Les Diab

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Les Diabètes

• Définition
• Classification

Cours Pôle 5 - Dr Pierre Yves Benhamou
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Le diabète en France et dans le Monde
Millions de diabétiques
Une pandémie annoncée
3
Mortalité due au diabète aux USA
Diabetes Research Working Group www.jdfcure.org
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Définition du Diabète

• Statut
• Normal
• Diabète
• Anomalies de la glyco-régulation

Glycémie à Jeûn lt 110 mg/dl 126 mg/dl 110 et
lt 126 (hyperglycémie à jeûn)
Glycémie 2h lt 140 mg/dl 200 mg/dl 140 et lt
200 (intolérance au glucose)

• Le diabète est affirmé si - symptômes
  cliniques Gp  au hasard   200 mg/dl (11.1
  mM)- ou si Gp à jeûn  126 mg/dl (7 mM)- ou si
  Gp 2h sous OGTT  200 mg/dl
• Les tests doivent être répétés lors de journées
  distinctes
• Le Gp à jeûn est préférable

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Dépistage du Diabète

• Le rapport coût-bénéfice dépend de la prévalence
  et de l épidémiologie locale
• Aux USA, lADA recommande une glycémie à jeûn
  depuis 8h ou une glycémie sous 75 g de glucose
  chez tout adulte 45 ans tous les 3 ans
• En France, tenir compte des facteurs de risque
  - surpoids- terrain familial de diabète-
  macrosomie fœtale- autres FRCV HTA,
  dyslipidémie, UAE, tabac

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Classification des diabètes

• Diabète de type 1 destruction des cellules ß -
  type 1a origine autoimmune(rapide / enfant -
  lent / adulte / LADA)- type 1b idiopathique
• Diabète de type 2 association variable - dune
  insulinorésistance- et dun défaut de
  linsulinosécrétion
• Autres types spécifiques
• Diabète gestationnel

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Autres types spécifiques

• Défauts génétiques de l insulinosécrétion -
  diabètes MODY- diabète mitochondrial savoir y
  penser
• Défauts génétiques de l insulinosensibilité -
  Sd d insulinorésistance de type A (mutation
  IRéc, obésité, acanthosis)- Lepréchaunisme, Sd
  Rabson Mendenhall- diabète lipoatrophique
  congénital, sporadique exceptionnel

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Autres types spécifiques

• Diabète secondaire à pancréatopathie exocrine -
  pancréatite aigue, chronique, calcifiante ou
  non- pancréatite fibrocalculeuse de
  malnutrition- cancer du pancréas exocrine-
  mucoviscidose
• Diabète secondaire à endocrinopathie -
  hypercorticisme (Cushing)- acromégalie-
  hémochromatose- autres (rares) phéo,
  glucagonome, ...

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Autres types spécifiques

• Diabète induit par toxique ou médicament -
  glucocorticoides ( stress)- asparaginase,
  interféron alpha, pentamidine- analogues
  nucléosidiques antirétroviraux et antiprotéases
  (HIV)- hydantoïnes, ac. nicotinique, clozapine,
  diazoxide- thiazidiques, beta et alpha-bloquants
• Diabète secondaire à infection - rubéole
  congénitale- coxsackie B, CMV- adénovirus,
  oreillons

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Autres types spécifiques

• Formes autoimmunes rares - Sd de Hirata
  (hypoglycémie autoimm. gt diabète)- Sd
  insulinorésistance de type B (Ac anti Réc Ins)-
  Stiff-man Sd
• Autres syndromes génétiques - Trisomie 21, Sd
  de Klinefelter, Sd de Turner- Ataxie de
  Friedreich, Chorée de Huntington- Dystrophie
  myotonique- Sd de Wolfram, Laurence-Moon,
  Prader-Willi- Porphyrie

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Le diabète de type 1 en France

• Augmentation dincidence gt 7 nouveaux cas /
  an / 100 000 hb chez les moins de 20 ansgt 4000
  nouveaux cas / an en France
• 200 000 patients vs 2 millions DT2
• Traitement palliatif Compromis - contrôle
  glycémique optimal - risque de complications-
  risque hypoglycémique- contraintes / qualité de
  vie- retentissement socioéconomique

