PowerPoint-Pr

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Was ist neu in der Kardiologie, Köln, 16. Januar
2010
Akutes Koronarsyndrom Optimierte
Antiplättchentherapie
PD Dr. med. Jochen Müller-Ehmsen muller.ehmsen_at_uni
-koeln.de
Klinik III für Innere Medizin der Universität zu
Köln
2
Akutes Koronarsyndrom
ESC Guidelines 2007
3
Thrombozytenaggregation
ASS
GPIIb/IIIa-Antagonisten
Thienopyridine
Bhatt, NEJM 2007 357 2078-2081
4
Scylla und Charybdis
N Engl J Med 2007 357 2078-2081
Die Straße von Messina
5
Charybdis in Köln (28.12.09)
W.K., männl., geb. 1941 STEMI. ASS 500 mg
i.v., Clopidogrel 600 mg p.o., Heparin 5000 IE
6
Charybdis in Köln (28.12.09)
W.K., männl., geb. 1941 STEMI. ASS 500 mg
i.v., Clopidogrel 600 mg p.o., Heparin 5000 IE
7
Charybdis in Köln (28.12.09)
W.K., männl., geb. 1941 STEMI. ASS 500 mg
i.v., Clopidogrel 600 mg p.o., Heparin 5000 IE
8
Charybdis in Köln (30.12.09)
9
Charybdis in Köln (30.12.09)
W.K., männl., geb. 1941 Clopidogrel 150 mg/ Tag
10
Charybdis in Köln (2.1.10)
W.K., männl., geb. 1941 Starker Thoraxschmerz,
kaltschweißig, ST-Hebungen
11
Charybdis in Köln (2.1.10)
W.K., männl., geb. 1941 Tirofiban i.v.,
Prasugrel p.o.
12
Charybdis in Köln (2.1.10)
W.K., männl., geb. 1941 Tirofiban i.v.,
Prasugrel 10 mg p.o.
13
Charybdis in Köln (9.1.10)
W.K., männl., geb. 1941 Angina pectoris,
Prasugrel 10 mg p.o.
14
Thrombozytenaggreagtionshemmungbeim
ST-Hebungsinfarkt ASS
BMJ 2002 32471-86
15
Thienopyridine (P2Y12- Inhibitoren) PCI-Clarity
- Clopidogrel
Sabatine et al., JAMA 2005
16
Prasugrel bei STEMI TRITON-TIMI38
Montalescot et al., Lancet 2009
17
Prasugrel bei STEMI TRITON-TIMI38
Montalescot et al., Lancet 2009
18
GPIIb/IIIa und STEMI (zusätzlich zu den
Thienopyridienen)
ON-TIME 2 n984 ST-Hebungsinfarkt Heparin 5000
IE ASS 500 mg i.v. Clopidogrel 600 mg Tirofiban
(25 µg/kg)
29 in Plazebo-Gruppe
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BRAVE-3
n800 ST-Hebungsinfarkt Heparin 5000 IE i.v. ASS
500 mg i.v. Clopidogrel 600 mg p.o. abciximab
Mehilli et al., Circulation 2009
20
BRAVE-3
Infarktgröße
Mehilli et al., Circulation 2009
21
BRAVE-3 Klinischer Endpunkt
Mehilli et al., Circulation 2009
22
NSTEMI/ ACS ohne ST-Hebungen
23
ASS Welche Dosis?
Mehta et al., ESC 2009
24
CURE - Studie
Fox et al., Circulation 2004 110 1202-1208
25
CURRENT/ OASIS 7 2x Dosis Clopidogrel
N25.087 UA/NSTEMI 70,8 STEMI 29,2 ASS 75-350
mg Clopidogrel 600 mg vs. 300 mg Erhaltung 150 mg
vs. 75 mg für 7 Tage, dann alle 75 mg/Tag
Mehta et al., ESC 2009
26
CURRENT/ OASIS 7 2x Dosis Clopidogrel
Mehta et al., ESC 2009
27
TRITON- TIMI 38
n13.608 STEMI 26 UA/ NSTEMI 74 Heparin
66 GPIIb/IIIa 55 Prasugrel vs. Clopidogrel
Wiviott et al., NEJM 2007 3572001-2015
28
TRITON- TIMI 38
Wiviott et al., NEJM 2007 3572001-2015
29
Stent-Thrombose unter Prasugrel
Wiviott S., Lancet 20083711353-63
30
PLATO
N Engl J Med 2009 361 1045-57
31
PLATO
n18.624 UA 16,7 NSTEMI 42,7 STEMI 37,7 PCI
65 Ticagrelor vs. Clopidogrel
N Engl J Med 2009 361 1045-57
32
Cangrelor A Champion Lost in Translation?
ACS
Das erste i.v. Thienopyridin
Kastrati A., N Engl J Med 2009 3612382
33
GPIIb/IIIa bei NSTEMI ISAR-REACT 2
Kastrati et al., JAMA 2006
Ndrepepa et al., Eur Heart J 2008, 29 455-461
34
GPIIb/IIIa bei NSTEMI EARLY ACS
Delayed Ca. 30 Eptifibatide während PCI
35
Zusammenfassung

1. Der Mythos lebt (Scylla und Charybdis)!
2. Bei instabiler AP ohne Koronarintervention ASS,
   Clopidogrel für 12 Monate.
3. Bei instabiler AP mit Koronarintervention ASS,
   Clopidogrel (600 mg/ 150 mg/ 75 mg) für 12 Monate
   (Prasugrel).
4. Bei NSTEMI ASS, Clopidogrel können vorgegeben
   werden. Dann invasive Diagnostik. Prasugrel
   (und GPIIb/IIIa- Antagonisten) während PCI und
   bei Hochrisiko (Ticagrelor in Zukunft?).
5. Wenn keine orale Einnahme möglich GPIIb/IIIa-
   Antagonisten (nur bei Intervention) (Cangrelor in
   Zukunft?).
6. Bei STEMI mit Intervention ASS, Clopidogrel/
   Prasugrel.
7. Prasugrel Patient im HK-Labor ohne
   Vorbehandlung mit Clopidogrel oder mit hohem
   Risiko für Stent- Thrombose (bekannte
   Clopidogrel-Resistenz).
8. GPIIb/IIIa-RA i.v. Gabe, unmittelbar vor
   Intervention, Bail-Out-Therapie.

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Thrombozytenaggregationshemmung
ASS
Aktivierte Thrombozyten
Thienopyridine Clopidogrel Prasugrel Cangrelor
(i.v.) Ticagrelor
GPIIb/IIIa- RA Abciximab Tirofiban Eptifibatide