AGRI ve POSTOPERATIF ANALJEZI

1
AGRI ve POSTOPERATIF ANALJEZI

• Dr. Füsun Eroglu
• SDÜ Tip Fakültesi
• Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Saglik Slaytlari Indir
http//hastaneciyiz.blogspot.com
2
Agri bilimi -Algoloji

• Algos agri

3
Uluslar Arasi Agri Arastirmalari Teskilati (IASP)

• Agri vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan
  gerçek ya da olasi bir doku hasari ile birlikte
  bulunan, hastanin geçmisteki deneyimleri ile
  ilgili, duyusal, afektif, hos olmayan bir
  duyudur.
• Agri her zaman kisiye özneldir. Bu nedenle
  kisiden kisiye büyük farkliliklar gösterir

4

• ZARARLI UYARAN
• (cerrahi travma)
  
• AGRI
• 
  NÖROENDOKRIN YANIT

5

• Agrinin
• Nöroanatomi
• ve Nörofizyolojisi

6
Agri

• Agrinin algilanmasini gerçeklestiren
• özel reseptörler olan
• NOCICEPTÖR
• tarafindan hasara ugramis inflamasyonlu bölgede
  lokal olarak salinan mediyatörler (ALJEZIK)
  tarafindan uyarilmasi ile algilanilir.

7
Nosisepsiyon-Agri süreci

• Doku hasari ile agrinin algilanmasi arasinda
  olusan elektrokimyasal olaylar serisinin
  bütünüdür.
• Nosiseptörler ile MSS iletilerek zararli
  uyaranin algilanmasi ve buna karsi gerekli
  önlemlerin harekete geçirilmesidir.

8
Nosisepsiyonun 4 asamasi

• Transdüksiyon -uyarinin elektriksel aktiviteye
  dönüsmesi
• Transmisyon
• Primer sensoryal afferent nöronlarin olusan
  elektriksel aktiviteyi spinal korda iletimi
• Uyarinin spinal korddan asendan ileti sistemi ile
  beyin sapi ve talamusa iletimi
• Talamokortikal projeksiyon
• Modülasyon -nosiseptif iletinin nöral etkenlerle
  modifiye olmasi
• Persepsiyon -diger asamalarin bireyin psikolojisi
  ve subjektif emosyenel deneyimleri sonucu gelisen
  son asama.

9
(No Transcript)
10
Nosiseptörlerin Siniflandirilmasi

• Mekanik nosiseptörler
• Mekono-termal nosiseptörler
• Polimodal nosiseptörler

Akut Keskin Batici Lokalize Birincil
Agri Kronik Diffüz Yanici Donuk Ikincil Agri
Myelinli A Delta Lifleri Myelinsiz Ince A
Beta ve C Lifleri
Ileti Hizi 5 30 m/sn Ileti Hizi 0.5 - 2 m/sn
11
ALJEZIKLER

• Dokudan salinan mediyatörler
• Serotonin, histamin, potasyum, lökotrienler
• ve prostaglandinler
• Plazmadan salinan Kininler
• Sinir uçlarindan salinan P (Supstans P)

12
Aljezik Maddelerin Etkisi

• Yüksek esik degerde ince afferentleri aktive
  eden, lokal olarak verildiginde agriya yol açan
• Histamin, bradikinin, K, serotonin, asetilkolin
• Agri iletimini kolaylastiran Prostaglandinler
• Kendisi agriya yol açmayan bölgeyi hassas hale
  getiren P maddesi

13
A Delta Lifler C Lifleri

• Miyelinli
• Ileti hizi 20 m/sn
• Reseptif alanlari küme küme
• Mekanotermal
• Sensitizasyon var

• Miyelinsiz
• Ileti hizi 2 m/sn
• Mekanik, termal, kimyasal uyarilara hassas
  (Polimodal özellik)
• Sensitizasyon var

14
Spinal Kord

• Agri iletiminde, yalnizca bir durak degildir
• Modülasyon önemli ölçüde burada gerçeklesir

15
Spinal Mekanizmalar

• C liflerinin ardisik uyarisi arka boynuzlarda
  reseptif bölgenin artisi (wind-up fenomeni)
• Spinal bölgede prostaglandin aktivasyonu
• Aminoasit saliniminda artis
• NMDA tipi glutamat reseptörlerinin aktivasyonu
• Arasidonik asit artisi ile glutamat inhibisyonu
• NSAII spinal düzeyde aminoasit metabolizmasi
  üzerinden etkili olurlar.

