie argentee desquamanti Sedi
capillizio,ginocchia,gomiti,piega
interglutea Diagnosi Clinica Segno di Auspitz!!
Ittiosi volgare
Esordio Ianno, 1/300 bb, Ruvidità,
desquamazione, ipercheratosi, superf. estensiorie
arti (specie inferiori), con risparmio di pieghe
Diagnosi clinica (Nelle forme severe esame
genetico della Filaggrina!)
D. Atopica
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Diagnosi Differenziale AVANZATA della DA

• Diagnosi Differenziali da sollevare solo quando
  vi sia ECZEMA in
• PZ MULTIPROBLEMATICI (Infez. gravi ricorrenti,
  Scarsa crescita, Altri sintomi)
• PZ GRAVI/RESISTENTI A TERAPIA x DA
• dopo aver escluso ALLERGIA ALIMENTARE quando
  letà sia compatibile!

IMMUNODEFICIT (SCID, WA, IperIgE) Esami I e II livello per ID emocromo, Ig totali, IgE totali, isoemagglutinine, Ig specifiche, sottopopolazioni linf., C3, C4
LINFOMA CUTANEO ISTIOCITOSI Biopsia cutanea
E. EOSINOFILA EGDS
LES Criteri diagnostici del LES
STATI DI MALNUTRIZIONE ? - Acrodermatite Enteropatica (AR - Rara) ? DX dosaggio zinco sierico ? TX Zinco solfato per os ? Guarigione! Lesioni eczematose-squame-vescicole-psoriasiformi simmetriche a sedi periorifiziale e acrale, - Primi mesi Alopecia, Diarrea cronica/Scarsa crescita - Scorbuto ? DX trial con Vit C ? TX Suppl. Vit C ? Guarigione! Ipercheratosi Emorragie cute e ossa Stomatite/Gengivite - Cattiva gestione nutrizionale di CF, Shwachman, NPT
Nelson Textbook 18 edition
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Scorbuto
Acrodermatite enteropatica (Deficit di Zinco)
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S. di Wiscott-Aldrich
Linfoma cutaneo
Istiocitosi
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DIAGNOSI CLINICA!! Criteri Essenziali Criteri
Importanti
PROTOCOL
Diagnosi Differenziale di BASE (approcciabile
clinicamente in ambulatorio!)
FOCUS QUALITA DI VITA? (Sonno Estensione
Decorso) X graduare le successive scelte
terapeutico- dietetiche
FOCUS QUADRO CLINICO COMPLESSO? (Infez.gravi
ricorr., Scarsa crescita) X graduare evtl.
approfondimenti diagnostici
TERAPIA DI FONDO Bathing, Idratanti, Emollienti,
Antistaminici II gen ?
ESPLORARE ATOPIAALLERGIA
Diagnosi Differenziale AVANZATA (necessario
supporto laborator. multispecialistico)
SPT
APT
Anamnesi
Remissione
TPO
Diet-Trial x 4-6w
Riacutizzazione
TERAPIA RIACUTIZZAZIONI CCS topici TCI CCS
sistemici Antistaminici I gen, Doxepina Se
Impetiginizzazione Impacchi amuchina- AB
topici AB sistemici
DIETOTERAPIA MIRATA
FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!!
BONIFICA AMBIENTE
ALTRE OPPORTUNITA Fototerapia - Immunosoppressori
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ESPLORARE ATOPIAALLERGIA
Work-up allergologico nella DA quali obiettivi?
1. Escludere ALLERGIE ALIMENTARI (AA)

• Incidenza di AA variabile del 20 - 80 in pz con
  DA lt4aa di età (picco a 6-9 mesi)
• Circa 1/3 dei bambini con DA Severa presentano
  AA IgE-mediata
• Sensibilizzazione a pollini può identificare AA
  (pollen-associated food!)

