Questionner des pratiques de maternit

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Questionner des pratiques de maternité
Rencontres entre usagers et prestataires

• Colloque international interdisciplinaire
•  La réduction de la mortalité maternelle en
  Afrique Sub-saharienne. Mieux comprendre pour
  mieux agir 
• 13 16 décembre 2010, Dakar
• Fatoumata Ouattara
• IRD, Ouagadougou (Burkina Faso)

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Que recouvre ces termes?

• Les usagers ? Qui sont-ils?
•  Le terme dusager traduit un statut, celui de
  layant droit, et une relation potentielle, celle
  de partenaire dans la mise en œuvre des
  politiques publiques. Lusager renvoie à un
  contexte politique qui fait de lui un
  bénéficiaire des droits-créances et de droits
  civiques, mais aussi à une conception
  universaliste de ces droits, qui suppose
  légalité et la neutralité de la prise en charge.
    Schweyer François-Xavier, 2000 52
• Les prestataires de services dans les services de
  santé statuts, rôles, pratiques effectives
• Les relations entre Usagers Prestataires de
  soins implique du pouvoir (Freidson, Dingwall,
  Fassin)

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Constats sur les relations entre Usagers (Us) et
personnels de santé (PS)

• Un constat récurrent des difficiles relations
  Us/Ps
• Les personnels de santé se plaignent dusagers
  qui ne respectent pas leurs directives
  (prévention, traitement, attitudes au sein des
  structures de santé)
• Les usagers se plaignent du mauvais traitements
  par les personnels de santé mauvais accueil,
  absence de dialogue, monétarisation des gestes
  techniques dès lors quon nest pas dans un
  réseau dinterconnaissance)
• Des relations difficiles qui nuisent à la qualité
  des soins quelque soit le moment où sétablissent
  ces relations

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• Jaffré Y. Olivier de Sardan (eds) (2003), Une
  médecine inhospitalière. Les difficiles relations
  entre soignants et soignés dans cinq capitales
  dAfrique de lOuest. Paris, Karthala.
• Jewkes R. Naeemah A. Zodumo M (1998), Why do
  nurses abuse patients? Reflections from South
  African obstetric services. Soc. Sc. Med, 47
  (11) 1781-1795
• Vidal L., Fall A. S., Gadou D. (2005), Les
  professionnels de santé en Afrique de lOuest.
  Entre savoirs et pratiques. LHarmattan.
• Cresson G. Schweyer F.-X. (2000) Les usagers du
  système de soins, (2000) ENSP.

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• Nécessité daccorder du temps à la discussion
  entre ceux qui recours aux services de santé et
  ceux qui procurent les soins pour comprendre
  davantage les nœuds au cœur des interactions

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Le contexte recherche-action!

• Projet AQUASOU Amélioration de la QUalité et de
  lAccès aux Soins Obstétricaux dUrgence
• Projet financé par le Ministère des Affaires
  Etrangères Français (2003 2006)

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Justification du projet

• Initiative post-MOMA
• Postulats
• majorité des décès maternels évitables par des
  soins obstétricaux appropriés
• accès géographique aux soins obstétricaux
  durgence peut être amélioré par lorganisation
  des évacuations vers les hôpitaux de référence
• accès financier peut être amélioré par un partage
  des coûts négocié avec les acteurs

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¼ composante du projet

• Composante II ? Amélioration de l'accessibilité
• financière, socio-culturelle et géographique à
  des soins obstétricaux de qualité
• 3 volets
• Volet renforcement des capacités opérationnelles
  du district
• Volet information / mobilisation des acteurs
  locaux et de la population
• Volet relations soignants-soignés

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Bénéficiaires du projet

• Les femmes et les nouveau-nés
• Les personnels de santé des services concernés

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Où ?