16
Kapi Kontrol Teorisi

• Normal kosullarda Spinal Korda agrili uyaranlar,
  agrisiz uyaranlardan daha yavas ulasir.
• Agrisiz sinyaller kapiyi kapatan lokal inhibitör
  süreçleri aktive ederek, agrili sinyallerin
  Spinal Korddaki 2. sira nöronlarina ulasmasini
  önlemektedir.

17
Kapi Kontrol Teorisi

• Spinal Kord
• Substansia Gelatinosa (SG)
• Lamina-3 nöronlari
• Arka boynuz agri Transmisyon nöronlari
• Bölgelerinde meydana gelir.

18
Kognitif (Bilissel) Kontrol
Inen Inhibitör Kontrol
Kalin Lifler
Periferden Gelen Input
Aksiyon Sistemi
SG
Transmisyon
Kapi Kontrol Sistemi
Ince Lifler
19
Kapi Kontrol Teorisi

• SG miyelinli ve miyelinsiz liflerin primer
  afferentleri için inhibitör etki gösterir.
• Agriyi iletecek Transmisyon hücrelerine iletim
  gelmesini engeller.
• Miyelinli (kalin) lifler SG inh nöronlarini
  eksite ederek T-hüc girisi azaltir ve agriyi
  inhibe eder.
• Miyelinsiz (ince) lifler ise inh-SG nöronlarini
  inhibe ederek T-hüc çalismasini saglar.
• Miyelinsiz liflerin artik karsi konulamayan
  etkisi ile T-hüc aktivasyon olur AGRI

20
Agri Mekanizmasi

• Spinal kord arka boynuzunda agrili-agrisiz
  uyarilar Transmisyon nöronuna (T) ulasir.
• T-nöronu bilgiyi MSSne, T-nöronlarinin
  elektriksel desarji seklinde kodlanmis sinyaller
  halinde iletir.
• MSSden inen projeksiyon SKa ulasir ve
  T-nöronlarinin out-putunu etkiler.

21
Agri Mekanizmasi

• Miyelinli lifler SK düzeyinde hem inh hem de eks
  etkili.
• -1. cins agriya neden olur hizli, keskin ve iyi
  lokalize edilebilen agri (A-delta, pin-prick)
• -Inh nöronlari aktive eder.
• Miyelinsiz, C-lifleri ile daha yavas tasinan agri
  2. cins agriya neden olur künt, etkisi yavas
  baslayan ve iyi lokalize edilemeyen

22
AGRI YOLLARI

• Primer afferent nöronlar SK arka kök
  gaglionlarinda lokalizedir.
• 1. sira nöronlar Periferik aff ve MSS arasindaki
  ilk duraktir. Primer aff ile SK arasindaki
  sinapslardir. Bu sinapslarda NTler var.

23
Majör Nörotransmitterler

• Eksitatör etkililer
• Substans-P, CGRP, Glutamat, Aspartat, ATP
• Inhibitör etkililer
• Somatostatin, Asetilkolin, Enkefalinler,
• b-endorfin, Norepinefrin, Adenozin, Serotonin,
  GABA, Glisin

24
Primer afferent nosiseptörler SK arka boynuzda 3
gruba ayrilir

• Projeksiyon nöronlari
• Agri bilgisini daha üst merkeze iletir
• Eksitatuar nöronlar
• Agrili uyarani ya periferik nöronlarana ya da
  spinal refleksleri uyaran motor nöronlara iletir
• Inhibitör nöronlar
• Agrili uyaranin kontrolünde rol oynar

