SOL KALP YETERSIZLIGI VE KARDIYOJENIK

1
SOL KALP YETERSIZLIGI VE KARDIYOJENIK ÖDEM
SOL KALP YETERSIZLIGI VE KARDIYOJENIK ÖDEM
Prof. Dr.Necmi DEGER Akd.Ün.Tip Fak.Kard.AD
2
KALP YETERSIZLIGI

• AMERIKA DA
• 5 Milyon hasta
• 65 yas üstü popülasyonda 6-10
• 1 yillik mortalite ortalama 45
• Yilda 300 000 ölüm
• Ani ölüm riski normal populasyona göre 6-9 kat
  fazla
• Son 10 yilda insidansX2

3
KALP YETERSIZLIGI EPIDEMIYOLOJISI

• Ülkelerin nüfusunun 2si
• Avrupada 6,5 milyon
• Amerika Birlesik Devletlerinde 5 milyon
• Japonyada 2,4 milyon
• Türkiyede 1,4 milyon ? Kisi
• Tüm dünyada yilda 1 milyon yeni olgu
• Hastahaneye ilk yatistan sonraki 5 yilda
  mortalite 75 ile çogu kanser türlerinden daha
  yüksek
• Ülkelerin tüm saglik giderlerinin 2si

4
KALP YETERSIZLIGI EPIDEMIYOLOJISI

• Prevelans yasla birlikte artar
• 45 yasindan önce enderdir
• Her dekat da ikiye katlanir
• 85 yasindan sonra 10 a yaklasir
• Kalp yetersizligine girmis yaslilarin yarisi 75
  yasin üzerinde
• 2035 de her 4 kisiden biri gt65 yas olacak

Eur.Heart J supp (2003)5(supp I ) 13
5
KALP YETERSIZLIGI
Kalbin dokulara metabolik ihtiyaçlarina uygun
miktarda kani pompalayamadigi veya bunu ancak
yüksek kardiyak dolum basinçlari ile
gerçeklestirebildigi patolojik bir durumdur

(E.Braunwald,1986 )
6
KALP YETERSIZLIGI
Konjestif kalp yetersizligi kalp fonksiyonunda
bozulma ve nörohormonal aktivite artisi ile
karakterize,ilerleyici,kronik bir
sendromdur.Efora tahammülsüzlük ve vücutta su
birikimine yol açarak yasam kalitesini bozar ve
hayati kisaltir.

(M.Parker,1988 )
7
KALP YETERSIZLIGI

• Semptomlarin baslangicina göre
  Akut-Kronik
• Kalp debisinin miktarina göre
  Yüksek debili-Düsük
  debili
• Önce bozulan ventriküler fonksiyona göre
  Sistolik-Diyastolik
• Tutulan ventriküle göre
  Sol-Sag kalp
  yetersizligi

8
Diyastolik Kalp Yetersizligi

• Anormal ventriküler dolus
  Azalmis diyastol sonu volüm
  Azalmis
  ventriküler relaksasyon
  Yüksek diyastol sonu basinç
  Yüksek atriyal
  basinç
  Yüksek pulmoner kapiller basinç
• Pulmoner ve sistemik venöz konjesyon
• Normal stroke volüm ve ejeksiyon fraksiyonu
• Basinç-volüm egrisinde sola,yukari kayma

9
Sistolik Kalp Yetersizligi

• Azalmis stroke volüm ve ejeksiyon fraksiyonu
• Yüksek diyastol sonu volüm
• Yüksek diyastol sonu basinç
• Yüksek end-sistolik volüm
• Basinç volüm egrisinde saga,yukari kayma

10
Kalp Yetersizligi Yapan Nedenler

• Iskemik kalp hast.
• Kardiyomyopatiler
• Hipertansiyon
• Kapak hastaliklari
• Konj.kalp hast.
• Myokarditler
• Perikard hast.
• Aritmiler
• Anemi,Beslenme bozuk.

• Endokrin hastaliklar (Hipertiroidi)
• Nöromuskuler hast. (Progresif muskuler distrofi )
  
• Bag dokusu hastaliklari Progresif sistemik
  skleroz Romatoid artrit Sistemik lupus
  eritematozus
• Masif pulmoner emboli
• Kronik Cor Pulmonale

11
Kalbin Verimini Düzenleyen Mekanizmalar

• Kalp atim sayisi
• Kalbin inotropik durumu (Kasilabilirligi)
• After-load
• Pre-load
• Kalbin elektromekanik uyumu

12
Kalp Yetersizliginde Kompansatuvar Mekanizmalar

• Intrensek kardiyak mekanizmalar
  Frank-Starling
  mekanizmasi
  Myokardiyal hipertrofi
• Nörohormonal mekanizmalar
  Adrenerjik aktivasyon
  