2. Esplorare componente ATOPICA (specie se manca
allanamnesi)
ETAC STUDY GROUP
Warner, J Clin Immunol, 2001 DB-RCT 795 pz 1-2aa
Diepgen, Pediatr All. Imm., 2002 DB-RCT 817 pz
1-2aa

• Evidenze che i pz DA sensibilizzati a polvere o
  graminacee beneficiano di terapia long-term con
  anti-H1 di 2 generazione (cetirizina)
• 1) modificando la storia naturale della marcia
  atopica (?RR di asma e orticaria!)
• 2) mediante effetto CCS-sparing
• Recenti evidenze mostrano migliori rapporti
  rischio/beneficio con levocetirizina

Krakowski AC et al, Pediatrics 2008
Ferrer, Clin Drug Investig, 2010
Werfel, Allergy, 2007
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ESPLORARE ATOPIAALLERGIA
SCREEN PRICK-TEST (SPT)
Da praticare sempre, per 1. Escludere ALLERGIA
ALIM. (VPN gt95 VPP circa 40)
2. Esplorare componente ATOPICA (egg e cat
markers di atopia!)
Trofoallergeni (lt3-4 aa) latte uovo
grano soia - riso- arachide - pomodoro (pesce)

Aereoallergeni (sempre da 1aa in poi) acaro
graminacee - gatto ep.
Indagare AA solo se LOW QoL (e quanto è
YOUNG!) Che valga la pena di restrizioni
alimentari!
Selezionare pz sensibilizzati ad acaro e gramin.
DIET-TRIAL x4-6w NO EMPIRICI, SPT-GUIDATI!!
TPO diagnostico (non necessario se
orticaria-anafilassi - insuccesso diet-trial)
ANTI-H1 2 gen in Terapia di Fondo

• Systematic Review (9 RCT)
• Scarse evidenze di efficacia x esclusione
  empirica di latte e uovo
• Scarse evidenze di efficacia x diete empiriche
  oligoantigen. ed element.
• Prick/Rast POS x Uovo ha max VPP
• x successo dieta di esclusione in DA

Diagnosi di AA!!
BONIFICA AMBIENTE!!
DIETOTERAPIA MIRATA
Bath-Hextall, Allergy 2009
Williams, NEJM 2005
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ESPLORARE ATOPIAALLERGIA
ATOPIC PATCH-TEST (APT)

• X ALIMENTI
• NON RACCOMANDATI DI ROUTINE IN PZ con DA
• Da praticare solo in pz in cui siamo orientati a
  praticare diet-trial (per LOW QoL e quanto è
  YOUNG) ma questi presentano
• SPT/RAST negativi
• SPT/RAST con sensibilizzaz. multipla senza
  provato correlato clinico

DIET-TRIAL x4-6w NO EMPIRICI, APT-GUIDATI!!
TPO diagnostico (non necessario se
orticaria-anafilassi insuccesso diet-trial)
Diagnosi di AA!!
DIETOTERAPIA MIRATA
Williams, NEJM 2005
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DIAGNOSI CLINICA!! Criteri Essenziali Criteri
Importanti
PROTOCOL
Diagnosi Differenziale di BASE (approcciabile
clinicamente in ambulatorio!)
FOCUS QUALITA DI VITA? (Sonno Estensione
Decorso) X graduare le successive scelte
terapeutico- dietetiche
FOCUS QUADRO CLINICO COMPLESSO? (Infez.gravi
ricorr., Scarsa crescita) X graduare evtl.
approfondimenti diagnostici
TERAPIA DI FONDO Bathing, Idratanti, Emollienti,
Antistaminici II gen ?
ESPLORARE ATOPIAALLERGIA
Diagnosi Differenziale AVANZATA (necessario
supporto laborator. multispecialistico)
SPT
APT
Anamnesi
Remissione
TPO
Diet-Trial x 4-6w
Riacutizzazione
TERAPIA RIACUTIZZAZIONI CCS topici TCI CCS
sistemici Antistaminici I gen, Doxepina Se
Impetiginizzazione Impacchi amuchina- AB
topici AB sistemici
DIETOTERAPIA MIRATA
FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!!
BONIFICA AMBIENTE
ALTRE OPPORTUNITA Fototerapia - Immunosoppressori
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TERAPIA DI FONDO

