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NEUROMODULACIÓN DE RAÍCES SACRAS COMO
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FECAL. RESULTADOS
PRELIMINARES
Dr. JOSÉ MANUEL NAVARRO RODRÍGUEZ (Unidad de
Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Ap
Digestivo. HGU DE ELCHE)
2
NEUROMODULACIÓN DE RAICES SACRAS (NRS)

• OBJETIVOS
• Valorar resultados preliminares NRS en nuestro
  centro como tto. para IF
• PACIENTES Y MÉTODO
• Prospectivo transversal
• 26 pacientes tratados con NRS
• Seguimiento mes, 6º mes y anual
• Evaluación de
• Diarios de continencia (Wexner-Cleveland) y
  calidad de vida (SF-36 y ASCRS)
• Capacidad de retraso de defecación

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INTRODUCCIÓN

• INCONTINENCIA FECAL (IF)
• Incapacidad diferir defecación
• Lugar y momento socialmente adecuado
• Pérdida involuntaria y recurrente
• Material fecal o gas
• CONDICIONAR
• Alteraciones físicas, psicológicos y en calidad
• de vida

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INTRODUCCIÓN

• IMPORTANCIA DE LA IF
• Dificultad estimar su PREVALENCIA
• Problema vergonzante y tabú
• Nelson et al, 1995
• 2,2 en población general
• Aumenta con la edad y en mujeres
• 20 en mujeres gt 50 a
• 2ª causa de internalización de ancianos
• 1ª causa de necesidad cuidados enfermería
  domiciliarios
• Aspiroz et al, 2003
• gt 65 a, 8
• 70 no consiguen trabajo
• 13 problemas pareja

5
INTRODUCCIÓN

• IMPORTANCIA DE LA IF
• Inversión pirámide poblacional
• gt educación cultural y sanitaria
• gt DEMANDA asistencial
• Recursos terapéuticos limitados
• Defectos anatómicos ESFINTEROPLASTIAS
• Vacío terapéutico en IF sin defecto anatómico

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INTRODUCCIÓN

• RESURGIMIENTO INTERÉS DE LA IF
• gt conocimientos anatomo-funcionales
• NEUROFISIOLOGÍA ANAL
• Nuevas opciones terapéuticas
• N.R.S.
• Implante de enfinter artificial
• Graciloplastia dinámica

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RECUERDO NEUROFISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN

• Técnica novedosa

8
RECUERDO NEUROFISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN

• Técnica novedosa

9
RECUERDO NEUROFISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN

• Técnica novedosa

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RECUERDO NEUROFISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN

• Técnica novedosa

CONTENCIÓN VOLUNTARIA
BARO-RECEPTORES
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RECUERDO NEUROFISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN

• Técnica novedosa

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RECUERDO NEUROFISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN

• Técnica novedosa

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NEUROMODULACIÓN RAICES SACRAS Antecedentes
Históricos

• GALVANI (1810)
• Primeras experiencias de
• electroestimulación muscular
• VOLTA (1813)
• Polaridad y sentido corriente eléctrica
• Pila voltaica
• FARADAY (1840)
• Electromagnetismo y conductividad
  eléctrica sobre metales

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ANTECEDENTES HISTÓRICOS

• PRIMERAS EXPERIENCIAS CLÍNICAS CON
  ELECTROMEDICINA
• Dr Glenn (marcapasos cardiaco)
• Electroestimuladores cerebrales (Parkison)
• Schidt y Tanagho (1981)
• NRS para Incontinencia Urinaria
• Aprobación FDA (1997)
• Vejiga hiper-refléxica
• Vejiga neurógena de retención
• De Esfuerzo refractaria a tto quirúrgico
• Dolor Pélvico Crónico
• Matzel (1995)
• NRS para IF (3 pacientes)

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NRS PARA TTO DE IF

• AMPLIA EXPERIENCIA EN IU
• gt 100.000 casos implantes definitivos
• EXPERIENCIA ESCASA EN IF
• 200 casos publicados
• TÉCNICA NOVEDOSA PARA EL TTO DE LA IF
• En qué consiste?
• Cuáles son sus fundamentos?