  Renin-angiotensin-aldosteron sistemi
  
  Vasopressin
  
  Natriüretik Peptidler
  Prostaglandinler
  (PGE, PGI2 )

13
Kompansatuvar mekanizmalarFrank-Starling
mekanizmasi
Maximal
Normal LV
Hafif LVD
Atim hacmi
Normal istirahat
Ciddi LVD
Düsük-Debi Semptomlari
Normal Istirahat
Pulmoner ödem Konjestif semptomlar
Sol Ventrikül Diyastol sonu Basinç
14
Kompansatuvar Mekanizmalarin Yararli Etkileri

• Kontraktilitede artma
• Kalp debisinde artma
• Vital organlara kan akiminda artma

15
Kalp yetersizliginde nörohormonal aktivasyon
Topol.Comprehensive Cardiovascular Medicine,1998
16
Kompansatuvar Mekanizmalarin Olumsuz Sonuçlari

• Sivi ve tuz birikimi
• Tasikardi, ön ve ard yükte artma
• Myokardiyal hipertrofi ve dilatasyon
• Myokard enerji tüketiminde artma
• Aritmiler ve ani ölüm sikliginda artma
• Kalp yetersizliginin progresyonu

17
Su ve Tuz Birikiminin Olumsuz Sonuçlari

• Plazma volümünde artis
• Sistemik ve pulmoner ödem
• Artmis ventrikül duvar gerilimi
• Ventriküler genisleme
• Kalp yetersizliginin progresyonu

18
Kalp Yetersizliginde Myokardiyal Hipertrofi
Gelisimi

• Konsantrik Hipertrofi
  Basinç yükü
  
  Artmis sistolik duvar gerilimi
  
  Duvar kalinlasmasi
• Ekzantrik Hipertrofi
  Volüm yükü
  
  Artmis diyastolik duvar gerilimi
  
  Dilatasyon ve duvar kalinlasmasi

19
Kalp Yetersizliginde Kalpte Olusan Degisiklikler

• Kalpte beta adrenerjik reseptör sayisi azalir
  (Down-regulasyon)
• Kalbin noradrenalin depolari azalir
• Katekolaminlere sensitivite azalir
• G proteinlerin orani bozulur (Gi gtGs )

20
Kalp Yetersizliginde Plazmada Meydana Gelen
Degisiklikler

• Renin,Angiotensin II ve aldosteron düzeylerinde
  artma
• Vasopressin düzeylerinde artma
• ANP ve BNP düzeylerinde artma
• Noradrenalin düzeylerinde artma
• Endotelin-1 düzeylerinde artma
• Tümör nekroz faktör-alfa düzeylerinde artma
• Interlökin-1 beta düzeylerinde artma

21
KALP YETERSIZLIGINörohümoral Mekanizmalar
Sempatik aktivasyon RAS
aktivasyonu ADH
artisi
Vazokonstriksiyon
Dolasan volüm artisi Ön-yük artisi
Kontraktilite Kalp hizi artisi
artisi
Arteriyolar Venöz
KBnin devami Kalp debisi Atim volümü artisi
Periferk ödem Pulmoner konjesyon
22
KALP YETERSIZLIGI Presipite Eden Faktörler

• Negatif inotropik ajanlar
• Düzensiz ilaç kullanimi
• Akut renal yetersizlik
• Infeksiyon
• Asiri tuz- sivi alimi
• gebelik

• Akut MI
• Ritim bozukluklari (Atrial fibrilasyon)
• Ileti bozukluklari (AV Blok )
• Geçici myokard iskemisi
• Kontrolsüz hipertansiyon
• Anemi

23
KALP YETERSIZLIGISemptomatoloji

• Dispne Efor dispnesi,Progresif dispne,ortopne
  PND
• Sivi retansiyonu Alt ekstremitelerde
  ödem,abdominal distansiyon
• Asit /KC konjesyonuna eslik eden
  semptomlar(bulanti,karin agrisi )
• Egzersiz toleransinin azalmasi
  (yorgunluk,halsizlik)
• Anoreksi,kaseksi
• Bellek bozuklugu,uyku bozuklugu,konfüzyon
  (yaslilarda)

24
KALP YETERSIZLIGIDispnenin Mekanizmalari

• Akciger fonksiyonlarinda azalma
  AC kompliyansinda
  
  Hava yollari direncinde
• Solunum dürtüsünde artis
  Hipoksemi ( PCWP
  )
  V/Q mismatch (PCWP , CO )
• Solunum kaslarinin fonksiyonlarinda bozulma
  Iskemi, anaerobik metabolizma ve
  asidoz

25
KALP YETERSIZLIGIDispne(Istirahat/efor)Ayirici
Tanisi

• Pulmoner hastaliklar (KOAH,intertisyel AC
  hast.,pulmoner emboli,primer pulmoner HT )
• Obesite
• Kondisyonsuzluk
• Volüm yüklenmesi (nefrotik sendrom,renal
  yetersizlik)
• Anksiyete
• Akut alt solunum yolu infeksiyonu