• Un district sanitaire recouvrant une population
  urbaine et une population rurale
• Des structures sanitaires
• Secteur public secteur privé /confessionnelles
• Un centre de référence de niveau intermédiaire
  (CMA)
• 24 CSPS offrant des CPN et 19 disposant de
  maternités

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Le rôle de lanthropologue

• De la production de connaissances pour une
  meilleure compréhension des contraintes des
  différents acteurs
• De la médiation pour un espace de dialogue
  populations personnels de santé
• Une implication des activités de lanthropologue
  qui laisse peu de place à la distinction entre
  une anthropologie fondamentale / anthropologie
  appliquée
• Documenter les plaintes formulées par les Ps
  les Us
• Construire des espaces des modalités de
  dialogue

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Une méthodologie bricolée et progressive

• Des entretiens individuels
• Attentes des femmes relatives au manque de
  dialogue et dexplications sur lobjectif des
  pratiques des PS et des coûts
• Contraintes inhérentes à lorganisation des
  structures de soins
• Restitution de lanalyse situationnelle aux
  soignants pour passer de ces axes de connaissance
  à des pistes daction permettant lamélioration
  des relations entre usagers et prestataires de
  service pour une meilleure qualité des soins.

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Une méthodologie bricolée et progressive

• Des rencontres de groupe avec des femmes de FS
  (6)
• 15 femmes maximum pour chaque groupe
• Thèmes de discussion sur les pratiques, acteurs
  de la grossesse, de laccouchement, différents
  recours pour le suivi, les souhaits envisagés
  pour un meilleur changement dans la manière de
  recevoir les soins
• La disponibilité des médicaments
• La disponibilité des PS dans les FS
• Des souhaits de pouvoir échanger avec les PS

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Une méthodologie bricolée et progressive

• Rencontres de groupe avec les usagers et les
  prestataires
• Identification des femmes par le biais des
  associations des groupements villageois
  vigilance pour un équilibre entre les différentes
  classes dâgepuis des hommes!
• Thèmes de discussions élaborés par les
  anthropologues
• Animation par une sage-femme spécialisée en
  communication et en santé publique
• Sites de discussion hors contexte de soins et pas
  trop administratifs
• Mots introductifs pour atténuer la méfiance des
  participants un nécessaire échange critique des
  parties prenantes aux soins en maternité  le
  chien ne sent pas lodeur de sa tête   la vache
  peut piétiner le veau dans la pénombre 

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(No Transcript)
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En amont des rencontres Us/Ps
Us PS
Discours nuancés sur les pratiques des Ps (dune structure à lautre, entre Ps) Manque de dialogue, dexplications sur les prescriptions médicales, sur les sommes payées à la maternité Demande de participation aux échanges avec des Ps Méconnaissance des conditions de vie des Us Discours contradictoires à propos du  manque de moyens  des Us Propos culpabilisants certaines femmes sur la solitude sociale Discours dhomogénéisation des Us
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Thèmes de discussion

• Aspects positifs dans laccès aux soins en
  maternité
• Aspects négatifs dans laccès aux soins en
  maternité
• Comment sorganise le recours aux FS
• Justificatifs des accouchements à domicile
• Acteurs coûts financiers de la grossesse et
  accouchement
• Améliorations souhaitées pour une PEC efficace

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Aspects positifs pour les femmes

• Des discours nuancés sur les conduites des
  soignants
•  tu peux rencontrer une personne qui va bien
  soccuper de toi, elle va te flatter, elle va te
  dire de tenir bon, que tout va bien se passer.
  Cette façon de faire te rend heureuse 
• Des marques de considération
• Ils mont beaucoup considérée, ils mont
  aidée 
•  Pour laccouchement, je ne savais pas que je
  devais accoucher je suis allée à vélo pour voir
  la sage-femme, quand je suis arrivée, la
  sage-femme ma dit que je ne pouvais plus
  repartir à la maison je navais rien, je suis
  sortie sans argent, sans médicament, mais elle
  sest occupée de moi, elle ma aidée à accoucher.
  Quand jai demandé combien je devais payer, elle
  a dit de laisser, elle na rien pris. Je suis
  vraiment contente.  (participante en milieu
  rural).