• Bathing con metodo soak and seal
• 1/die se mild 2/die se severa in acqua
  tiepida
• usare detergenti idratanti delicati evitare
  fragranze forti
• asciugare per tamponamento
• entro 3 min ? idratanti-emollienti
• per ottimizzare la ritenzione di acqua sulla
  cute
• Idratanti / Emollienti topici

• Riducono del 50 lutilizzo dei CCS topici e ne
  aumentano lefficacia
• Riducono la secchezza cutanea, il prurito e la
  penetrazione di agenti esterni
• Applicare 2-3 vv/die (di cui almeno 1 volta,
  entro 3 min dal bagnetto)
• Unguenti sono migliori di creme/lozioni!!!

• Antistaminici II generazione ?
• - Cetirizina (Zirtec Formistin) da 1aa
  di età in poi
• - Levocetirizina (Xyzal) dai 2aa di età
  in poi

• ? RR di asma in pz sensibilizzati ad acaro e
  graminacee
• (effetto osservato fino a 18mm dopo sospensione
  terapia x i pz sensibilizzati a graminacee!)
• Effetto CCS sparing

Warner et al, J Clin Immunol, 2001
The ETAC Trial, Pediatr Allergy Immunol, 2002
Krakowski AC et al, Pediatrics 2008
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TERAPIA RIACUTIZZAZIONI

• CCS Topici (I Linea)
• Azione antinfiammatoria, antiproliferativa,
  immunosoppressiva e vasocostrittiva
• Riducono lintensità delle lesioni, il prurito,
  migliorando il sonno e la qualità di vita
• 2 gruppi principali distinti per ATTIVITA in
  base alla capacità vasocostrittrice
• MID-activity
• - Idrocortisone butirrato 0,1 (Locoidon)
• HIGH-activity (MAI su VISO, COLLO, PERINEO)
• - Betametasone dipropionato 0,05 (Diprosone)
• - Mometasone furoato 0,1 (Elocon)
• - Clobetasolo butirrato 0,05 (Clobesol)
• Applicare 1 vv/die per 2 o 3 vv/settimana dosando
  in FTU (Finger Tip Unit)

Start HIGH-activity ? sospendere as
improves ? tapering to MID-activity as
improves ? poi sospensione Continous prolonged
periods with minimal dose of MID-activity
Effetti collaterali atrofia cutanea, strie,
teleangiectasie, follicoliti - glaucoma,
cataratta ? assorbimento sistemico variabile in
relazione a diversi fattori tra cui DOSE e DURATA
terapia! Documentata soppressione
HPA-axis!! Dati discordanti su growth-delay e
demineralizzaz.!
Krakowski AC et al, Pediatrics 2008
Callen, British J of Dermat, 2007
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TERAPIA RIACUTIZZAZIONI

• Inibitori della calcineurina topici TCI (II
  Linea)

Pimecrolimus 1
Tacrolimus 0,03

• Bloccano la produzione e il rilascio delle
  citochine proinfiammatorie da parte dei
  T-linfociti
• Riducono il numero e la severità delle
  riacutizzazioni prolungano il periodo libero da
  relapse
• (I dati disponibili non suggeriscono rischio di
  immunosoppressione sistemica!!)
• Indicati solo per trattamenti di BREVE DURATA,
  qualora coesistano
• CCS resistenza e/o CCS intolleranza
• DA severa
• Pz immunocompetente di età gt2aa

Applicare 2 vv/die, ogni giorno, dosando in FTU
(Finger Tip Unit) sospenderli as improves!!
Particolarmente utili se - Frequenti relapses
che risulterebbero in uso continuo di
CCS-topici - Lesioni in aree
CCS-sensibili (Viso, Collo, Perineo)

Effetti collaterali eritema, prurito,
irritazione, ?rischio infez. cutanee
Nota FDA 2006 Rischio cancerogeno? Nessun dato
circa la sicurezza di uso a lungo termine!!
Krakowski AC et al, Pediatrics 2008
Williams HC, NEJM 2005
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TERAPIA RIACUTIZZAZIONI
Trattare il prurito!!
Per ridurre rischio di sovrainfezione e
peggioramento delle lesioni! Per migliorare la
qualità del sonno!
Sediamo il prurito? No, sediamo il bambino!!!!!