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Le Corps du Délit
Anticorps anti-îlots (ICA) par immunofluorescence
indirecte
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Diabète de type 1 Histoire naturelle
Ilot sain
Masse cellules ß ()
Susceptibilité génétique
100
Autoimmunité
Signes cliniques
Insulite
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Évènement(s) déclenchant(s) (virus ?
Alimentation ? Stress ?)
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Gènes de prédisposition au Diabète de type 1
chez l'homme
Région Gène
le plus proche IDDM 1 6p21 (HLA)
DQß, TNF IDDM 2 11p15.5
Insuline
IDDM 3 15q26
IGF1R IDDM 4 11q13
FGF3 IDDM 5 6q25
ESR IDDM 7 2q31-q33
IL1R1 IDDM 8 6q27
IDDM 11 14q24.3-14q31 IDDM 12
2q33
CTLA4/CD28 IDDM 13 2q33-35
IGFBP2 IDDM 15 6q21
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Haplotypes HLA et Diabète de type 1
RISQUE ELEVE DR3 DRB10301 DQA10501
DQB10201 DR4 DRB10401 DQA10301
DQB10302 DR4 DRB10402 DQA10301
DQB10302
RISQUE MODERE DR8 DRB10801 DQA10401
DQB10402 DR2 DRB11501 DQA10102
DQB10502
RISQUE FAIBLE ou PROTECTION DR2 DRB11501
DQA10102 DQB10602
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Le Diabète de type 1a Epidémiologie

• Forme juvénile max 5 - 30 ansen fait
  seulement 25 à 50 après 20 ansla majorité
  survient avant 12 ansâge moyen de survenue
  10-11 ans
• Forme rarement familiale (5), le plus souvent
  sporadique
• Incidence très variable dun pays à lautre ( x
  4)notion de gradient nord-sud et d isolats
• En France 10 des diabètes

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Révélation du diabète
Type 1 Type 2

• Symptômes dhyperglycémie ou dinsulinopénie- Sd
  polyuro-polydipsique (énurésie enfant)-
  amaigrissement sans altération de l appétit
• Complications métaboliques aigues- cétose-
  acido cétose (! Sd douloureux abdominal)
• Examen systématique
• Complications dégénérativesmono-, multi-ou
  polynévrite, coronaropathie, rétinopathie,
  néphropathie, artériopathie, pied
• Infections à répétition

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Conseil génétique Dépistage Type 1
risque

• Population générale
• Population généraleporteur de DQB1 201/302
• Apparenté du 1er degré d un diabétique de type 1
• Apparenté du 1er degré HLA Ident
• Apparenté du 1er degré HLA Identporteur de
  DR3/DR4
• Apparenté du 1er degré HLA Haplo-id
• Apparenté du 1er degré HLA Différent
• Jumeau monozygote

0.2 1.7 6 père, 2 mère5 frère sœur 12.0 16.0 6.0
1.0 35.0
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Les Diabètes MODY
Maturity Onset Diabetes of the Young
S. Fajans, NEJM 2001 345 971
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Mécanismes cellulaires de l insulinosécrétion
Canal à Ca 2
Canal à K
granule de sécrétion
-
insuline
ATP / ADP
mitochondrie
DAG, PKC
Cycle de Krebs
acides gras
acides gras
Acyl-CoA
glut2
malonyl-CoA
glucokinase
glucose 6 phosphate
glucose
pyruvate
glucose
Adapté de Jean Girard, par Marina Roques
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Les Diabètes MODY
Début précoce (lt 25 ans), hérédité autosomique
dominante, insulino-dépendance non immédiate
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MODY et Age
23
Les Diabètes MODY
24
Les Diabètes MODY

• Maladie autosomique dominante - 3 générations
  atteintes au moins- 50 des membres de la
  famille atteints
• 2.5 (à 10 ) des diabètes de type 2( soit 4000
  région Rhône Alpes)
• Éléments d orientation- âge lt 25 ans- adénome
  hépatique (mody 3)- kystes rénaux ou insuff
  rénale évolutive (mody 5)- glycosurie par Tm bas
  (mody 3)- sensibilité aux sulfamides (mody
  3)- pas d insulinorésistance
• 15 à 30 restent des MODY x

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Recommandations pour le dépistage
Les Diabètes Mitochondriaux MIDD

• Devant un patient diabétique avec un tableau de
  diabète de type 2 (87 des cas) ou de type 1
  (13) les éléments suivants ont une valeur
  dorientation
• Labsence dobésité (IMC?30 kg/m2) (sensibilité
  100, spécificité 73.3 )
• La surdité ou la diminution de lacuité auditive
  (sensibilité 98.5, spécificité non calculée)
• La dystrophie maculaire réticulée (sensibilité
  86, spécificité 100)
• Un antécédent maternel de diabète (sensibilité
  72.5, spécificité 71.4)