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Aspects positifs pour les soignants

• Les attentes relatives aux catégories du
  savoir-vivre du respect pour lâge, de politesse
  par les salutations, de la reconnaissance par
  loffre de cadeaux
• Lobéissance des consignes des soignants

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Accueil violence
A propos de laccueil A propos de laccueil
Us Ps
PS pas tous mal accueillants Mauvais accueil qui justifie le non recours aux FS  Nous les femmes, nous ne sommes pas simples!  Mauvais accueil justifié par un rapport entre femmes Mauvais accueil ne peut justifier un recours à la FS car lessentiel est le geste technique  Nous sommes des coépouses! 
A propos de la violence A propos de la violence
La violence justifiée quand les femmes sont sales , pas courageuses Des multipares culpabilisées pendant laccouchement Les hommes Ps qui nont pas lexpérience de laccouchement sont plus gentils dans la salle dacc.   Nous crions pour sauver la femme et le bébé   Nous crions quand la femme ne collabore pas   laccouchement fait mal et il y a des femmes qui ne veulent pas supporter la douleur 
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CPN
Le coût des soins un devoir des hommes Le coût des soins un devoir des hommes
Us Ps
 Les hommes ne veulent pas donner largent  Les hommes aux femmes  Ils y en a qui partent à la pesée, qui reviennent à la maison et ne prennent pas les médicaments  Des femmes qui utilisent largent des soins à dautres fins Largent des soins maternels se négocient! Les CPN sont gratuites mais les femmes disent à leurs maris de payer  Elles ne viennent aux pesées que pour avoir le carnet le jour de laccouchement 
Des femmes qui sabstiennent de contribuer aux coûts et dautres qui évitent à leurs hommes de perdre la face Des femmes qui sabstiennent de contribuer aux coûts et dautres qui évitent à leurs hommes de perdre la face
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Raisons des accouchements à domicile (1)

• Usagers
• Difficultés financières
• Inaccessibilité géographique
• Rapidité du travail
• Pression familiale subie par les primipares pour
  retarder le recours à la maternité
• Crainte dêtre  grondées  à laccouchement du
  fait de ne pas avoir suivi les CPN
• Insatisfaction de la prise en charge médicale des
  accouchements antérieurs

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La problématique des accompagnants

• Pour les soignants
• Les accompagnants sont certes utiles mais ils
  sont trop nombreux, entravent la bonne livraison
  des services par des conduites inappropriés
• Pour les femmes
• Le choix et le nombre des accompagnants ne
  dépendent pas delles. Il sagit parfois dun
  choix imposé par les hommes, les femmes plus
  âgées et dun impératif social pour anticiper à
  un risque daccusation
• Lincapacité à identifier  ses accompagnants 
  et à réduire leur nombre suscite une crainte
  dindiscrétion sur la conduite de la parturiente
  pendant laccouchement

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Questions évoquées

• ?Femmes aux Ps
• Des rumeurs sur lexcision des filles à la
  naissance
• Des questions relatives aux effets secondaires
  des méthodes contraceptives
• ?Hommes aux Ps
• Loffre de méthodes contraceptives aux femmes
  entraîne un risque dinfidélité de leur part en
  leur attribuant un pouvoir dans la sexualité
• ?Us aux Ps la gratuité discontinue non
  expliquée

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Nature des changements

• des changements induits par lintervention des
  anthropologues
• des changements impulsés par lintervention des
  anthropologues et relayés par la  santé
  publique 

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Changements observés

• Un impact difficilement mesurable
• Temps déchanges
• Accès à linformation
• Justification de certaines pratiques
• Incidences des pratiques
• Laccueil nest pas une disposition théorique
  mais pratique
• Propositions de résolutions de questions évoquées
• Travail sur le choix des accompagnants
• Inclusion de risques associés aux AAD

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• La combinaison avec dautres activités
• Audit restitution dentretiens sur les dossiers
  revus
• Débats sur les dysfonctionnements liés à la
  gestion des Urgences Obstétricales et décision de
  mesures correctives
• Entretiens aux domiciles des parturientes en
  compagnie de Ps
• outre les entretiens, les Ps échangent avec les
  femmes et leur entourage sur leurs pratiques

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Conclusion

• La question de la redevabilité pourrait aussi se
  construire à partir dune entreprise des
  rencontres entre Us/Ps
• Un lieu de décryptage des incidences sociales des
  pratiques
• La pluralité des Us impliqués dans laccès aux
  soins maternels implique une description fine des
  questions soulevées en terme de santé publique
  (pauvreté, les femmes dans les FS, etc.)
• Participer à produire du sens aux mots des
  usagers et des Personnels de santé pour
  comprendre davantage comment ils définissent la
  qualité des soins.