Fobia social

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Fobia social

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Fobia social

• Descripción clínica
• Epidemiología
• Etiología
• Curso y pronóstico
• Evaluación
• Diagnóstico diferencial
• Tratamiento

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Descripción clínica

• Criterios DSM-IV-TR similares en niños y en
  adultos
• La inmadurez cognitiva limita el reconocimiento
  de que el miedo es excesivo o irracional
• lt 18 años de edad
• duración mínima de 6 meses para la fobia
  específica

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Clínica (II)

• El desarrollo transitorio de los miedos propios
  de la edad no suele requerir tratamiento
• Las fobias se distinguen por su
• gravedad
• irracionalidad
• persistencia
• deterioro funcional (2rio a la evitación del
  objeto temido)
• Trastorno por evitación en la infancia del
  DSM-III-R ? Fobia social en DSM-IV-TR
• Fobia social miedo exagerado a los encuentros
  sociales o a la actuación en público cuando cabe
  la posibilidad de una evaluación negativa por
  parte de otros

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Epidemiología

• Muchos niños con fobias nunca son vistos en el
  entorno clínico
• Rara vez los padres o profesores remiten a los
  niños con una timidez excesiva para recibir
  tratamiento psiquiátrico
• Ratio 1-2
• Las proporciones más estables en la población
  general ascienden al 13

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Epidemiología (II)

• Prevalencia de fobia especifica 5
• Los jóvenes con fobia social que no acuden a
  consulta tienen menos comorbilidad que aquellos
  que presentan otros trastornos de ansiedad
• Los niños que acuden a tratamiento por síntomas
  de ansiedad tienden a presentar más
  sintomatología ansiosa y comórbida

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Etiología

• Etiología es multifactorial e incluye
• temperamento
• predisposición genética
• dinámica familiar
• modelado
• Se desarrollan de manera espontánea
• Acumulación de miedos y fobias dentro de las
  familias
• contribución genética
• componente aprendido o imitativo
• Asociación la fobia social y la inhibición
  conductual

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Curso y pronóstico

• Pueden empezar en cualquier momento del
  desarrollo
• Los síntomas fóbicos pueden acompañarse de la
  asociación de un estímulo con
• un ataque de pánico inesperado o
• una situación traumática
• Muchas de las fobias simples remiten
  espontáneamente (un tanto por ciento persisten)

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Curso y pronóstico (II)

• Tiende a empezar en la adolescencia temprana y
  media
• Puede interferir en
• el funcionamiento académico y profesional
• rechazo escolar
• abuso de sustancias
• dificultades para relacionarse e intimar
• Perdura en la edad adulta
• Se asocia con
• bajo rendimiento profesional
• depresión
• síntomas de ansiedad generalizada
• funcionamiento social limitado
• incapacidad significativa

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Evaluación

• Importante la entrevista clínica con el niño
• Los padres no son conscientes de los síntomas
  fóbicos o de la ansiedad social
• Los niños suelen expresar su ansiedad fóbica a
  través
• del llanto
• las pataletas
• mostrándose rígidos
• sin separarse de sus padres
• No suelen verbalizar o evitar explícitamente el
  objeto temido o la situación

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Evaluación (II)

• La historia incluye
• descripción de los estímulos temidos
• circunstancias que rodean el desarrollo de la
  fobia
• comportamiento en respuesta al objeto o situación
  fóbica
• conducta de anticipación o de evitación
• beneficio secundario
• Observación conductual ? útil
• Cuestionarios de autorregistro
• Listado de Medición de Miedos en Niños (Fear
  Survey Schedule for Children)
• desarrollado en 1960 (Scherer y Nakamura)
• miden la gravedad de los síntomas
• útil cuando los síntomas resultan difíciles de
  esclarecer mediante la entrevista

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Diagnóstico diferencial

• Incluye
• trastorno de pánico
• agorafobia
• trastorno por ansiedad de separación
• esquizofrenia
• trastorno desintegrativo del desarrollo
• TEP (trastorno por estrés postraumático)
• TOC (trastorno obsesivo compulsivo)
• trastorno de la alimentación (miedo a comer o
  miedo a engordar)