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FUNDAMENTOS DE LA NRS

• CONCEPTOS
• Neuromodulación vs Neuroestimulación

• NEUROESTIMULACIÓN vs NEUROMODULACIÓN

• Estimulación SENSORIAL AFERENTE
• INFLUYE en los arcos reflejos
• Restituye el equilibrio excitatorio
• (MODULACIÓN)
• Relación no lineal entre estimulación y
  respuesta

• Estimulación MOTORA EFERENTE
• Produce efecto motor directo sobre musculatura
  inervada
• Relación lineal entre estimulación y respuesta
• Ejemplo Graciloplastia dinámica

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FUNDAMENTOS DE LA NRS

• Técnica novedosa

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NEUROMODULACIÓN DE RAICES SACRAS (NRS)

• Estimulación eléctrica de la vía AFERENTE de las
  raíces sacras
• MODULACIÓN y restablecimiento en el equilibrio
  entre los reflejos inhibitorios y facilitadores
  que controlan la actividad funcional defecatoria
  del suelo pélvico
• RESULTADO
• Mejora en el equilibrio de la función defecatoria

?
19
NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Material y Método

• MUESTRA
• 26 pacientes
• PERIODO
• Marzo02 Enero07
• ESTUDIO BASAL
• Hª Clínica
• Diario de continencia de 3 sem
  (Wexner-Cleveland)
• Cuestionario de Calidad de vida (SF-36 y ASCRS)
• Capacidad para retrasar la defecación
• Manometría anal PMB y PMCV
• Ecografía endoanal

20
NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Material y Método

• CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Criterios de IF a sólidos o líquidos, de al
  menos un episodio de incontinencia semanal.
• EAE indemne o reparado
• No respuesta satisfactoria tras
• tto médico (medidas higienico-dietético-farmacoló
  gicas)
• biofeedback
• y/o esfinteroplastia

21
NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Material y Método

• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Embarazo
• Infección aguda-crónica local (sinus pilonidal )
• Coagulopatías
• Marcapasos o arritmias cardiacas
• Lesión medular y neuropatías sistémicas
• Enfermedad oncológica
• Alteraciones anatomo-funcionales de la región
  sacra que impidan la colocación del electrodo
• Portador de colostomía
• Diarrea crónica
• Alteraciones mentales (psiquiátricas-mentales)
  que impliquen incompetencia para responder al
  protocolo.

22
NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Material y Método

• DIARIO DE CONTINENCIA 3 SEMANAS

• CONSENTIMIENTO INFORMADO

23
MATERIAL Y MÉTODO Técnica NRS

• 3 FASES
• Estimulación Aguda
• Estimulación Subcrónica o de CRIBADO
• Estimulación Crónica o DEFINITIVA

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MATERIAL Y MÉTODO Técnica NRS

• ETAPA ESTIMULACIÓN AGUDA
• Testar las raíces sacras
• Seleccionar la de mejor respuesta
  sensitiva-motora
• Dejar en ella dicha raiz un electrodo de
  estimulación

25

• Posición de Navaja
• Pies descubiertos

26

• Infiltración con a local
• (mepivacaína 2)

27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
Estímulo eléctrico de voltaje creciente ( lt 10V)
31
RESPUESTA MOTORA RESPUESTA MOTORA RESPUESTA SENSITIVA
RAÍZ SACRA SUELO PÉLVICO PIERNA / PIE Opresión en ano, irradiada hacia genitales
S3 Contracción en fuelle del periné (elevación del suelo pélvico) Flexión plantar del primer dedo del pie (a veces del resto de los dedos) Opresión en ano, irradiada hacia genitales
S4 Contracción en fuelle del periné F Opresión en ano (exclusivamente)
32
NEUROMODULACIÓN DE RAICES SACRAS (NRS)

• SELECCIÓN DE RAÍZ CON MEJOR RESPUESTA
• Incisión 4cm región glútea homolateral
• Creación de bolsillo subcutáneo
• Disección fascia presacra
• Conexión del electrodo con cable exteriorizado
  por piel y conectado a dispositivo portátil

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• PROGRAMACIÓN DE ESTÍMULO ELÉCTRICO
• Frecuencia 16 Hz
• Amplitud 210 µseg
• Voltaje lt 1 V
• ETAPA DE ESTIMULACIÓN SUBCRÓNICA (CRIBADO)
• 3 semanas
• Diarios de continencia y calidad de vida
• SI RESPUESTA gt 50 IMPLANTE DEFINITIVO

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(No Transcript)
35
NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Material y Método

• SEGUIMIENTO
• 1º mes, 6º mes y año de IMPLANTE DEFINITIVO
• Diario de continencia de 3 sem
  (Wexner-Cleveland)
• Capacidad para retrasar la defecación
• Cuestionarios de Calidad de vida (SF-36 y ASCRS)
• Manometría anal PMB y PMCV

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NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Material y Método