26
KALP YETERSIZLIGIDispne Ayirici Tanisi (Kardiyak
vs Pulmoner)

• Anamnez Kalp yetersizligi tanisi,diüretik,digita
  l kullanimi ( veya Kronik bronsit
  tanisi,bronkodilatatör ilaç ...)
• Fizik muayeneS3,AC stazi bulgulari ( veya ACde
  kaba bronsial raller... )
• Tele Kardiyomegali,pulmoner venöz konjesyon (
  veya AC havalanmasinda artis ...)
• SFT Restriktif pattern ( veya obstrüktif
  pattern )

27
KALP YETERSIZLIGISivi Retansiyonunun
Mekanizmalari

• Böbrek kan akimi ve perfüzyon basincinin
  azalmasi
• RAS sisteminin aktivasyonu
• Na retansiyonu olan nefronlara intrarenal kan
  akiminin redistrübisyonu
• kapiller hidrostatik basinçta artis

28
KALP YETERSIZLIGIEfor Kapasitesinde Azalma
(Yorgunluk) Mekanizmalari

• Düsük kardiyak debi nedeniyle iskelet kasinin
  iskemisine sekonder erken anaerobik metabolizma
  ve asidoz gelismesi
• Iskelet kasi degisiklikleri (kondisyon
  kaybi,atrofi,yapisal ve hücresel bozukluklar )
• Elektrolit bozukluklari
• Psikolojik faktörler (depresyon )

29
Kalp Yetersizliginin Siniflandirilmasi (NYHA)
Sinif Tanim
Terminoloji
I Kardiyak hastaligi olan ancak
Asemptomatik
fiziksel aktivitesi kisitlanmayan
hastalar ventrikül disfonksiyonu
II Kardiyak hastaligi olan ve fiziksel
Hafif kalp yetersizligi
aktivitenin hafif kisitlanmaya neden
oldugu hastalar III
Kardiyak hastaligi olan ve fiziksel aktivitenin
Orta dereceli kalp yet.
belirgin kisitlanmaya neden oldugu hastalar
IV Kardiyak hastaligin fiziksel aktiviteyi
tamamen Agir kalp yetersizligi
engelledigi hastalar
30
KALP YETERSIZLIGI- TANIframingham kriterleri
Major Kriterler
Minor Kriterler

• Paroksismal noktürnal dispne
• Boyun ven distansiyonu
• Raller
• Radyografik kardiyomegali
• Akut pulmoner ödem
• S3 gallop
• CVPgt16 cmH2O
• Hepatojuguler reflü
• Dolasim zamanigt25 saniye
• Tedaviye yanit olarak 5 günde gt4,5 kg zayiflama

• Bilateral bilek ödemi
• Noktürnal öksürük
• Efor dispnesi
• Plevral efüzyon
• Kalp hizi gt120 bpm
• Vital kapasite maksimum degerinin I/3 oraninda
  azalmasi
• Hepatomegali
• Kesin Tani 2 majör veya
• 1 majör 2 minör