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Tratamiento

• Tratamiento integrado para el abordaje de las
  fobias
• Tratamiento conductual y cognitivo-conductual
• los más efectivos
• tratamiento de elección en niños con una o dos
  fobias.
• Tratamiento conductual efectivo
• asegurarse que el niño tiene la habilidad y
  oportunidad para tratar la situación problemática
  de otra forma
• debe trabajar con la familia y el colegio para
  eliminar los beneficios secundarios

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Tratamiento (II)

• Técnicas desensibilización sistemática,
  exposición y prevención de respuesta
• Las técnicas deben adaptarse en el caso de los
  niños con varios niveles de desarrollo
• La desensibilización in vivo es más efectiva que
  las técnicas de imaginería
• en niños con problemas
• aprender las técnicas de relajación o
• imaginarse el estimulo
• Técnicas de imaginería
• utilización de historias que crea el terapeuta
• emparejan al niño con un superhéroe
• que le ayuda a enfrentarse a una jerarquía o al
  estímulo temido

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Tratamiento (III)

• Aprendizaje observacional o el modelado
• paciente observa el modelo (edad similar, sexo)
• comportamiento apropiado como Rs a situación
  temida
• mientras verbaliza su ansiedad
• explica estrategias para luchar contra ella
• tras la demostración, al paciente se le ayuda
  para que imite al modelo
• con feedback
• refuerzo positivo
• se añaden técnicas operantes y un procedimiento
  de moldeado
• Ventaja enseña HH de afrontamiento y reduce la
  ansiedad

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Tratamiento (IV)

• Condicionamiento operante
• la evitación fóbica se elimina cambiando las
  contingencias positivas y negativas que mantienen
  la fobia
• Las técnicas de manejo de contingencias incluyen
  el modelado, el refuerzo positivo y la extinción
• Técnicas cognitivo-conductuales
• cambian sentimientos y conductas re-direccionando
  pensamientos específicos desadaptativos,
  distorsionados o autodestructivos
• Al cambiar las cogniciones asociadas a la
  ansiedad, emergen más conductas adaptativas

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Tratamiento (V)

• En el miedo a los exámenes o a las situaciones
  sociales
• Entrenamiento específico en reestructuración
  cognitiva, incluye
• pensamientos que lo describen como competente y
  capaz de superar la situación

Componentes Tto fobia social
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Tratamiento (VI)

• Desarrollo de técnicas cognitivo-conductuales de
  aplicación en entorno escolar
• Estudios sobre el uso de medicación
• Ensayos con ISRSs (fluoxetina, sertralina)
  resultado positivo en la ansiedad social
• Fluvoxetina efectiva en jóvenes con
• fobia social, trastorno por ansiedad de
  separación o trastorno por ansiedad generalizada
• Imipramina y Alprazolam no son tratamiento de
  primera elección (efectos secundarios)

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TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES EN EL TRASTORNO
DE FOBIA SOCIAL GENERALIZADA

• En el caso de los adolescentes seguiremos los
  Criterios Diagnósticos para la Fobia Social del
  DSM-IV que enumeramos a continuación
• A. Temor acusado y persistente por una o más
  situaciones sociales o actuaciones en público en
  las que el sujeto se ve expuesto a personas que
  no pertenecen al ámbito familiar o a la posible
  evaluación por parte de los demás. El individuo
  teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de
  ansiedad) que sea humillante o embarazoso.
• B. La exposición a las situaciones sociales
  temidas provoca casi invariablemente una
  respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar
  la forma de una crisis de angustia situacional o
  más o menos relacionada con una situación.
• C. El individuo reconoce que este temor es
  excesivo o irracional.