• Antistaminici I generazione

Combattono il prurito migliorando il sonno grazie
al loro effetto sedativo! - Idrossizina
(Atarax) dai 12 mm in poi

• utile per cicli brevi durante le riacutizzazioni
  (sospendere as improves)
• rischio sedazione nelle ore scolastiche
• uso non fondato su RCT ben fatti, ma
  sullesperienza

• Doxepina

• Antidepressivo triciclico, elevata attività
  anti-H1
• Elevato potere sedativo ? Solo nelle forme
  SEVERE!
• (Se Topica sollievo temporaneo prurito x 24-48 h)

Diepgen, Padiatr Allergy Immunol, 2002
Krakowski AC et al, Pediatrics 2008
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RIACUTIZZAZIONI INFETTE
Impetiginizzazione
S. Aureus gt90 - Croste color-miele, Follicolite,
Essud.purulenta! Tampone cutaneo utile per
possibili forme meticill.-resistenti!

• Impacchi di amuchina diluita 110
• con garze sterili x 15 min x 2-4vv/die
• AB topici mupirocina, ac.fusidico
• AB orali se sovrainfezioni estese
• (previo tampone!)

Eczema Herpeticum
Herpes Virus Vescicole/Bolle esitanti in croste
emorragiche!

• Misdiagnosis con Impetiginizzaz.!
• Se non risp ad AB
• ? Terapia ANTIVIRALE!
• Vaccinare per varicella!!!!!!!!!

Krakowski AC et al, Pediatrics 2008
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ALTRE OPPORTUNITA TERAPEUTICHE
Se flares particolarmente severe

• CCS sistemici ???
• - Uso intermittente a brevi cicli con
  sospensione as improves
• - Non supportati da RCT alla base ma solo
  da esperienza clinica!!!!!!!

Se DA severa refrattaria alla terapia topica
standard

• Impacchi umidi
• Favoriscono lidratazione - Effetto
  barriera x il grattamento - ?Penetrazione CCS
  topici
• NO OVERUSE!! ? Rischio Macerazione Cute e
  Sovrainfezioni Secondarie!

• Fototerapia
• Scarsi RCT alla base
• Rischi eritema, prurito,
  iperpigmentazione, invecchiamento cutaneo
  precoce, tumori!

• Immunosoppressori (Ciclosporina AZT - MMF)
• Scarsi RCT alla base
• Rischi immunosoppressione, effetti coll.
  specifici delle singole molecole

Krakowski AC et al, Pediatrics 2008
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FOLLOW-UP
Accompagnare il genitore nella cura del piccolo
come in una maratona piuttosto che uno sprint

• Controlli ogni 2, 6 o 12 settimane
• - più ravvicinati in fase di riacutizzazione.
• - più distanziati in fase di remissione (ma non
  oltre i 3 mesi!)
• Rinforzare compliance alla terapia di fondo
  anche nei periodi di relativo benessere
• Valutare efficacia e tollerabilità dei prodotti
  usati (tipo, dose, durata)
• Rinforzare il concetto di FTU ?

1FTU palmo, inguine 2FTU faccia, piede 3FTU
arto sup 6FTU arto inf 14FTU tronco
Quando reintrodurre alimenti?

• Il 50-80 dei pz allergici a latte o uovo
  sviluppa tolleranza per letà scolare!
• Ripetere SPT ogni 6-12 mesi
• Valutare timing x ripetere TPO in base ad età
  ed esito SPT
• ? AMBIENTE PROTETTO se persiste SPT pos
• se presente storia di
  reazioni gravi

Krakowski AC et al, Pediatrics 2008
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Grazie dellattenzione