31
KALP YETERSIZLIGI-TANIKlinik Kriterler- Boston
Kriterleri
Kategori 1 Hikaye Istirahat dispnesi
------------------------ 4 puan Ortopne
------------------------ 4 puan
PND
------------------------ 3 puan Düz
yolda dispne ------------------------ 2
puan Yokusta dispne
------------------------ 1 puan
32
KALP YETERSIZLIGI- TANIKlinik Kriterler- Boston
Kriterleri
Kategori 2 Fizik Inceleme Istirahat kalp
hizi 91-110 ----------------- 1 puan
Istirahat kalp hizi gt110 -----------------
2 puan JVP gt 6 cm H2O
----------------- 2 puan JVPgt6 cm H2O ve
hepatomegali veya PTÖ ------------------
3 puan ACde ral (sadece bazal)
------------------ 1 puan ACde ral (gtbazal
) ------------------- 2 puan
Wheezing
------------------- 3 puan S3
------------------- 3
puan
33
KALP YETERSIZLIGI TANIKlinik Kriterler- Boston
Kriterleri
Kategori 3 Telekardiyografi Alveoler
pulmoner ödem ---------------- 4
puan Interstisyel pulm. Ödem
---------------- 3 puan Bilateral plevral
effüzyon ---------------- 3 puan
KTOgt 0.5
---------------- 3 puan Üst zonlarda
redistribüsyon ----------------- 2 puan
34
KALP YETERSIZLIGI TANIKlinik Kriterler-Boston
Kriterleri
Degerlendirme Her kategoriden en fazla 4
puan 8 12 puan Kesin KY 5 7 puan
Olasi KY lt 4 puan KY olasiligi düsük
35
Semptom ve bulgularla KY süphesi
Kardiyak anamnez-FM,Tele,EKG,BNP
Normal KY yok
Anormal Lab.
Eko veya MRI nükleer angiografi
Normal KY yok
Anormal Lab.
Etyoloji,Ciddiyet,presipitan faktörler, Kardiyak
disfonksiyonun türü
Gerekliyse ek tani Araçlari (KAG)
Tedavi seçenekleri
ESC 2001 KY Rehberi /KY tanisinda algoritm
36
Kronik kalp yetersizligi gelisim süreci
? Hipertansiyon ? Iskemik kalp hastaligi ? Kapak
hastaliklari ? Kardiyomiyopatiler ? Diger nedenler
37
KALP YETMEZLIGI KLASIFIKASYONUNA YENI YAKLASIM
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol.
20013821012113.
38
Kalp yetersizliginin evreleri Evre A
KY gelisimine yolaçabilecek kosullarin varligi
nedeniyle KY gelismesi riski yüksek olan
hastalar.
Örnekler Sistemik hipertansiyon koroner arter
hastaligi diabetes mellitus kardiyotoksik ilaç
tedavisi ya da alkol bagimliligi öyküsü
özgeçmisinde romatizmal ates bulunmasi
soygeçmisinde kardiyomiyopati olmasi.
39
Kalp yetersizliginin evreleri Evre B
Kasilma bozukluguna neden olan yapisal kalp
hastaligi var, fakat KY bulgu ya da belirtileri
yoktur.
Örnekler Sol ventrikül hipertrofisi ya da
fibrozu sol ventrikül dilatasyonu asemptomatik
valvüler kalp hastaligi MI.
40
Kalp yetersizliginin evreleri Evre C
Altta yatan yapisal kalp hastaligina eslik eden
yeni ya da eski KY semptomlari.
Örnekler Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu
nedeniyle dispne daha önceki KY semptomlari
nedeniyle tedavi gören asemptomatik hastalar.
41
Kalp yetersizliginin evreleri Evre D
Ilerlemis yapisal kalp hastaligi ve optimal tibbi
tedaviye ragmen istirahatte belirgin KY
semptomlari ve özel girisim gereken hastalar.
Örnekler KY nedeniyle sik sik hastaneye yatan
ve hastaneden güvenle taburcu edilemeyen
hastalar hastanede kalp nakli için bekleyen
hastalar evde semptomlar nedeniyle devamli
intravenöz destek gereken hastalar ya da mekanik
solunum destegi gerekenler KY tedavisi için
hastane kosullarinda tedavi edilmesi gereken
hastalar
42
AKUT KALP YETERSIZLIGI
Nedeni Sol kalpte ciddi yapisal ve fonksiyonel
bozukluk
Akut kalp yetersizligi ile iliskili sendromlar
1- Akut kalp yetersizligi (Akut AC ödemi ) 2-
Kardiyojenik sok (Kötü periferik
perfüzyon,oligürü,hipotansiyon ) 3- Kr.Kalp
Yetmezliginin akut dekompansazyonu 4- Diger
klinik durumlar (Hipertansif kriz,kapak
darliklari veya yetmezlikleri)
43
AKUT KARDIYOJENIKAKCIGER ÖDEMI
Tanimi Sol kalpteki ciddi yapisal veya
fonksiyonel bozukluk sonucu ,pulmoner kapiller
hidrostatik basincin ani yükselmesi sonrasinda
akcigerlerin interstisyel araliginda ve alveoler
bosluklarda hizla sivi toplanmasi
44
AKUT KARDIYOJENIK AKCIGER ÖDEMI - Patofizyoloji
Hidrostatik basinç Onkotik basinç Kapiller
permeabilite Lenfatik klirens
Interstisyel boslugun volümünün yavas ve
progresif artisi
Alveol epitelinin permeabilitesinin degismesi
Alveoler Ödem
45
AKUT KARDIYOJENIK AKCIGER ÖDEMI Ayirici tani
(anamnez-Klinik)
Akciger Ödemi
Kardiyojenik
Non Kardiyojenik Akut kardiyak olay
( ) Akut kardiyak
olay ( ? ) Perifer soguk,soluk,nemli
Perifer sicak S3 , kardiyomegali
Siçrayici
nabiz Jugular venöz dolgunluk ()
Jugular venöz dolgunluk (-) Akcigerde yas
raller
Akcigerde kuru raller
46
AKUT KARDIYOJENIK AKCIGER ÖDEMIAstim Bronsiyale
Ayirici Tanisi
Her iki durumda da siddetli dispne, pulsus
paradoksus, oturur durumda postür ve akciger
oskültasyonunda yaygin wheezing vardir -Astim
bronsiyalede anamnez ve geçmiste benzer
epizotlarin varligi ve kullanilan ilaçlar -Akut
akciger ödeminde terleme ,siyanoz belirgindir ve
oskultasyonda wheezinge ilave olarak yas raller
ve bronsiyal raller duyulabilir -Swan-Ganz
kateteri PCWB gt 25 mmHg Kronik olgularda gt30
mmHg
47
AKUT KARDIYOJENIK AKCIGER ÖDEMI- Klinik Bulgular
Evre I (küçük pulmoner damarlarda genisleme)