25
2. sira nöronlar

• Aff lifler SKda boyutlarina göre ayrisir. S.
  Gelatinosa da 2. sira nöronlara gelirler. Spinal
  kord düzeyinde karsi tarafa geçerek 2 çikan yolu
  olusturur
• Neospinotalamik yol siddet, yer, zaman
• Paleospinotalamik yol Agrinin affektif ve otonom
  komponentlerinin olusumunda rol oynar Agrinin
  izdirap verici özelligi..

26
Serebral Kortex
Talamus
Spino Talamik
Mezensefalon
Pons
Spino Mesensefalik
Bulbus
Spino Retiküler
Nosiseptif Çikici Sistemler
OMURiLiK
27
3. sira nöronlar

• Talamusta lokalize
• Agrinin algilanmasi (persepsiyon) ve tam
  lokalizasyonu
• Agrinin aci ve emosyonel ögeleri
  yönlendirilmektedir.

28
Serebral Korteks

• Agrili uyaranin algilanmasi
• Agriya karsi reaksiyon
• Birinci duysal alan ya da postsantral girus
  agrinin diskriminatif boyutu ile,
• Posterior parietal ve frontal bölgeler ise
  agrinin sembolizasyonu ile ilgilidir.

29
SSSdeki Agri Kontrol Sistemleri

• Kapi Kontrol Sistemi
• Inici Kontrol Sistemi
• Endorfin Sistemi

30
Inen kontrol sistemi

• MSSde, SK düzeyinde primer aff deprese ederek
  agrili uyaranlari kontrol altinda tutan bir
  sistemdir
• 1. Segmental inhibisyon
• 2. Supraspinal inhibisyon

31
Korteks
ED
Diensefalon
Mezensefalik Periakuaduktal gri cevher
ED
Ek
Ek
5-HT
NA
Pons-Bulbus
MR
Dorso-Lateral fasikulus
Omurilik
EK
Inici Inhibitör Sistemin Komponentleri
32
Inen kontrol sistemi
33
Sonuçta

• Agrili uyaranlar periferden A-delta ve C-lifleri
  ile SK arka köklerdeki 1. nörona gelirler.
• Buradan SGdaki 2. nörona tasinirlar. SK
  düzeyinde karsi tarafa geçerek yukari merkezlere
  çikar.
• Agri bilgisi kortekste degerlendirilir ve yanit
  olusur.

34
MEG
Hipotalamo Hipofizer Endorfin
Korteks
Talamus
Limbik Sistem
Beyin Sapi EK
Dolasim
5-HT
NA
Lemniskal Sistem
E
Anterolateral Sistem
Dorsal Boynuz Hücresi
D
Ab
Aa, C
B
Spinal Ek
Nosiseptör
Sempatik Refleks
A
Agri Olus Mekanizmasinin Tedaviye Yansimasi
C
Fleksör Refleks
35
Postoperatif agri kontrolünde
Basarinin saglanmasinda anahtar
Perioperatif agri yönetimi
36
Perioperatif agri yönetimi
Hemsire
Cerrah
Anesteziyolog
Fizyoterapist
Eczaci
Agri degerlendirme ve tedavisinin, cerrahi
öncesi, hasta ile tartisilmasi
Agri yönetimi planinin, hasta ile isbirligi
içerisinde yapilmasi
Agrinin, rutin postoperatif aktiviteler esnasinda
yatak basinda degerlendirilmesi
Agrinin siddetinin, düzenli araliklarla
degerlendirilerek kayit edilmesi
Agriya müdahale sonrasi, pik etkinin saglanmasi
için yeterli süre geçtikten sonra agrinin yeniden
degerlendirilmesi
37
Agri Siniflamasi

• Mekanizmalara göre
• Nosiseptif agri
• Nöropatik agri
• Deaferentasyon agrisi
• Reaktif agri
• Psikosomatik agri

