ANATOMY AND PHYSIOLOGY

1

ANTENATAL HIDRONEFROZ VE POSTNATAL
DEGERLENDIRILMESI
Dr.Yilmaz Aksoy Atatürk Üniversitesi Tip
Fakültesi Çocuk Ürolojisi Bilim Dali, Erzurum
2
SUNU PLANI
1. Antenatal hidronefroz (ANH) tanim ve sikligi
2. ANH tanisinda görüntüleme 3. ANHyi
derecelendirme sistemleri 4. UPJ ve UVJ
darligi 5. PUV 6. Fetal girisim 7.
Üreterosel 8. Mesane ekstrofisi 9. ANHun
postnatal degerlendirilmesi 10. Tanisal
yöntemler 11. MCDK 12. VUR 13. Pelvis AP çapina
göre tani algoritmasi 14. Mesane çikim
obstrüksiyonu yapan olgularda tedavi 15.Sonuçlar
3
Antenatal hidronefroz (ANH) tüm
gebeliklerin 1-3ünde görülür.
ANH Renal pelvis anteroposterior çapinin 5
mmden daha genis olmasi durumudur.
Otör Tani kriterleri Gebe sayisi Hidronefroz
Dudley JA APD 5mm 18 766 0.59
Ismaili K APD 7lt15mm 5 643 1.5
Livera LN APDgt10mm 6 292 0.65
Dudley JA, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed.1997. Ismaili K, et al. Am J Obstet
Gynecol.2003. Livera LN, et al. Br Med J. 1989.
4
Antenatal hidronefroz

• Bir uyaridir.
• Obstrüksiyonu düsündürür.
• Hidronefroz ? obstrüksiyon

FONKSIYON KAYBI
OBSTRÜKSIYON
Antenatal hidronefrozun küçük bir bölümü
fonksiyon kaybi riski tasir.
5
Antenatal hidronefroz tanisinda görüntüleme
En sik kullanilan tani yöntemi ultrasonografidir.
Resim. USGde normal fetal böbrek (ekolüsen
piramidler bariz olarak görülüyor)
Resim. USGde multikistik displastik fetal böbrek

Dilatasyonla karistirilmamali
6
Antenatal hidronefroz tanisinda görüntüleme
Manyetik rezonans görüntüleme
Üriner asit
Displastik böbrek
Mesane
P.üretra
7
Neonatal hidronefrozun nedenleri
Geçici hidronefroz 48
Fizyolojik hidronefroz 15
Üreteropelvik bileske darligi 11
Vezikoüreteral reflü 9
Üreterovezikal bileske darligi (megaüreter) 4
Multikistik displastik böbrek 2
Posterior üretral valv 1
Üreterosel
Dupleks böbregin bir polünde dilatasyon
60
Becker AM, et al. Current Opinion in Pediatrics,
2009. Belamino JM and Kogan BA.Early Hum
Dev.2006. Elder J, et al. Pediatr Clin North
Am.1997.
8
Hidronefroz, antenatal USGde en sik saptanan
bulgudur.
Hidronefrozu tanimlarken standardizasyonu
saglamak amaci ile çesitli derecelendirme
sistemleri kullanilmistir.
Society of Fetal Urology (SFU) derecelendirme
sistemi
Renal pelvis ön-arka çapinin transvers kesitte
milimetre cinsinden ölçümü
9
Society for Fetal Urology (SFU) gradeleme sistemi

• SFU grade 0
• SFU grade 1 Pelviste çok az ayrilma
• SFU grade 2 Intrarenal pelvis ya da ekstrarenal
  pelvis ve major kaliksler
• dilatedir.
• d) SFU grade 3 Grade 2ye ilaveten minör
  kaliksler de dilatedir, parankim
• korunmustur.
• e) SFU grade 4 Grade 3e ilaveten parankim
  incelmistir.
• f) Transvers planda pelvik AP çapin ölçülmesi