• Efor dispnesi
• FM Akciger bazallerinde seyrek inspiratuvar
  raller
• Tele Non-diagnostik/apikal böjgelerde pulmoner
  vasküler dallanmada artis
• Kan gazlari normal sinirlarda

48
AKUT KARDIYOJENIK AKCIGER ÖDEMI- Klinik Bulgular
Evre II (interstisyel ödem )

• Dispne/ortopne,tasipne
• FM Akcigerde yas raller,wheezing (refleks
  bronkokonstriksiyon )
• Tele Pulmoner vasküler çizgilerde ve hilus
  gölgesinde bulanma ,interlobular septalarda
  kalilasma (Kerley B çizgileri )
• Kan gazlari Hipoksi (ventilasyon-perfüzyon
  uyumsuzlugu )

49
AKUT KARDIYOJENIK AKCIGER ÖDEMI- Klinik Bulgular
Evre III (alveoler ödem )

• Ortopne,PND,tasipne,siyanoz, hemoptizi,
  tasikardi
• FM Akcigerde yaygin yas raller,ronflan
  raller,wheezing,S3 ,P2 sertlesmesi
• Tele Her iki akciger alanlarinda yaygin
  bulaniklik
• Kan gazlari Hipoksi-hipokapni hiperkapni (ciddi
  ventilasyon-perfüzyon uyumsuzlugu,sag-sol
  intrapulmoner shunt )

50
Patogenez veTerapötik Yaklasimlar

• LV Fonksiyon

Digoxin
Vasodilatörler ACE Inhibitörleri
Kalp debisi

• Impedans

ACE Inhibitor
RAA Sistem ANF Katekolamin

Nörohormon Aktivasyon
Su ve tuz Retansiyonu
Diuretikler
B-bloker
Progressif Kalp Yetmezligi
51
Kalp yetersizliginin ilerlemesi ve evrelere göre
tedavi yaklasimlari-1
52
Kalp yetersizliginin ilerlemesi ve evrelere göre
tedavi yaklasimlari-2
53
Kalp yetersizliginin ilerlemesi ve evrelere göre
tedavi yaklasimlari-3
54
Kalp yetersizliginin ilerlemesi ve evrelere göre
tedavi yaklasimlari-4
55
Sistolik sol ventrikül disfonksiyonuna bagli kalp
yetersizliginin farmakolojik tedavisi
56
Kalp yetersizligindeACE inhibitörlerinin
kullanimi Pratik ipuçlari

• Baslamadan önce fazla diüretik kullanimindan
  kaçinilmali.
• Düsük bir dozla baslayip büyük çalismalarla
  etkisi kanitlanmis olan idame dozlarina dogru
  çikilmali.
• Eger renal fonksiyon önemli derecede kötüye
  giderse, tedavi kesilmeli.

ESC Guidelines on heart failure Eur Heart J, Sep
2001
57
ACE inhibitörleriyle gerçeklestirilenkalp
yetersizligi/LV disfonksiyonu çalismalarinda
mortalite

• Randomize büyük (gt1000 hasta), uzun süreli (1
  yil) çalismalar
• ACEI-plasebo karsilastirmasi
• 4 çalismadan 12763 hasta

Flather et al Lancet 2000
58
Kalp yetersizliginde beta blokerler

• Beta blokerler, iskemik ya da noniskemik kaynakli
  stabil hafif, orta ve siddetli kalp yetersizligi
  bulunan -ve ACE inhibitörü ve diüretik ile
  standart tedavi görmekte olan- tüm hastalarin
  tedavisinde önerilmektedir. (Kanit düzeyi A)
• Beta blokerler, MI sonrasinda sagkalim açisindan
  yarar saglamak amaciyla LV disfonksiyonu olan
  hastalara kalp yetersizligi gelisse de, gelismese
  de önerilmektedir. (Kanit düzeyi B)

ESC Task Force EHJ Sep 2002
59
Kalp yetersizliginde beta bloker çalismalari
Mortalite üzerindeki etki
Meta analiz 15202 hasta 2243 ölüm
60
KONJESTIF KALP YETMEZLIGINDE B-BLOKERLER

• B-Blokerler Konjestif kalp yetmezliginde
  etkinmidirler?
• Bir sinif etkisimidir ?
• Ilerlemis kalp yetersizliginde kullanmak
  güvenlimidir (FK IV)?
• Ne zaman B-bloker baslanilmalidir?
• Post MI kalp yetmezliginde B- blokerlerin
  kullanimi güvenlimidir?

