SIDA et population en Afrique aujourd

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SIDA et population en Afrique aujourdhui.

• Mesures de limpact des programmes dactions et
  de la prévalence du VIH dans les pays en
  développement .
• Maîtrise de Sciences Biologiques et Médicales
• Faculté de Médecine du Kremlin-Bicêtre
• 23 février 2006

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Première Partie
Mesures de limpact des programmes dactions
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Exercice Pratique

• Par groupes de 3 ou 4, 10 minutes pour réfléchir
  à quels indicateurs utiliser pour mesurer
  limpact de
• Un programme national de prise en charge des
  personnes VIH par ARV.
• Un programme national de Sensibilisation et de
  Prévention.
• Laction dune ONG de Dakar de promotion du
  préservatif.
• Un programme de prévention de la Transmission
  Mère-Enfant à Bobo-Dioulasso.
• Un programme de prise en charge sociale des
  patients de lhôpital de Yaoundé.

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Choix des Indicateurs

• Lindicateur à retenir dépend de ce que lon veut
  mesurer
• La prévention primaire (éviter les nouvelles
  contaminations) est mesurée par lincidence.
• La prévention secondaire (éviter que la maladie
  névolue) est mesurée par la mortalité liée au
  sida.
• La prévention tertiaire (améliorer la qualité de
  vie) est mesurée par des indicateurs spécifiques
  à chaque situation.
• Or, le plus souvent, on ne dispose, au niveau
  national, que de la prévalence.

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Les problèmes d  attributivité 

• En raison de la multitude des programmes, non
  coordonnés pour la plupart, comment attribuer une
  variation de prévalence à un programme daction.
• Le problème déchelle (local, régional, national)
  
• Il importe que les échelles dévaluation soient
  comparables avec les échelles daction.
• Les changements observés doivent être imputables
  au programme
• Une baisse de prévalence peut signifier une
  baisse dincidence OU une hausse de la mortalité.
• Variation de la prévalence changement de
  lépidémie ou de la mesure.
• Inertie de la prévalence
• Il faut plusieurs années pour quun changement
  soit visible.
• Cest lévolution des indicateurs qui importe,
  plus que leur niveau.
• La success story de lOuganda à relativiser
• Si le programme de lutte contre le sida a
  effectivement eu un effet, il ne peut à lui seul
  expliquer tous les changements observés.

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 Répliquabilité  Pérennité

• Une bonne action doit pouvoir être répliquée
• Certains programmes concentrent de nombreux
  moyens sur une petite zone géographique.
• Le rapport coût/efficacité est une dimension
  importante de lévaluation.
• Sinscrire dans le temps
• Laction doit pouvoir se prolonger.
• Nécessité dimpliquer et de former les acteurs
  locaux.

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Choix dindicateurs de suivi

• Il existe une très large gamme dindicateurs
  différents
• Problèmes dharmonisation.
• Comparaisons difficiles entre pays et dans le
  temps.
• En 2002, ONUSIDA a élaboré un guide suivi et
  dévaluation, les données étant centralisées par
  Macro Int.
• Pour les pays à épidémie généralisée, ces
  indicateurs couvrent les domaines suivant
• Politique
• Disponibilité et qualité des préservatifs
• Stigmatisation et discrimination
• Connaissances sur le VIH
• Conseil et Tests volontaires
• Transmission Mère-Enfant
• Comportements sexuels (des adultes et des jeunes)
• Sécurité transfusionnelle
• Soins et prévention des IST
• Santé et Impact social

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Cependant, faiblesse de ces indicateurs

• Une majorité de pays ne dispose pas de lensemble
  de ces indicateurs et nont que rarement des
  mesures répétées.
• Seule la prévalence de certains groupes cibles
  est préconisée (toujours aucune données
  dincidence).
• Les indicateurs sont essentiellement
  socio-comportementaux (or ce ne sont pas ces
  facteurs qui sont les déterminants de lépidémie
  à léchelle macro).

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Objectifs du millénaire
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Les indicateurs des objectifs du millénaire

• Ces indicateurs sont restrictifs
• Ils napportent quune image partielle de
  lépidémie.
• Il y a risque de se restreindre à ceux-ci pour
  mesurer les programmes.
• Il y a confusion
• Taux dutilisation de la contraception et taux
  dutilisation du préservatif ne sont pas la même
  chose.
• Focalisation sur la prévention primaire
• Quid des soins et des ARV, de la PTME, dun
  vaccin, des microbicides, du dépistage volontaire
  ?

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Impact des ARV

• Baisse de la charge virale et donc de la
  probabilité de transmission par acte ? baisse de
  lincidence.
• Baisse de la mortalité ? Augmentation de la
  prévalence ? Augmentation des nouvelles
  contaminations.
• A priori, augmentation de la prévalence dans un
  premier temps car la baisse de la mortalité
  précédera la baisse des nouvelles infections.
• À partir de quel seuil de personnes soignées
  est-on efficace sur la dynamique de lépidémie ?
  (50 ? 75 ?)