• Zamana göre
• Akut
• Kronik

• Klinigine göre
• Somatik
• Sempatik
• Visseral

38

• Akut agri semptom
• kisa süreli
• doku hasari
• Kronik agri sendrom
• uzun süreli
• doku hasari /-

39
Kronik, Süregen Agrilar

• Kronik, uzun süreli agrilar ise artik basli
  basina bir hastaliktir.
• Bir çok dal, agrili hastaliklarla ilgilidir.
  Hastanin tek bir dal tarafindan degil, bir ekip
  tarafindan degerlendirilmesi gerekir.
• Agri çok yönlü olarak ele alinmalidir.
• Agrili hastanin ekip bilinci ile ele alinmasi hem
  agrisinin çok daha kisa sürede dindirilmesini hem
  de zaman ve maddi kayba ugramasini engeller.

40
Akut Agri

• Ani olarak baslayan,
• Daima nosiceptif nitelikte
• Neden olan lezyon ile arasinda yer, zaman, siddet
  açisindan yakin iliskinin oldugu,
• Doku hasariyla baslayan,
• Yara iyilesmesi süresince giderek azalan ve
  kaybolan agri tablosudur
• Akut agri bir sendrom degil bir semptomdur
• Genellikle 6 aydan kisa süreli olma özelliklerini
  tasir.

41
Akut Agri

• Beklenmeyen agri
• Önceden agri beklenmedigi için, hastanin agri
  esigi yüksek olabilir
• Agri, en azindan her zaman, baslangiçta çok
  siddetli olmayabilir
• - Yaniklar ve travma

• Beklenen agri
• Önceden tahmin edilebilir
• Koruyucu tedbir alinabilir
• - Dis cerrahisi, dogum, ameliyatlar

42
Akut Agrinin Tibbi Sonuçlari

• Fiziksel etkileri
• -Öksürük ve soluk alma kisitlanmasi-Atelektazi
• -Akciger enf riski-Pnömoni
• -Mobilizasyon-DVT ve PE riski
  -Hareketsizlik, kas atrofisi
• -Yasam kalitesi azalir
• -tasikardi, HT, miyokard O2 tüketiminin artar-MI
  riski

• Ekonomik etkileri
• -Hastanede kalis süresinin uzamasi
• -Tedavi masraflarinda artis
• -Üretkenligin azalmasi
• -Tekrar hst gelmeyi zorlastirir
• -Kronik agri gelismesi

43
Postoperatif agri

• SANTRAL SENSITIZASYON
• Primer hiperaljezi insizyon bölgesinde
• Sekonder hiperaljezi komsu bölgede

44
HÜCRE HASARI
ARASIDONIK ASIT
LIPOOKSIJENAZ
SIKLOOKSIJENAZ
L
S
LÖKOTR
LÖKOTRIEN
PROSTAGLANDIN
Vazodilatasyon
Sinir uçlarinin hassaslasmasi
Kapiller permeabilite artisi
Mikrodolasimin bozulmasi
Sinir köklerine basi
AGRI
ÖDEM
DOKU HARABIYETI NEDENLI AGRI OLUSMASI
45
POSTOPERATIF AGRI

• Temel nedeni cerrahi travma - doku hasari
• Somatik ve visseral agrinin bir kombinasyonu
  olarak görülebilir.
• Bu nedenle agri tedavisi, her iki komponenti de
  etkileyen ve agriya karsi cevabi artiran
  (anksiete veya depresyon) diger nedenleri de
  tedavi eden teknikleri içermelidir.

46

• Akut agrinin neden oldugu fizyolojik stress
  (sempatik cevap mücadele veya kaçma) biyolojik
  olarak yararlidir.
• Ancak postoperatif devredeki stress cevap tüm
  fizyolojik sistemlerde ters etkiler olusturur.
• Postoperatif agrinin geçirilmesinin cerrahinin
  hem mortalite hem de morbiditesini azaltigi ve
  cerrahiden sonra daha erken iyilesmeyi saglar.
• Perioperatif agrinin uygun tedavisi ile kronik
  agri sendromlarinin gelismesini önleyebilmek de
  olasidir.

