Spray, pulver eller nebulisator?

1
Spray, pulver eller nebulisator?

• Rationellt inhalatorval på
• patientens villkor

2
Utbildningsmaterial om inhalationsbehandling

• sammanställt av en grupp astmaintresserade läkare
• Lars Gottberg, Huddinge Anders Lindfors,
  Stockholm
• Per Gustafsson, Skövde Peter Meyer, Lund
• Bill Hesselmar, Göteborg Mats Perkmar,
  Falkenberg
• Lennart Hansson, Lund Kaj Theman, Göteborg
• med stöd av 3M Pharma,
  Sverige
  

3
Inhalationsterapi - basen i dagens
astmabehandling

• Förenar god klinisk effekt med minimal
  systemisk påverkan
• Medger ej alltid optimal doskontroll
• Kräver patientmedverkan

4
Stort utbud av inhalatorer

• Spray
• dosaerosol
• engelska pMDI (pressurised metered dose
  inhaler)
• Pulverinhalator
• engelska DPI (dry powder inhaler)
• Nebulisator
• engelska nebuliser

5
Utvecklingen av inhalationsterapi (1)
Indien 4000 år sedan rök från Atropa Belladonna
mot hosta Slutet 1800-talet astmacigarrer
(Datura Stramonium) 100 år sedan
glasnebulisatorer (stramonioum- / kamferånga)
6
Utvecklingen av inhalationsterapi (2)
Handhållna nebulisatorer parfymspray 1939
Nebulisatorer Jet (tryckluft) 30-talet Ultraljud
Sprayinhalator Medihaler (Riker) 1956
Spacers Plastspacer Ventilförsedd Metallspacer
Pulverinhalatorer Endos 1971 Multidos
1987
Andningsaktiverad spray
HFA-spray (freonfri) 1997
7
Från parfymspray till freonfri spray och
metallspacer med mask
8
Försäljning av inhalerade ß2-stimulerarespray
jämfört med pulver 1992
IMS, 1992
9
Försäljning av inhalerade ß2-stimulerarespray
jämfört med pulver 1998
10
Målsättning
En effektiv, praktisk och omtyckt
inhalationsbehandling genom ett rationellt
inhalatorval på patientens villkor
11
Rationellt inhalatorval på patientens villkor
12
Syftet med materialet är att du ska förstå

• principerna för inhalationsbehandling
• hur olika inhalatorer fungerar
• fördelar och nackdelar med olika
• inhalatorer
• information om inhalatorer och
• inhalationsbehandling

13
Vad är en aerosol?
En aerosol utgörs av vätskepartiklar eller fasta
partiklar fördelade i en gas Naturligt
förekommande aerosoler är moln, dimma och rök
14
Dosavgivning spray, pulver och nebulisator
Spray / dosaerosol avger aerosoldosen med
hjälp av en drivgas Pulverinhalator avger
aerosoldosen med hjälp av patientens
inandningsflöde Jetnebulisator avger
aerosoldosen med hjälp av komprimerad luft
15
Viktiga egenskaper hos en aerosol
Mängd aerosol per volymsenhet (mg/m3) Aerosolens
partikelfördelning efter massa
16
Aerosolens partikelfördelning efter
massa (polydispers aerosol)

• Mass Median Aerodynamic Diameter (MMAD)
• Medianstorleken hos partiklarna i dosen viktad
  efter massa

MMAD
av massan
10 µm
0,5 µm
Partikelstorlek
17
Nomenklatur
Aerodynamisk diameter hos en partikel
diametern hos en sfärisk partikel som faller med
samma hastighet i luft som partikeln i fråga,
där båda förutsätts ha samma massa MMAD (Mass
Median Aerodynamic Diameter) den diameter
under och över vilken 50 av partikelmassan är
fördelad Spridningen i aerodynamisk diameter
- en monodispers aerosol har liten spridning
- en polydispers aerosol har stor spridning -
terapeutiska aerosoler är polydispersa
18
Aerosoldeposition i luftvägarna
De viktigaste depositionsmekanismerna
Impaktion
Sedimentation
19
Impaktion hastighet x massa
Stora partiklar med hög hastighet klarar ej att
passera tvära krökar i svalg och grova luftvägar
20
Sedimentation
Deposition genom fall med gravitationen

• viktigast för mindre partiklar
• sker mest i finare luftvägar
• ökas genom andhållning