• 1.- ESCALA DE CONTINENCIA WEXNER-CLEVELAND

0-20 No Ocasional (lt 1/ mes) Semanal (lt 1/ mes gt 1/ sem) Frecuente (gt 1/ sem) Diaria
AIRE 0 1 2 3 4
SOILING 0 1 2 3 4
HECES SÓLIDAS 0 1 2 3 4
COMPRESA 0 1 2 3 4
ALTERACIÓN ESTILO VIDA 0 1 2 3 4
2.- CAPACIDAD RETRASO DEFECACIÓN
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NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL,Material y Método

• ESTUDIO ESTADÍSTICO
• Valor en Escala Wexner-Cleveland
• Rangos y Signos de Wilcoxon y Mann Whitney
• Capacidad de retraso de la defecación
• Tabla de Contingencia, coeficiente Chi-cuadrado
  de Pearson
• Nivel de significancia 0,05

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NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL,Resultados

• IMPLANTE DEFINITIVO 24 / 26 pacientes
• 86,93 , ?
• Edad media 56,52 a (22-76)
• Tiempo medio de continencia 7,65 a (9m-18a)

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CARACTERÍSTICAS BASALES
Pac. núm Sexo y Edad (años) Antec. médicos Antec. Obstétric. Cirugía pélvica o perianal Edad al inicio incontin. (años) Asocia a Wexner basal Capacidad retraso evacuación Ecografía Endoanal Manometría (mmHg, PMB / PMCV)
1 Mujer, 70   6 PV (2D) HV. Hrr. 55 Men 14 1-5 min Adelgazam. ambos esfinteres 44 / 99
2 Mujer, 46   2 PV ELI. FT. 52 FT. 13 5-10 min Fibrosis EAE. Defecto ELI. 54 / 94
3 Mujer, 70     Hrr. FT. EP. 40 Men 14 1-5 min Normal 85 / 109
4 Mujer, 76   3 PV (1D) Pexia pélvica (cistocele y rectocele) 53 Men 13 5-10 min Normal 73 / 144
5 Mujer, 41   3 PV.   54 ? 14 1-5 min Adelgazam. ambos esfinteres 65 / 98
6 Mujer, 64   3 PV. HV. 58 Men 13 1-5 min Normal 55 / 72
7 Mujer, 65   1 PV (D) FT. EP. 49 ? 16 lt 1min Normal 45 / 91
8 Mujer, 60 DM 2 PV.   46 ? 14 1-5 min Normal 32 / 76
9 Mujer, 60   2 PV. Hrr. 60 PP 13 1-5 min Normal 46 / 73
10 Mujer, 61 DM     56 FT. 16 lt 1min Normal 44 / 98
11 Mujer, 75   7 PV. HV. Pexia pélvica. 55 Men 18 lt 1min Normal 53 / 59
12 Mujer, 71   1 PV.   65 Men 13 1-5 min Normal 54 / 71
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CARACTERÍSTICAS BASALES
Pac. núm Sexo y Edad (años) Antec. Médicos Antec. Obstétric. Cirugía pélvica o perianal Edad al inicio incontin. (años) Asocia a Wexner basal Capacidad retraso evacuación Ecografía Endoanal Manometría (mmHg, PMB / PMCV)
13 Mujer, 38   3 PV. Desgarro perineal. EP. 33 PP. 15 lt 1min Fibrosis EAE 45 / 120
14 Mujer, 37   1 PV (D) FT. 31 Men 14 lt 1min Normal 30 / 60
15 Hombre, 22 Atresia anal congénita   Descenso rectal sin sección de EAE. Cierre colostomía terminal. 19 Reconstr. atresia anal 20 lt 1min Normal 52 /123
16 Mujer, 56   3 PV.   51 FT. 17 lt 1min Normal 60 / 0
17 Mujer, 29 Polineuropat periférica 1 PV (D) EP. 28 PP 16 lt 1min Fibrosis EAE 30 / 60
18 Hombre, 44 DM     41 Viaje pais tropical 14 1-5 min Normal 32 / 40
19 Mujer, 75   3 PV. (1D) HV. 59 Men 13 lt 1min Adelgazam. ambos esfinteres 46 / 74
20 Mujer, 70   2 PV. Hrr. 58 Men 13 1-5 min Normal 75 / 91
21 Mujer, 66   4 PV. ELI. 55 ? 13 lt 1min Defecto EAI 54 / 94
22 Hombre, 55     FT. 54 FT. 16 lt 1min Normal 55 / 71
23 Mujer, 33   1 PV (D) Desgarro perineal. EP. 33 PP 17 lt 1min Normal 30 / 62
24 Mujer, 64   1 PV. HV. 57 Men 14 lt 1min Normal 43 / 89
25 Mujer, 71 DM 3 PV.   59 Men 13 1-5 min Normal 44 / 97
26 Mujer, 76   1PV HV. 49 ? 14 lt 1min Normal 60 / 0
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TABLAS DE COMPARACIÓN
Núm pac. Wexner Basal Wexner al año de NRS Capacidad Retraso Evacuación Basal Capacidad Retraso Evacuación al año de NRS
1 14 2 2 5
2 13 2 3 5
3 14 6 2 5
4 13 6 3 5
5 14 9 2 3
6 13 4 2 4
7 16 9 1 3
8 14 2 2 5
9 13 5 2 5
10 16 4 1 5
11 18 4 1 5
13 15 6 1 3
14 14 5 1 5
15 20 10 1 3
16 17 5 1 3
17 17 4 1 4
19 19 6 1 5
20 13 4 1 5
21 13 4 1 5
22 16 4 1 5
23 17 2 1 5
24 14 6 1 5
25 13 6 2 5
26 14 2 1 5
Núm pac. Wexner Basal Wexner al año de NRS Capacidad Retraso Evacuación Basal Capacidad Retraso Evacuación al año de NRS
Promedio 15,00 4,87 1 65,38 1 0
      2 26,92 2 0
      3 7,69 3 15,38
      4 0 4 7, 69
  5 0 5 76,92
Leyenda 1lt1 min 4 10-15 min 2 1-5 min 5 gt15 min 3 5-10 min Leyenda 1lt1 min 4 10-15 min 2 1-5 min 5 gt15 min 3 5-10 min Leyenda 1lt1 min 4 10-15 min 2 1-5 min 5 gt15 min 3 5-10 min Leyenda 1lt1 min 4 10-15 min 2 1-5 min 5 gt15 min 3 5-10 min Leyenda 1lt1 min 4 10-15 min 2 1-5 min 5 gt15 min 3 5-10 min
plt0,05
S3 38,46 S4 61,53 Valor medio voltaje 0,64 V
(0,20-1,00) ESTANCIA MEDIA PO 1,04 días
42
NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL,Resultados