-evet
-Etkinligi Bisoprolol, Metoprolol XL, Carvedilol
ile gösterilmistir
-Etkinligi ve güvenilirligi Carvedilol ile
kanitlanmistir
Övolemik olundugunda hastahanede baslanabilir
(IMPACT-HF)
-Post MI CHF/ LV disfonksiyonunda Baslanilabilir
(CAPRICORN)
61
Klinik yaklasimda ARBlerin yeri
62
Digoksin mortaliteyi azaltmaz.. Fakat
hospitalizasyonu azaltir (6)
Mortality ()
Aylar
Digitalis Investigation Group, N Engl J Med
1997336525-33
63
AKUT KALP YETMEZLIGITedavinin amaçlari

• Süratle dispne ve hipokseminin düzeltilmesidir

• Tedavideki temel mekanizmalar
• Pulmoner konjesyonun azaltilmasi (ön yükün
  azaltilmasi ve oksijenasyonun düzeltilmesi )
• SVRnin azaltilmasi (ard yükün azaltilmasi )
• Myokard kontraksiyonunnn düzeltilmesi (pozitif
  inotropi)
• Myokard diyastolik fonksiyonunun düzeltilmesi
• Yeterli sistemik arteryel perfüzyonun saglanmasi

64
AKUT KALP YETMEZLIGI IÇIN TEDAVILER
I- Standart tedavi II- Yeni ilaçlar
a-Milrinone b-BNP(Nesiritide) c-
Levosimendan d- Endotelin antagonistleri III-
Cerrahi ve cerrahi disi girisimler a-Pacing
b-Perkütan koroner girisimler
c-Hemodializ,hemofiltrasyon,periton dializi
d-Ventriküler yardimci cihazlar e-Kapak
cerrahisi, myokardiyal rekonstrüksiyon
f-Transplantasyon
65
AKUT KALP YETERSIZLIGIStandart Tedavi
1- Hastaya uygun postür verilmesi 2- Oksijen
inhalasyonu (maske ile ) 3- IV Morfin
(anti-emetikle beraber) 4- IV Diüretik
(Furosemid ) 5- Turnike tatbiki 6- Vasodilatatör
(IV nitrogliserin/nitroprussid) 7- Flebotomi
(nadiren) 8- Digitalis 9- Aminofilin 10- IV
pozitif inotropikler (Dopamin/dobutamin )
66

AKUT KALP YETERSIZLIGI - TEDAVI
I Oksijenasyon 2 Medikal Tedavi a
Morphine ve analoglari b Vasodilatörler
1- Nitratlar 2- Sodyum Nitroprusside
3- Nesiritide c ACE Inhibitörleri
d Diüretikler g Inotropik ajanlar
1- Dopamin , Dobutamine 2-
Phosphodiesterase inhibitörleri 3-
Levosimendan 4- Kardiyak glikosidler
ESC guidelines on management of Acute heart
failure 2005
67
OKSIJENASYON
Oksijen saturasyonunu 95-98 araliginda tutmak
doku oksijenasyonu için son derece önemli olup
bu da uç organ disfonksiyonunu ve yetersizligini
önlemede yardimci olur ( Klas I Kanit düzeyi C )
Endotrakeal entübasyonsuz solunum destegi ( Klas
IIa ,Kanit A ) CPAP Kardiyojenik pulmoner
ödemli hastalarda oksijenasyonu
düzeltir,entubasyon gereksinimini
azaltir. NIPPV-(non-invasive pozitive pressure
ventilation ) endotrakeal entübasyon gerksinimini
azaltir.
Endotrakeal entubasyonlu mekanik
ventilasyon Hipoksiyi düzeltmek için
kullanilmamalidir,solunum adale zayifligini
düzeltmek için kullanilir.Eger akut solunum
yetersizligi vasodilatör tedavi,Oksijen tedavisi
veya CPAPa cevap vermez ise kullanilmalidir.
68

AKUT KALP YETERSIZLIGI - TEDAVI
I Oksijenasyon 2 Medikal Tedavi a
Morphine ve analoglari b Vasodilatörler
1- Nitratlar 2- Sodyum Nitroprusside
3- Nesiritide c ACE Inhibitörleri
d Diüretikler g Inotropik ajanlar
1- Dopamin , Dobutamine 2-
Phosphodiesterase inhibitörleri 3-
Levosimendan 4- Kardiyak glikosidler
ESC guidelines on management of Acute heart
failure 2005
69
MORPHINE VE ANALOGLARI
Morphine ciddi akut kalp yetersizlikli ,huzursuz
ve dispneli hastalarda erken dönemde endikedir (
Klas II b Kanit düzeyi B) Morphine
venodilatasyon,hafif arteriyel dilatasyon yapar
ve kalp hizini azaltir
70