Mutation habituelle ARNt Leu3243 Autre forme de
diabète mitochondrial MELAS (Mitochondrial
encephalomyopathy, lactic acidosis, stroke-like
episods)
PJ.GUILLAUSSEAU et al Maternally Inherited
Diabetes and Deafness A multicenter Study. Ann
Intern Med 2001134 721-72
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Les Diabètes Mitochondriaux MIDD
Dystrophie débutante
Lésions débutantes avec dépôts périmaculaires
isolés
Source PJ.GUILLAUSSEAU et al
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Le diagnostic différentiel peut être difficile
D.Secondaires
Obésité
Type 2
Type 1
D.Monogéniques
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Les éléments clés du diagnostic
1. Chez l enfant
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Les éléments clés du diagnostic
2. Chez l adulte
Type 1 Type 2

• Âge au diagnostic
• Histoire pondérale (poids maximal,
  amaigrissement)
• Antécédents obstétricaux (macrosomie)
• Complications vasculaires/neuropathiques
  demblée
• Délai entre diagnostic et mise définitive à
  linsuline
• Antécédents familiaux
• Terrain personnel ou familial autoimmun
• Immunologie autoAc anti-îlots, autres autoAc
• Modalités de découverte forme aigue / dépistage

lt 30lt 25 Non Non lt 2 Non Oui Oui aigu
gt 30gt 25 Oui Oui gt 2 Oui Non Non dépis
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Pourquoi typer le diabète ?

• On traite mieux si on connaît le mécanisme
• Traitement spécifique possible devant certains
  diabètes secondaires
• Prédire l évolution vers l insulinodépendance
• Conseil génétique

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Ne pas se tromper de diabète quelques pièges

• Diabète mitochondrial
• Diabète obèse cétosique (Sd de Winter)
• Diabète de type 1 lent, GADA, ou LADA
• Pancréatite sénile vs Kc pancréatique TDM
• Diabète iatrogène, diabète post-transplantation
• Hémochromatose

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Diabète gestationnel

• C est un diabète diagnostiqué pour la 1ère fois
  pendant la grossesse.
• Il expose à un risque accru chez l enfant
  mort néonatale,macrosomie, trauma obstétrical,
  détresse respiratoire, hypoglycémie
• Il expose à un risque accru chez la mère
  diabète permanent, obésité
• Il doit être dépisté - dépistage systématique
  (universel) car 30 à 50 des femmes atteintes
  n ont pas de facteurs de risque

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Diabète gestationnel
Quand dépister

• Si pas de facteurs de risque visite prénatale
  du 6e mois (24-28 SA)
• Si facteurs de risque dès la 1ère visite et si
  négatif, à 24-28 puis 30-32 SA
• Facteurs de risque obésité (IMC gt 27) -
  glycosurie - atcds de DG - atcds obstétricaux -
  atcds familiaux

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Diabète gestationnel
Comment dépister

• Le dépistage par glycosurie, HbA1c, glycémie à
  jeûn ou au hasard n est pas sensible.
• Test simplifié de OSullivan G 1h après 50 g
  glucose per os,quelle que soit l heure du
  dernier repas ou de la journée- si G 2 g/l
  (11 mM) DG certain- si G 1.30 g/l (7.2 mM)
  DG probable (sensibilité 100) faire HGPO
  pour confirmer
• HGPO 100 g glucose per os, sur 3h, sans
  modifier l alimentation spontanée les jours
  précédents - DG si au moins 2 valeurs 0.95
  g (5.3 mM) à jeûn 1.80 g (10.1 mM) à
  1h 1.55 g (8.7 mM) à 2h 1.40 g (7.8
  mM) à 3h- les tests sont inutiles si glycémie à
  jeûn 1.40 g (7.8 mM)

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Diabète gestationnel
Traitement

• Pendant 1 semaine - régime ( 1500 cal)-
  autosurveillance glycémique (pré et
  post-prandiale 6/j)
• Insuline si objectifs non remplis - glycémie à
  jeûn lt 0.95 g/l (5.3 mM) ou bien- glycémie PP 2h
  lt 1.20 g/l (6.8 mM)