10
Pelvis AP çap ölçümü
APDye göre ANH siniflamasi
ANH klasifikasyonu Ikinci trimester (APD, mm) Üçüncü trimester (APD, mm)
Hafif 7 9
Hafif/orta lt10 lt15
Orta 7-10 9-15
Orta/siddetli 7 9
Siddetli 10 15
Lee RS, et al. Pediatrics,2006
11
Dogum sonrasi HN derecesine göre cerrahi
gerekliligi
Antero-posterior pelvis çapi Cerrahi gerekliligi
15mmgt 2
15-20mm 7
20-30mm 29
30-40mm 61
40-50mm 67
50mmlt 100
Dhillon 1998
12
Ekojenite artisi
Fibrozis renal ekojeniteyi artirir. Displazisi
olan fetuslarda renal parankimal ekojenite önemli
derecede artmistir. Fetuslarda renal kortikal
kistlerin gösterilmesi irreversibl renal hasari
gösterir.
13
Üreteropelvik bileske darligi
Üreterde dilatasyon olmaksizin renal pelviste ve
toplayici sistemde olusan dilatasyon ana
özelligidir.
Üreterovezikal bileske darligi
Üreterde dilatasyonla birlikte renal pelviste ve
toplayici sistemde olusan dilatasyon ana
özelligidir.
14
Antenatal PUV tanisi
Erkek fetus Oligohidramnios Bilateral
üreterohidronefroz Dilate kalin duvarli
mesane Dilate posterior üretra (key-hole)
Amnion sivisinin azalmasi veya 18-20 haftadan
sonra saptanmis olmasi, üriner obstrüksiyonu ya
da böbrek gelisiminin iyi olmadigini gösterir.
15
PUVDA MESANE, ÜRETERLER VE ÜRETRA
Hidronefroz
Dilate üreterler
Kalin, trabeküle mesane
Dilate proksimal üretra
16
PUV
Iyi prognostik faktörler Kötü prognostik faktörler
Normale yakin amnion sivisi Oligohidramnios
24.haftadan sonra tani 24.haftadan önce tani
Asimetrik hidronefroz Ekojenik böbrekler
Üriner asit Perinefrik ürinoma
Izole anomali Diger anomalilerin birlikte olmasi
Fetal idrar analizi için mesane 48-72 h.
intervallerle minimum 3 kez aspire edilmelidir.
17
Iyi prognozu gösteren fetal üriner biyokimya
degerleri
Parametre Önerilen düzey
Sodyum lt 100 mg/dL
Klorid lt 90 mg/dL
Osmolalite lt 200 mg/dL
Kalsiyum lt 8 mg/dL
?2-mikroglobulin lt 4 mg/dL
Total protein lt 20 mg/dL
18
PUVda fetal cerrahi
Histerotomiaçik fetal cerrahi
Vezikoamniotik sant
Vezikoamniotik santin yerlestirilmesinde Komplika
syon orani 21-59, Sant dislokasyonu
44 Mortalite 33-43 Renal yetmezlik gt50
Freedman AL, et al. Pediatr Nephrol,2000 McLorie
G, et al.J Urol,2001 Salam MA.Int J Urol,2006
Sant oligohidramniosu düzeltmesine ragmen, PUVin
uzun dönem sonuçlarini degistirememektedir.
McLorie G, et al.J Urol,2001 Salam MA.Int J
Urol,2006
Fetoskopivalv ablasyonu
19
Ektopik üreterosel
Olgularin 40i bilateraldir Genis volümlüdür
üretraya girebilir Kontralateral duplikasyon
olgularin 50sinde vardir
20
Hidronefroz ve kistik displazi obstrüktif
ektopik üreterosellerde üst polde yaygin bir
durumdur.
Çogunlukla orifisi stenotiktir, dolu fetal
mesanede görülebilmektedir.
21
Ektopik üreterosel
Üreterosel çok büyükse mesane çikim
obstrüksiyonuna neden olur.
Mesanede dilatasyon
Hidroüreteronefroz
Oligohidramnios
Obstrüktif üreteroselin perkütan fenestrasyonu bu
durumu düzeltebilmektedir.
22
Mesane ekstrofisi
USG ile gestasyonun 20. haftasindan önce ekstrofi
saptanabilmektedir.
Umblical arterler
Normal böbrek yapilari Dolu mesane
görülememesi Düsük yerlesimli umblical kord
varligi Abdominal duvardan protrüze semisolid
yapi
Normal amnion sivisi varligi
23
Prenatal ultrason
ÜS disi anomali
ÜS anomalisi
Oligohidramnios
Normal amnios sivisi
lt24 hft aile ile degerlendir
Renal US ve 3x fetal idrar analizi ile prognoz
Periyodik US ile amnios takibi
Iyi prognoz
Kötü prognoz
Amnios sivisinda azalma
Normal amnios
Gebeligin sürdürülmesi?
Matür AC
Immatür AC
_
Termde dogum

Termi bekle Erken dogum?
Fetal girisim
Prognozu belirle
24
Postnatal degerlendirmenin amaci
Cerrahi gerektiren grubu tanimlama
Renal fonksiyon hasar riskini ve anatomik
varyasyonu ayirmak
Minimal invaziv yöntemlerle maksimum bilgiye
ulasmak
25
Tanisal yöntemler

• USG
• VCUG
• -Infravezikal obstrüksiyon
• -VUR süphesi
• Radyonüklid sintigrafi
• -MAG-3
• -DMSA
• (Bir aydan sonra daha dogru)
• MR ürografi
• Anatomik detay