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Des effets plus complexes

• Pour mettre en place une distribution massive des
  ARV
• Développement des infrastructures de santé ?
  bénéfice pour de nombreux autres pathologies.
• Développement du dépistage anonyme et gratuit,
  lieu privilégié pour le counseling et favoriser
  des comportements préventifs.
• ARV gratuits ?
• En retour, si soin disponible, intérêt pour les
  populations de se faire dépister.
• En revanche, si on considère que lon peut se
  faire soigner, risque de comportements non
  préventifs.
• Soins ? Sida plus visible ? baisse des
  discriminations.

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Lenjeu des ARV au croisement des  3
préventions 

• Effet sur la mortalité et la durée de vie des
  malades (prévention secondaire).
• Le développement conjoint car nécessaire du
  dépistage permettra de favoriser des changements
  de comportements à long terme (prévention
  primaire).
• En rendant le sida plus visible et en réduisant
  la stigmatisation et les représentations
  collectives erronées, effet sur la prévention
  tertiaire.

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Prévention de la TransmissionMère-Enfant (PTME)

• La généralisation des programmes de PTME a
  plusieurs effets
• Baisse de la contamination materno-infantile.
• Intégration du dépistage dans les structures de
  soins prénataux.
• Possibilité de prendre en charge les mères, et
  même leur compagnon.
• Counseling et prévention primaire.
• Permet une discussion dans les couples sur les
  IST et le sida.
• Baisse de la mortalité infantile car prise en
  charge des enfants pour dautres pathologies.
• La PTME doit saccompagner ensuite dune prise en
  charge médicale des parents pour éviter de
   produire des orphelins 

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Vaccin et Microbicides

• Enjeu majeur en terme de recherche aujourdhui.
• Deux types de vaccin
• thérapeutique (devrait a priori être accessible
  en premier)
• prophylactique
• Les microbicides
• Permettre à la femme de maîtriser sa prévention.
• En occident, nouvel outil contre le relapse.
• Plusieurs questions
• Qui paiera ?
• Efficace à partir de quel seuil ?
• Éthique des protocoles de recherche

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En conclusion

• Il est difficile de mesurer limpact dun
  programme dactions.
• Il faut rester prudent vis à vis des indicateurs.
• Distinguer connaissance scientifique et enjeu
  politique.
• Pour être efficace, il faut une approche
  multi-sectorielle
• ARV, PTME, Dépistage volontaire, anonyme et
  gratuit.
• Sida dans un programme global de santé publique.
• Prise en charge globale des personnes infectées.
• Coordination des programmes daction.

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Seconde Partie
Mesures de la prévalence du VIH
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Adultes et enfants vivant avec le VIHEstimations
ONUSIDA à fin 2004
Europe occidentale et centrale 610 000 480 000
760 000
Europe orientale Asie centrale 1,4 million
920 000 2,1 millions
Amérique du Nord 1,0 million 540 000 1,6
million
Asie de lEst 1,1 million 560 000 1,8 million
Afrique du Nord Moyen-Orient 540 000 230 000
1,5 million
Caraïbes 440 000 270 000 780 000
Asie du Sud du Sud-Est 7,1 millions 4,4 10,6
millions
Afrique subsaharienne 25,4 millions 23,4 28,4
millions
Amérique latine 1,7 million 1,3 2,2 millions
Océanie 35 000 25 000 48 000
Total 39,4 millions 35,9 44,3
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Estimations par pays fin 2001 et fin 2003Rapport
mondial ONUSIDA juillet 2004
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Principale source de donnéespour ces estimations.

• Dans les pays à épidémie généralisée
  (prévalence gt1 en population générale)
• Surveillance sentinelle des femmes enceintes en
  cliniques prénatales (CPN).
• Hypothèse sous-jacente
• Les femmes enceintes en CPN sont représentatives
  de la population générale.
• Étendue du système sentinelle
• Implémenté depuis 1986-1989 dans 39 des 43 pays
  qui composent lAfrique Sub-Saharienne.

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La surveillance sentinelle en CPN a été
généralisée en Afrique.
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Surveillance de plusieurs sous-populations

• Dans une majorité de pays, le suivi sentinelle
  concernent plusieurs sous-groupes
• femmes enceintes,
• travailleuses du sexe,
• militaires,
• patients atteints dIST et/ou de la tuberculose,
• camionneurs,
• donneurs de sang,
• patients hospitalisés,
• hommes ayant des rapports avec dautres hommes
• Cette liste varie dun pays à un autre.

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À partir des données en CPN,ONUSIDA réalise ses
estimations.
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Comparaison CPN / Estimations
Données CPN
Estimations fin 2003

• Latest available
• HIV prevalence rate, By Sentinel
• Sites, Pregnant women, 2003.
• Source US Census Bureau

Estimated HIV prevalence rate, by Country,
adults, 2003. Source UNAIDS/WHO
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Les femmes enceintes en CPN forment un
sous-groupe de la population totale
Population générale adulte
Femmes 15-49 ans
Sexuellement actives
Stériles
Enceintes
Utilisent une contraception
suivies en CPN
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Un profil différent

• Glynn 2001, dans une étude sur le Cameroun, le
  Kenya et la Zambie a montré que les femmes qui
  consultaient étaient
• plus jeunes,
• plus éduquées,
• plus souvent mariées.
• Dans la même étude, les niveaux de prévalence
  varient selon
• lâge,
• le statut matrimonial,
• loccupation de la femme,
• le fait davoir déjà eu un enfant.