21
Respirabel aerosol lt 5 ?m (den traditionella
synen)
Aerodynamisk diameter och deposition hos
aerosolpartiklar gt 5 ?m fastnar i svalget
2 - 5 ?m deponeras i trakea och bronker 0.5
- 2 ?m deponeras i alveoler lt 0.5 ?m andas ut
igen (retineras inte)
22
Partikelstorlek och deposition (den
statistiska synen)
Sannolikhet för deposition i olika luftvägsavsnitt
0.5
Kobrich et al Inhaled Particles VII, Pergamon
Press, 1992
23
Andersen Cascade Impactor
Fördelar aerosolpartiklarna efter storlek på åtta
olika nivåer
24
Luftvägsmodell för in vitro-studier av
aerosolfördelningen
Munhåla
Svalg
Larynx
Trakea
Intra-pulmonellt
25
God och förutsägbar lungdeposition ger effektiv
och säker inhalationsbehandling
B.
A.
Liten orofaryngealdeponering Stor lung-deposition
Stor orofaryngealdeponering Liten lung-deposition
26
Salbutamol, in vivo - in vitro samband
25
Lungdeposition ( av nominell dos )
Turbuhaler
20
Spray (CFC-pMDI)
15
Cyklocaps
10
Rotahaler
R 0.94
5
0
5
10
15
25
30
35
0
20
Andel partiklar lt 5 ?m ( av nominell dos)
Efter Olsson B et al, 1996
27
Vad avgör lungdosen ?
Patient- faktorer
Inhalatorns design
Läkemedels-beredningen
28
Bedömning av inhalatorers prestanda
In vivo
In vitro
Avgiven dos Partikelns storlek Simuleringar
Deposition i luftvägs-avgjutningar
Uppmätt lungdos
Dagligt bruk
Kliniska studier
29
Bedömning av inhalatorers prestanda
In vitro
In vivo

• Gamma-scintigrafiska studier
• Farmakokinetiska studier
• ( blodhalter / urinutsöndring)

Avgiven dos Partikelns storlek Simuleringar
Deposition i luftvägs-avgjutningar
Uppmätt lungdos
Kliniska studier
Dagligt bruk
30
Bedömning av inhalatorers prestanda
In vitro
In vivo

• Bronkdilatation
• Anti-inflammatoriska effekter
• Effekt på symtom och sjukdomsförlopp
• Lokala biverkningar
• Systemisk påverkan

Avgiven dos Partikelns storlek form
suspension/lösning Simuleringar
Deposition i luftvägs-avgjutningar
Uppmätt lungdos
Kliniska studier
Dagligt bruk
31
Bedömning av inhalatorers prestanda
In vitro
In vivo

• Genomsnittlig dosåtgång med aktuell
• inhalator för att kontrollera astma-
• sjukdomen i en befolkning
• Klagomål och reklamationer på
• funktionen
• Förskrivning och faktiskt uttagna recept

Avgiven dos Partikelns storlek form
suspension/lösning Simuleringar
Deposition i luftvägs-avgjutningar
Uppmätt lungdos
Kliniska studier
Dagligt bruk
32
Lungdeposition med spray (pMDI)
Inhalator Substans Flöde Lungdeposition
Kommentar (l/min) () pMDI ipratropium -
?16 friska fp pMDI terbulalin - 2.9
patienter pMDI teflonpartiklar 20 13
patienter 120 5 pMDI terbutalin 86
8.2 friska fp pMDI terbutalin 34 16.7 friska
fp pMDI salbutamol - 21.6 friska fp
- 18.2 patienter pMDI salbutamol - 18.6 god
koordination pMDI salbutamol - 17.5
andningsaktiverad pMDI salbutamol - 7.2
dålig koordination
Pauwels R et al ERJ 1997 10 2127-38
(översiktsartikel)
33
Lungdeposition med olika pulverinhalatorer
Inhalator Substans Flöde Lungdeposition Kommentar
(l/min) () Spinhaler kromoglikat
60 11.5 friska fp Easyhaler salbutamol
58 28.8 frisk fp Rotahaler teflonpartiklar
högt 9.1 patienter Turbuhaler terbutalin 28
9.1 patienter 57 16.8 patienter Turbuhaler
terbutalin 55 26.9 scintigrafi terbutalin
55 21.1 farmakokinetik Diskhaler salbutamol
- 12.4 frisk fp 11.4 patienter
Pauwels R et al ERJ 1997 10 2127-38
(översiktsartikel)
34
Faktorer som avgör lungdosen
Läkemedels-beredningen
Fram-matad dos
Avgiven dos
Omgivnings-faktorer
Patientens anatomi
Munstycke
Inhalatorn
Inhalationen
Hantering av inhalatorn
Dos till lungorna
Mätpunkter
Efter Borgström L J Aerosol Med 1997 1 (Suppl 1)
35
Idealhaler? Den ideala inhalatorn

• Patientvänlig
• 100 lungdeposition
• Dosindikator
• Liten
• Tilltalande
• Fullständigt säker
• Flödesoberoende

• Lätt att använda
• Miljövänlig
• Diskret
• Billig
• Fuktokänslig
• Flerdossystem
• etc..

Efter Borgström L Medicinskt Forum 1997 4 4-10
36
Att tänka på vid val av inhalator

• krav på inhalationsflöde genom
• inhalatorn
• krav på samordnad dosavgivning och
  inhalation
• skötselbehov

37
Att tänka på vid val av inhalator

• hur stor andel av läkemedelsdosen
• når lungorna
• hur mycket deponeras i munhåla och svalg
  

38
Att tänka på vid val av inhalator

• hanterbarhet
• kostnader för behandlingen
• vad föredrar patienten

39
Inhalatorval på patientens villkor
Patienten
Medverkar vid inhalationen
Medverkar inte vid inhalationen
Tillräckligt inandningsflöde
Otillräckligt inandningsflöde
God koordination
God koordination
Dålig koordination
Dålig koordination
Spray spacer Nebulisator
Pulverinhalator Spray spacer
Spray Spray spacer
Pulverinhalator Spray
Spray spacer Nebulisator
40
Rationellt inhalatorval