AKUT KALP YETERSIZLIGI - TEDAVI
I Oksijenasyon 2 Medikal Tedavi a
Morphine ve analoglari b Vasodilatörler
1- Nitratlar 2- Sodyum Nitroprusside
3- Nesiritide c ACE Inhibitörleri
d Diüretikler g Inotropik ajanlar
1- Dopamin , Dobutamine 2-
Phosphodiesterase inhibitörleri 3-
Levosimendan 4- Kardiyak glikosidler
ESC guidelines on management of Acute heart
failure 2005
71
VAZODILATÖR TEDAVINitratlarin Hemodinamik
etkileri
1- Venöz dilatasyon (Klas I Kanit düzeyi B )
Pulmoner
konjesyon
Ventrikül EDV
Vent. Wall stress
MVO2 2- Koroner
vazodilatasyon myokardiyal
perfüzyon 3- Arteriyal vazodilatasyon
Afterload Kardiyak output
Kan
basinci
Preload
72

AKUT KALP YETERSIZLIGI - TEDAVI
I Oksijenasyon 2 Medikal Tedavi a
Morphine ve analoglari b Vasodilatörler
1- Nitratlar 2- Sodyum Nitroprusside
3- Nesiritide c ACE Inhibitörleri
d Diüretikler g Inotropik ajanlar
1- Dopamin , Dobutamine 2-
Phosphodiesterase inhibitörleri 3-
Levosimendan 4- Kardiyak glikosidler
ESC guidelines on management of Acute heart
failure 2005
73
SODIUM NITROPRUSSIDE
. Artmis after- load hakimiyetindeki kalp
yetmezliginde tavsiye edilir. (Klas I Kanit
düzeyi C )

• Potent afterload azaltici özellige sahip güçlü
  bir venöz ve arteryel vazodilatör
• Etki mekanizmasi
• NO ve nitrosotiol yapimini arttirir
• c-GMP
• arteryel ve venöz düz kas relaksasyonu

74

AKUT KALP YETERSIZLIGI - TEDAVI
I Oksijenasyon 2 Medikal Tedavi a
Morphine ve analoglari b Vasodilatörler
1- Nitratlar 2- Sodyum Nitroprusside
3- Nesiritide c ACE Inhibitörleri
d Diüretikler g Inotropik ajanlar
1- Dopamin , Dobutamine 2-
Phosphodiesterase inhibitörleri 3-
Levosimendan 4- Kardiyak glikosidler
ESC guidelines on management of Acute heart
failure 2005
75
Tanida BNP

• Yüksek duyarlik ve özgüllüge sahiptir
• Duyarlik 98
• Özgüllük 92
• Yatak basinda ve kisa sürede tayini mümkün
• Yüksek stabiliteye sahip
• Düsük maliyet
  
  

ACC/AHA kilavuzunda KKYde tani yöntemi olarak
yerini almistir
76
BNP nin farmakolojik etkileri

• Hemodinamik(vazodilatasyon)
• .venler
• .arterler
• .koroner arterler
• Nörohormonal
• aldesteron
• norepinefrin
• Renal
• diürez natriürez

77
NESIRITIDEÇalisma verilerinin özeti

• Hemodinamide ve KKY semptomlarinda kisa sürede
  iyilesme saglamakta
• Diüretik gereksinimini azaltmakta ve idrar
  çikisini arttirmakta
• Nörohormonlari suprese etmekte (diüretik ve
  vazodilatatörden farkli olarak RASi inhibe eder
• IV NTG den daha effektif
• Tasiflaksi gelismemekte
• Tasikardik ve proaritmik etkisi bulunmamakta
• Beta-blokerlerle birlikte kullanilabilmekte
• Hipotansiyon en sik görülen yan etkiksi (IV
  nitrogliserinle ayni fakat daha uzun süreli )
• Kisa dönem infüzyon uzun dönem prognozda
  iyilesme saglayabilmekte

78

AKUT KALP YETERSIZLIGI - TEDAVI
I Oksijenasyon 2 Medikal Tedavi a
Morphine ve analoglari b Vasodilatörler
1- Nitratlar 2- Sodyum Nitroprusside
3- Nesiritide c ACE Inhibitörleri
d Diüretikler g Inotropik ajanlar
1- Dopamin , Dobutamine 2-
Phosphodiesterase inhibitörleri 3-
Levosimendan 4- Kardiyak glikosidler
ESC guidelines on management of Acute heart
failure 2005
79
DIÜRETIK TEDAVI (Klas I Kanit B )

• IV Furosemid AKY ve pulmoner ödemle basvuran
  hastalarda en sik kullanilan loop diüretigidir
• Hedefnatriürez ve diürezle intravasküler volümü
  azaltmak
• Önemli hemodinamik etkisi erken
  vasodilatasyona baglidir
• Volüm yüklenmesi ve diüretik direnci olanlarda
  iv sürekli infüzyon