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• D. Las situaciones sociales o actuaciones en
  público temidas se evitan o bien se experimentan
  con ansiedad o malestar intensos.
• E. Los comportamientos de evitación, la
  anticipación ansiosa, o el malestar que aparece
  en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es)
  en público temida(s) interfieren acusadamente con
  la rutina normal del individuo, con sus
  relaciones laborales (o académicas) o sociales, o
  bien producen un malestar clínicamente
  significativo.
• F. En los individuos menores de 18 años la
  duración del cuadro sintomático debe prolongarse
  como mínimo seis meses.
• G. El miedo o el comportamiento de evitación no
  se deben a los efectos fisiológicos directos de
  una sustancia o de una enfermedad médica y no
  puede explicarse mejor por la presencia de otro
  trastorno mental.

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Ejemplo de CONDUCTAS PROBLEMA

• 1- Miedo intenso y persistente ante situaciones
  sociales o actuaciones en público fuera del
  ámbito familiar, con evitación de estas
  situaciones. Este miedo se manifiesta en forma de
  activación (sintomatología ansiosa
  palpitaciones, ahogos, sudoración, etc...).
• Severidad 9
• Frecuencia Cada día (si sale de casa).
• Duración De 10 a 15 minutos aproximadamente.

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Ejemplo de CONDUCTAS PROBLEMA

• 2- Sintomatología ansiosa consistente en
  palpitaciones, ahogo, sudoración, tensión
  muscular, presión torácica... en forma de
  episodios de intensidad elevada acompañado del
  miedo a no poderse controlar y a que los otros se
  den cuenta.
• Severidad 7
• Frecuencia Siempre que ha salido de casa o en
  cualquier situación social (por ejemplo una
  llamada de teléfono).
• Duración De 5 a 10 minutos aproximadamente.
  También destacar ansiedad anticipatoria.

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ANÁLISIS TOPOGRÁFICO Y FUNCIONAL

• ANTECEDENTES
• ELEMENTOS COGNITIVOS Pensamiento anticipatorio
  que se quedará bloqueada ante situaciones
  sociales o en la calle, que puede volver a
  manifestar la sintomatología ansiosa, se
  bloqueará...
• ELEMENTOS CONDUCTUALES Salir de casa, ir a un
  sitio donde hay gente, ir por la calle, hablar
  por teléfono.
• ELEMENTOS PSICOFISIOLÓGICOS Síntomas de ansiedad
  anticipatoria, sudoración, tensión muscular,
  palpitaciones...

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ANÁLISIS TOPOGRÁFICO Y FUNCIONAL

• CONDUCTA PROBLEMA
• ELEMENTOS COGNITIVOS Pensar que lo pasará muy
  mal, que se quedará paralizada, que no podrá
  controlar la situación, que la gente se dará
  cuentas de lo que le está pasando.
• ELEMENTOS CONDUCTUALES Evitación a salir de
  casa, ir a cualquier lugar donde haya gente,
  evitación de cualquier contacto social fuera del
  ámbito familiar.
• ELEMENTOS PSICOFISIOLÓGICOS Sintomatología
  periférica de ansiedad temblores, palpitaciones,
  ahogos, tensión...

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ANÁLISIS TOPOGRÁFICO Y FUNCIONAL

• CONSECUENCIAS
• ELEMENTOS COGNITIVOS Eliminación de los
  pensamientos desagradables o de ansiedad
  anticipatoria, sentimientos de inseguridad, de
  inferioridad, de desvalorización, de culpa y
  sentimientos depresivos.
• ELEMENTOS CONDUCTUALES Disminución de toda
  actividad fuera de casa, conductas de evitación
  en aquellas situaciones que implican relaciones
  sociales.
• ELEMENTOS PSICOFISIOLÓGICOS Desaparición de las
  respuestas desagradables vegetativas ahogos,
  sudoración, temblores...

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OBJETIVOS A LARGO PLAZO

• Ser capaz de enfrentarse a las situaciones
  temidas con un grado mínimo de ansiedad
• a) de 3 en hablar en público.
• b) de 1-2 en lugares donde hay aglomeraciones de
  gente (grandes almacenes, conciertos...),
  transportes públicos, ante figuras autoritarias,
  relaciones con chicos y en relaciones con un
  grupo numeroso de gente.
• c) de 0, para ir por la calle, ir a comprar a
  pequeñas tiendas, hablar por teléfono, ir a
  lugares conocidos y relacionarse con un grupo de
  4-5 personas.