Yenidoganda fizyolojik dehidratasyon
US 72 saat sonra
26
Hangi olgular ilk 48 saatte ivedilikle
arastirilmali?
Soliter böbrekte siddetli hidronefroz Mesane
distandü ve kalin cidarli (PUV?) Üreteroselin
üretrayi tikadigi durumlar
27
Antibiyotik proflaksisi
Prenatal anomali tespit edilen ve VCUG gibi
postnatal degerlendirmeleri bekleyen tüm
yenidoganlarda antibiyotik profilaksisi
(Amoksisilin 10 mg/kg/gün) baslanmalidir.
AB proflaksisi kimlere yapilmali?
Yüksek dereceli hidronefroz, Hidroüreteronefroz,
VUR, kiz bebekte
28
Antenatal HN VCUG
SFU
Bilateral GR 3-4 Hidroüreter Mesane anormalligi

VCUG
AUA

Parankim anormalligi Duplikasyon Üreterosel

EAU/ESPU
29
Obstrüksiyon tanisinin konulmasi

• Obstrüksiyon Tedavi edilmeden birakildiginda
  renal fonksiyon kaybina yol açan hidronefroz
  (EAU/ESPU)
• Obstrüksiyon varligini ortaya koymak sorun
• Fonksiyon kaybi
• Hidronefroz derecesinde artis

Renogram egrileri
30
Fonksiyon kaybi
50
50
Radyonüklid sintigrafi

• MAG3
• DTPA
• DMSA ?

Her bir böbregin fonksiyonu Diüretik renografi
(T1/2)
31
Unilateral hidronefroz
UPJ obstrüksiyonu VUR UVJ obstrüksiyonu
(megaüreter)
Acil degildir

Normal karsi böbrek
Bilateral hidronefroz
Tanida acele davran
PUV Bilateral UPJ obstrüksiyonu Bilateral
VUR Bilateral UVJ obstrüksiyonu Kizlarda ektopik
üreterosele bagli mesane çikim obstrüksiyonu
Mesane çikim obst. ortaya koy ve mesaneyi
acilen bosalt
32
Operasyon (EAU/ESPU 2014)
Semptom-enfeksiyon
40 altinda split fonksiyon Ardisik incelemede
10dan çok fonk.kaybi
dilatasyonda artis
Gr 4 HN
Siddetli hidronefrozu olanlarin (AP çap gt3 cm)
25ine cerrahi gerekmektedir.
33
APPDye göre hidronefrozlarda tani algoritmasi
Postnatal APPD
lt5mm
15mm
5-14 mm
Hidronefrozun lokalizasyonu
Üreterde dilatasyon
Takibe gerek yok
Unilateral
Var
Yok
Bilateral
Kalisiyel dilatasyon
Kalisiyel dilatasyon
Üreterde dilatasyon
Var
Yok
USG, VCUG MAG3
Var
Yok
Var
Yok
USG
USG MAG3
USG, VCUG
USG, VCUG MAG3
USG MAG3
34
Kimler nasil arastirilmali?
SFU grade1-2/ pelvis çapilt 10mm Infant dönemi
boyunca US takibi Aile UTI açisindan
bilgilendirilmeli
HN yok 3 hafta sonra US, uzun takip?
SFU grade 3-4 / pelvis çapi gt10mm US VCUG
(MAG3)
Bilateral dilatasyon / soliter böbrek Erken
degerlendirme Total renal fonk., VCUG, US,
(MAG3, MRU)
35
VUR

• 10-40
• Postnatal yüksek hidronefroz derecesi ile
  insidansi artiyor (bilateral?)
• Dilatasyon derecesiyle VUR derecesi paralel degil
• USG reflüyü göstermez

ANH ve Gr2-5 VUR olan hastalarin 27sinde
postnatal USG normal Farhat W, J Urol, 2000
Hafif hidronefrozda (lt10mm) 15 VUR
36
Multikistik displazik böbrek
Prevalans 1/2400-3400 Çogu16. haftada taninabilir
Kontrlateral anomali 20-43 (en sik VUR)
Üriner enfeksiyon
Renal parankim hasari DMSAda siklikla tutulum yok
37
PUVli yenidoganlarda tedavi algoritmasi
PUV süphesi
USG ve VCUG Renal fonksiyonun ve elektrolitlerin
degerlendirilmesi
Taninin konfirme edilmesi
MESANE DRENAJI
Bebek stabil olunca VALV ABLASYONU
38
Infravezikal obstrüksiyon yapan üreterosellerde
endoskopik dekompresyon
3F Bugbee tip elektrod veya üreter kateterinin
metal stilesi ile uygulanabilir.
Uygulanmasi basit, minimal invazif, anestezi
süresi kisa, günübirlik uygulanabilir
39
Sonuç

• Antenatal dönemde saptanan hidronefrozlarin
• yarisi tedavi gerektirmez
• Erken tani
• ÜPB obstrüksiyonu
• VUR
• PUV
• Megaüreter ve üreteroselde
• önemli kazanimlar getirir.

40
TESEKKÜRLER