80

AKUT KALP YETERSIZLIGI - TEDAVI
I Oksijenasyon 2 Medikal Tedavi a
Morphine ve analoglari b Vasodilatörler
1- Nitrogliserin 2- Sodyum
Nitroprusside 3- Nesiritide c ACE
Inhibitörleri d Diüretikler g
Inotropik ajanlar 1- Dopamin ,
Dobutamine 2- Phosphodiesterase
inhibitörleri 3- Levosimendan 4-
Kardiyak glikosidler
ESC guidelines on management of Acute heart
failure 2005
81
Levosimendanin etki mekanizmasi
1- Pozitif inotropik etki Kardiyak
troponin-Cye baglanarak miyoflamanlarin Caa
duyarliligini arttirir. Myokardin kontraktil gücü
artar 2- Vasoditatör etki Vasküler düz
kaslardaki ATP-duyarli K-kanallarini açarak
vasodilatasyon yapar preload ve afterload
azalir.Koroner vazodilatasyon sonucu koroner kan
akisinda artisa neden olur
(Klas II a Kanit düzeyi B )
82

AKUT KALP YETERSIZLIGI - TEDAVI
I Oksijenasyon 2 Medikal Tedavi a
Morphine ve analoglari b Vasodilatörler
1- Nitratlar 2- Sodyum Nitroprusside
3- Nesiritide c ACE Inhibitörleri
d Diüretikler g Inotropik ajanlar
1- Dopamin , Dobutamine 2-
Phosphodiesterase inhibitörleri 3-
Levosimendan 4- Kardiyak glikosidler
ESC guidelines on management of Acute heart
failure 2005
83
DIGITAL ETKI MEKANIZMASI
Na / K ATPase blokaji gt Ca inotropik
etki Natriurez Nörohormonal kontrol
NEJM 1988318358
84
SONUÇ
Akut kalp yetersizliginin tedavisinde yillardir
büyük bir degisim olmamistir

• -Yeni bulgular pozitif inotroplarin
  (katekolaminler ve milrinone) ve endotelin
  antagonistlerinin kullanimini önermemektedir
• Tek kullanilabilinecek pozitif inotrop olarak
  levosimendan görülmektedir.Ancak bu konuda daha
  çalismalara ihtiyaç vardir
• Nesiritide,NTG ye karsi biraz üstün olmasina
  ragmen uzun süreli hipotansiyon yapici etkisinden
  dolayi yaygin kullanimi zor görülmektedir

85
(No Transcript)
86

After Bristow 1996
87
Ventriküler yeniden sekillenme

• Nörohormonal sistemlerin aktivasyonu
• Ventrikülün geometrik seklinde bozulma (sferik ve
  dilate)
• duvar geriliminde artma
• oksijen gereksiniminde artma
• subendokardial perfüzyonda azalma
• miyosit kisalmasinda azalma

VENTRIKÜLER ARITMILER
88
Ventriküler yeniden sekillenme

• Yeniden sekillenme hem hemodinamik fonksiyonu
  etkileyerek, hem de aritmilere neden olarak
  prognozu kötülestirir
• Semptomlar hemodinamik bozukluklarla iliskili
  olabilir
• Tedavi remodeling sürecini durdurmaya ve
  önlemeye yönelik olmalidir.

89
Remodeling
Bosluk genislemesi
90
Remodeling
Tedavi
91
Kalp yetersizliginin evreleri
92
Kalp yetersizligi ve sol ventrikül
disfonksiyonunda Buzdagi Fenomeni
Uzmanlar tarafindan tedavi edilen KY
Pratisyenler tarafindan tedavi edilen KY
Tani konmamis KY
Asemptomatik ventriküler disfonksiyon
93
Kalp yetersizliginde renin-anjiyotensin
aldosteron sisteminin aktivasyonu
94
Kalp yetersizliginde karvedilol
95
Kalp yetersizliginde beta bloker kullanimi
COPERNICUS çalismasi

• Plasebo/ karvedilole randomize edilen 2289 agir
  KY hastasi
• 97si ACE inhibitörü tedavisi görüyor

Packer et al NEJM 2001
96
CIBIS-II

• NYHA evre II-IV kalp yetersizligi olan 2647
  hasta
• Plasebo ya da Bisoprolol 2.5-10 mg/gün
• 97si beta bloker tedavisi görüyor

CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999
97
KALP YETERSIZLIGI -TANI
1 Kalp yetersizligi semptomlari (istirahatte
veya eforla )
VE 2 Kalp islevindeki bozuklugun
somut olarak belgelenmesi
VE ( Özellikle
taninin kuskulu oldugu durumlarda ) 3 Kalp
yetmezligi tedavisine yanit alinmasi
1. ve 2. Kriterin tani için mutlak var olmasi
gerekiyor
ESC 2001 KY Rehberi KY tanisi