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OBJETIVOS A LARGO PLAZO

• Disminución del miedo y las respuestas
  fisiológicas de ansiedad ante estas situaciones
  en un 80.
• Que el paciente disponga y aplique las
  estrategias y técnicas de control ante posibles
  momentos de ansiedad, consiguiendo un máximo
  malestar de 2.
• Que el paciente sea capaz de poder solucionar
  los problemas de la vida cuotidiana con un
  discomfort máximo de 3.

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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS A CORTO PLAZO

• Proporcionar al paciente información sobre la
  fobia social generalizada, en que consiste y
  porque se activan respuestas de ansiedad y
  evitación. Explicación del miedo y de la angustia
  anticipatoria.
• Entrenamiento en técnicas de reducción de
  ansiedad relajación y respiración.
• Elaboración de una lista de todas las
  situaciones temidas y evitadas de menor a mayor
  grado de malestar que le crean.

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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS A CORTO PLAZO

• Remarcar y reforzar la importancia de la
  exposición con prevención de respuesta.
• Exposición en vivo de las situaciones
  intermedias de la jerarquía de 15 minutos a 30
  minutos, hasta conseguir que la ansiedad este más
  controlada y prohibiendo la respuesta de huida
  si la ansiedad aumenta.

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Objetivos específicos

• Que el paciente pueda hablar por teléfono o
  llamar a cualquier sitio, preparándose
  previamente en un papel lo que dirá para evitar
  el bloqueo, con un malestar máximo de 1-2.
• Que sea capaz de ir por la calle, se realizará
  progresivamente, primero acompañada y después
  sola, realizando inicialmente trayectos cortos y
  conocidos y posteriormente largos y/o
  desconocidos, con una ansiedad máxima de 2.

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Objetivos específicos

• Que sea capaz de ir a comprar, primero a
  lugares pequeños y conocidos y después a lugares
  más amplios, con una ansiedad máxima de 2.
• Que sea capaz de asistir a clase, participando,
  realizando alguna pregunta al profesor, con una
  ansiedad máxima de 2.

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Objetivos específicos

• Que sea capaz de iniciar y/o mantener una
  conversación aumentando el número de personas
  (1,2,3...), iniciando primero con chicos y
  después con chicas, con una ansiedad máxima de 2.
  
• Que sea capaz de utilizar los transportes
  públicos y ir a lugares donde hay más gente
  (almacenes, calles de la ciudad...), con una
  ansiedad máxima de 2.

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TÉCNICAS UTILIZADAS

• Las técnicas utilizadas fueron la
  desensibilización sistemática, iniciando el
  dominio de la relajación progresiva de Jacobson
  para reducir la tensión muscular, posteriormente
  realizando un inventario de temores, una
  jerarquía de escenas ansiógenas (clasificadas de
  menor a mayor ansiedad), para pasar
  posteriormente a la visualización sistemática de
  las escenas ansiógenas, una vez realizada la
  técnica, pasamos a la inundación, es a decir, a
  la exposición progresiva de las situaciones
  ansiógenas en la vida real.

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TÉCNICAS UTILIZADAS

• También utilizamos la técnica de refuerzo
  encubierto, con la finalidad de que el paciente
  aprendiera a enfrentarse a situaciones que
  previamente se evitaban per temor. se realizó en
  primer lugar con la imaginación y en segundo
  lugar en la vida real. Realizamos una descripción
  de conductas de evitación, una descripción de
  conductas de aproximación y elaboración de una
  lista de refuerzos positivos.

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TÉCNICAS UTILIZADAS

• Conjuntamente se fue trabajando estrategias de
  habilidades sociales (asertividad, como iniciar,
  mantener y/o finalizar una conversación, como
  actuar ante un grupo (pequeño y grande).