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Dautres effets possibles

• Dautres études ont mis en évidence des effets
  possibles de
• Âge
• Niveau déducation
• Statut matrimonial
• Migrations
• Religion
• Milieu de résidence

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Prévalence selon lâge
Sous-estimation
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Un différentiel de fécondité

• Les femmes séropositives
• sont moins fertiles.
• ont plus de fausses couches et davortements
  spontanés.
• ont une stérilité préexistantes (autres IST).
• ont moins de rapports sexuels
• utiliseraient plus souvent un moyen de
  contraception
• Elles ont plus souvent un partenaire séropositif
  
• risque de veuvage plus élevé.
• baisse de la production de spermatozoïdes.
• moins de rapports sexuels en raison de létat de
  santé du conjoint .
• Une suspicion de séropositivité pourrait
  entraîner
• une rupture du couple.
• un remariage plus difficile.

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Prévalence selon lâge
Sous-estimation
Sur-estimation
Sous-estimation
31
Aux jeunes âges

• Une sur fécondité des plus jeunes
• due à un effet de sélection
• Les moins de 20 ans enceintes ont commencé leur
  vie sexuelle plus tôt et ont donc été plus
  soumises au risque dinfection par le VIH.

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Une certaine représentativité
33
Une certaine représentativité

• Au niveau local seulement
• Ne le sont plus à un niveau plus fin.
• Exemple
• ANC montre une plus forte prévalence chez femmes
  instruites.
• Résultat inverse dans enquêtes en population
  générale.

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Au niveau national

• Apparition dautres biais
• Choix des sites sentinelles et leur
  représentativité.
• Variation de la population captée par un site
  sentinelle.
• Exemple La construction de routes peut
  permettre aux femmes rurales de consulter ?
  baisse de la prévalence observée.
• Variation du nombre de sites sentinelles

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Variation du nombre de sites
Nombre de sites sentinelles ANC par année, selon
le milieu de résidence, pour deux pays.
36
Une sensibilité du système sentinelle ?
Sources Epidemiological Fact Sheets
37
Une sensibilité du système sentinelle ?
41,6
33,2
18,5
28,6
22,3
0,0
Sources Epidemiological Fact Sheets
38
Continuité du suivi sentinelle
39
Localisation des sites sentinelles et
représentativité
40
Larrivée denquêtes nationales en population
générale questionne.
41
Dans le même temps,ONUSIDA revoit ses
estimations.
42
Représentativité des enquêtes en population
générale

• Des taux de non-réponse élevés (10 à 20).
• Les personnes refusant le test pourraient être
  plus souvent séropositives que les autres.
• Absence des populations Hors Ménage
• Militaires, réfugiés, internat
• Mise en place denquêtes nationales avec test VIH
  
• la qualité des données doit encore être analysée.

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Prévalence des hommes

• En général, prévalence des hommes plus faibles.
• Les ratios par âges varient dun pays à lautre.
• Estimation à partir de lâge du partenaire des
  femmes en ANC
• Résultats peu concluants.
• Sous représentations des jeunes hommes alors que
  leur poids dans la pyramide des âges est
  important.

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Liens incidence / prévalence

• Estimations à partir de modèles mathématiques.
• Utilisation de la prévalence des 15-24 ans comme
  indicateurs de lincidence (préconisé par
  ONUSIDA).

45
Une mesure imprécise de la prévalence à 15-24 ans.
Source UNAIDS/WHO 2003
46
Quel est lintérêt de disposer de mesures
précises de la prévalence ?

• pour comprendre les déterminants de lépidémie
• Différence entre déterminants macro et micro
• Différence entre les facteurs de début,
  dextension-diffusion et dentretien des
  épidémies
• pour modéliser et mesurer les impacts du VIH
• Au niveau démographie
• Au niveau économique et macro-économique
• Sur lemploi
• Sur léducation
• Sur la santé
• pour cibler les actions et anticiper leurs effets
  
• Monitoring de lépidémie
• Impact de la prévention
• Impact des traitements ARV

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Déterminants micro et macro

• Au niveau des individus
• Transmission essentiellement sexuelle
• Facteurs socio-comportementaux
• En population générale
• Peu dépendant des variables socio-comportementales
  
• Les facteurs biologiques sont a priori plus
  déterminants
• Étude multi-sites (Bénin, Cameroun, Kenya,
  Zambie)
• Seules la prévalence de lherpès génital et celle
  de la circoncision ont un effet significatif.
• On ne connaît toujours pas les mécanismes qui
  induisent une hausse ou une baisse de la
  prévalence.

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Des dynamiques différentesà différents stades

• Les forces de diffusion ne sont pas la somme des
  comportements individuels.
• Rôle des prostituées au démarrage des épidémies
  mais faible aujourdhui.
• Nécessité de repenser les modèles
  épidémiologiques pour tenir compte de facteurs
  différents à différents stades.