• COMPLICACIONES
• No complicaciones graves IO ni en seguimiento
• No movilizaciones del electrodo
• Recolocación de electrodo en 1 paciente (9m,
  adelgazamiento)

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NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Discusión

• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA IF
• Sólo si defecto anatómico ESFINTEROPLASTIA
• Series a largo plazo 50-60 efectividad
• Malouf AJ, Norton CS, Engel AF, Nicholls RJ,
  Kamm MA. Longterm results of overlapping anterior
  anal sphincter repair for obstetric trauma.
  Lancet. 2000355260-5.
• Bachoo P, Brazzelli M, Grant A. Surgery for
  faecal incontinence in adults. Cochrane Database
  Syst Rev 2000(2)CD001757.
• En nuestra serie 3 esfinteroplastia (con
  resultado EEA satisfactorio), con IF.
• corrección estructural a un problema
• que no sólo era anatómico
• Otras opciones terapeúticas anatómicas
• Graciloplastia dinámica
• Esfínter artificial

44
NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Discusión
?

• Pacientes IF sin defecto anatómico

45
NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Discusión

• Desarrollo NEUROFISIOLOGÍA ANAL
• No sólo estructuras musculares y neurológicas a
  nivel pélvico
• Centros Reflejos en SNC
• Defecación Mecanismo reflejo aprendido
• Debilitamiento de estructuras pélvicas con el
  tiempo e injurias locales
• Control regulatorio de dichas estructuras se
  vuelva insuficiente (desequilibrio) IF

46
NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL,Discusión

• NRS
• Mecanismo ?
• Vías aferentes
• MODULACIÓN y NUEVO EQUILIBRIO
• Técnica sencilla y segura
• Su fracaso no impide la realización de GD o EA.

47
RESUMEN FINAL

• NRS
• Terapia eficaz
• Aspectos a aclarar
• Discordancia eficacia clínica vs manometría
• Modificación voltaje en el seguimiento
• Futuro prometedor
• Estudios con seguimientos a largo plazo
• España (GENIA)
• Lugar en el arsenal quirúrgico de la IF

48
NUESTRO ALGORITMO TERAPÉUTICO DE LA IF
49
NEUROMODULACIÓN DE RAÍCES SACRAS COMO
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FECAL. RESULTADOS
PRELIMINARES. José Manuel Navarro, Antonio
Arroyo Sebastián, Francisco Pérez Vicente, Ana Mª
Sánchez Romero, Juan Pérez Legaz, Pilar Serrano
Paz, Ana Mª Fernández Frías, Fernando Candela
Polo, Rafael Calpena Rico Unidad
Coloproctología. Servicio de Cirugía General y
del Aparato Digestivo. Hospital General
Universitario Elche
GRACIAS POR SU ATENCIÓN