47
Postoperatif agri yönetim stratejileri

Anahtar aktivite
48
Agri düzeyinin skorlanmasi
En sensitif skala
VAS (Vizüel Analog Skala)
Hastalardan, agri siddetini, skala üzerinde,
agrinin yoklugu ile mümkün olabilecek en kötü
agri arasinda degerlendirmeleri istenir.
Sayisal degerlendirme skalalari
Diger skalalar
Sözel degerlendirme skalalari
49
Postoperatif agri yönetimi
Amaç
Vital organlarin fonksiyonel bozukluklari ile
sonuçlanabilecek, travma ile indüklenen otonom
nosiseptif uyarilari inhibe etmek !
Agri ve hasara verilen fizyolojik cevabi azaltmak
!
50
Agrinin degerlendirilmesi
Agrinin en basit ve gerçek indeksi
Hastanin sözel bildirimi
Yapilan çalismalar Hastaya bakan kimselerin,
hastanin bildirdiklerini dinlemek isteseler bile,
Hastalarin agrilari ile ilgili anlattiklarini
kabul etmeye geldiginde, Kendi yaklasimlarindan
etkilendiklerini göstermektedir.
51
Görsel analog skala (visual analogue scale-VAS)

• 0 10
• Hiç agri yok Dayanilmaz agri

52
McGraths Face Scale
53
Akut ve postoperatif agri tedavisinde genel
prensipler

1. Opioid uygulamasi im, sc, oral, PCA, rektal, iv,
   epidural, transmukozal, intranazal, sublingual
2. Periferik antienflamatuar ilaç tedavisi
3. Bölgesel teknikler ile uygulanan lokal
   anestezikler Epidural, spinal, paravertebral,
   periferik sinir blogu, yara infiltrasyonu,
   intraplevral, intraartiküler
4. Nonfarmakolojik yöntemler transkutan elektriksel
   sinir stimülasyonu (TENS), kriyoanaljezi,
   akupunktur
5. Psikolojik yöntemler
6. Bunlarin kombinasyonu.

54
Multimodal Yaklasim

• Ayni yoldan verilen ve farkli mekanizma ile etki
  eden iki ilacin beraber kullanimi ile daha etkin
  analjezi saglanirken yan etkiler azaltilabilir.

55
Analjezik Kullanim Ilkeleri

• Öncelikle oral yoldan verilmeleri tercih edilir
• Verilme sikligi, her hasta için ayri düzenlenir
• Düzenli araliklarda ve agri baslamadan verilir
• Merdiven sistemine uyularak degistirilmelidir

56
WHO- Üç basamakli merdiven

• 1. Non-opioidler (non-steroidler, antipiretikler)
• 2. Zayif opioidler (kodein, tramadol)
• 3. Kuvvetli opioidler (morfin)
• Sekonder Analjezikler

57
Analjeziklerin Siniflandirilmasi

• 1. Periferik Etkili Analjezikler
• 2. Santral Etkili Analjezikler-prototipi
  morfindir.
• 3. Lokal Anestezikler

58
Sekonder Analjezikler

• Baska hastaliklarin tedavisinde kullanilan
  çesitli ilaçlarin analjezik etkileri
  saptanmistir. Bu ilaçlar analjeziklerin
  etkilerini arttirmak için kullanabildigi gibi
  kendi baslarina da agri kesici etki
  göstermektedirler.
• Antihistaminler
• Kafein
• Dekstroamfetamin
• Steroidler
• Antikonvülsanlar
• Fenotiyazinler
• Anksiyolitikler
• Antidepresanlar
• Kas gevseticiler
• Antihipertansifler
• Çesitli hormonlar

Saglik Slaytlari Indir
http//hastaneciyiz.blogspot.com