RLS Restless Leg Syndrome

1

• RLSRestless Leg Syndrome
• Anne G. Korsgaard
• Speciallæge i neuromedicin

Kilder Neuroscience Luigi Giorgi Lisbeth
Regeur GSK
2
RLS Syndromet

• Først beskrevet af Willis 1685.
• Af Ekbom 1945 karakteriseret som distinkt klinisk
  enhed.
• En neurologisk sensori-motorisk sygdom
  karakteriseret ved trang til at bevæge benene
  ledsaget af ubehagelige paræstesier/dysæstesier.
  Kan også ses i armene.
• Optræder i hvile typisk aften og nat og lindres
  af bevægelse.

3
RLSDiagnose kriterier

• Trang til at bevæge benene, sædvanligvis ledsaget
  af eller forårsaget af ubehagelige fornemmelser i
  benene.
• Trang til at bevæge benene eller ubehagelige
  fornemmelser, som begynder eller periodisk
  forværres ved hvile eller inaktivitet - f.eks.
  ved at sidde eller ligge.
• Trang til at bevæge benene eller ubehagelige
  fornemmelser, som helt eller delvist forbedres
  ved aktivitet f.eks. Gang eller udstrækning
  så længe aktiviteten fortsættes.
• 4. Trang til at bevæge benene eller ubehagelige
  fornemmelser er værre om aftenen eller om natten
  end om dagen eller kommer kun om aftenen eller om
  natten.

4
DiagnoseSupplerende kriterier

• Søvnforstyrrelser
• Indsovningsbesvær, hyppig opvågnen, ekscessiv
  træthed om dagen
• Ufrivillige bevægelser
• Periodic limb movements in sleep (PLMS)
• Periodic limb movements awake (PLMW)
• Normal neurologisk undersøgelse (idiopatisk RLS)
• Klinisk forløb
• Kan debutere i alle aldre ældre værst ramt
• Kronisk progressivt forløb, af og til remissioner
  i perioder. eksacerbation ses ved graviditet,
  uræmi, jernmangel, koffein.
• Familiær ophobning (autosomal dominant)

5
Ad Diagnose kriterier I

• TRANG til at bevæge benene (fokal akathisia).
• 1. Ikke kun et behov for bevægelse, som sker
  ved følelse af stivhed, lægkramper eller
  smertefuldt pres i kroppen.
• 2. Ikke en almindelig ubevidst vanemæssig
  bevægelse (banken med fødderne).
• 3. Vedvarer en periode med mindre den er lindret
  af bevægelse eller andet stimulus.

6
Diagnose kriterier II

• Trangen til bevægelse eller ubehagelige
  fornemmelser begynder eller forværres i perioder
  med hvile eller inaktivitet som f.eks. at
  ligge/sidde.
• 1. Jo længere hvileperiode, jo mere RLS
• 2. Jo større bevægelseshæmning, jo mere udtalt
  oplever man RLS-symptomet (patienter kan
  beskrive det totalt uudholdeligt)

7
Diagnose kriterier III

• Trangen til bevægelse eller ubehagelige
  fornemmelser er helt eller delvist lindret ved
  bevægelse, såsom gang eller udstrækning
• 1. Lindring vedvarer så længe bevægelsen
  fortsættes
• 2. Lindring kommer sædvanligvis umiddelbart
  efter eller meget kort tid efter start på
  bevægelse.

8
Diagnose kriterier IV

• Trangen til bevægelse eller ubehagelige
  fornemmelser er værre om aftenen eller om natten
  i forhold til om dagen eller sker kun om aftenen
  eller om natten
• 1. Kan give meget voldsom søvnforstyrrelse.
• 2. Fra kl. 8 10 om morgenen ses en
  beskyttet periode med ingen eller kun få
  RLS-symptomer.
• 3. Døgnrytmen kan variere og af og til ses
  symptomer kun ved bestemte situationer som
  flyrejser, teaterbesøg, dagsmøder, men ikke om
  natten.

9
ÆtiologiIdiopatisk RLS

• IRLS udgør 60 - 80 af alle RLS
• Ætiologi ukendt
• Genetisk betinget?
• 60 - 65 af IRLS-patienter har mindst en
  afficeret første grads slægtning
• Autosomal dominant arvegang med høj penetrans
  foreslået
• Kobling til kromosom 12q fundet i fransk-canadisk
  familie
• Kobling til kromosom 14q fundet i stor italiensk
  familie

10
Tidlig / sen debut af RLS symptomer

• Tidlig debut 45 Sen debut 45
• Langsom, progressiv Hurtig, progressiv
• Familiær Sporadisk
• Primær Sekundær/primær
• Mindre påvirkelig af S-Ferritin Meget påvirkelig
  af S-Ferritin

11
ÆtiologiSekundær RLS

• Neurologiske sygdomme
• Polyneuropatier
• Lumbosakrale radikulopatier
• Myelopatier
• Diss. sklerose
• ALS
• Parkinson
• Poliomyelitis
• ADHD, Tourette
• Hyperekspleksi (startle disease)

12
ÆtiologiSekundær RLS

• Medicinske sygdomme
• Anæmi jern og folatmangel
• Diabetes mellitus
• Uræmi
• Amyloidose
• Cancer
• Gastrektomi
• COLD
• Perifere vaskulære (arterielle el. venøse)
  sygdomme
• Reumatoid artrit
• Hyper- og hypotyreoidisme

13
ÆtiologiSekundær RLS

• Farmakologisk induceret etc
• Neuroleptika (typiske og atypiske)
• Antidepressiva (SSRI,TCA,Tetracykliske)
• Lithium
• Ca-kanal blokkere (nifedipin)
• Nydelsesmidler (koffein, alkohol, nikotin(?)

14
Almindelige årsager tilsekundær RLS og
comorbiditet

• Ætiologi og procent berørte
• 1. Jernmangel 43
• 2. Uræmi 17-60
• 3. Graviditet Op til 27
• 4. Reumatoid artrit 15-30
• Comorbiditet
• 1. Diabetes mellitus 7-20
• 2. Parkinson 20

15
Vigtig differentialdiagnose

• 1. Stillingsrelateret ubehag Kommer ikke i alle
  stillinger, lindres af stillingsændring, ikke af
  aktivitet.
• 2. Medicininduceret (neuroleptika) akathisia
  Ikke fokal, efter medicinindtagelse.
• Painful legs moving toes
• Ikke natlig og ikke kun i hvile
• Lindres ikke hurtigt af bevægelse
• Natlige lægkramper vokseværk
• Lindres ikke hurtigt af bevægelse.
• Angst / Psykiatriske lidelser
• Lindres ikke af bevægelse, relateret til stress.

16
Vigtig differentialdiagnose forts.

• Fascikulationer
• Myokymi
• Indsovningsmyokloni
• Tic
• Ved alle disse tilstande forsvinder symptomerne
  måske kortvarigt i forbindelse med bevægelse, men
  kan ikke holdes væk ved fortsat aktivitet.

17
Vigtig differentialdiagnose, forts.

• 10. Adskille RLS fra neuropati og radikulopati
• Neuropati
• Fornemmelser beskrives som startende i fødderne
  og som progredierer til benene er ikke typisk for
  RLS (men kan forekomme i sjældne tilfælde).
• Umiddelbar lindring ved gang er ikke typisk for
  neuropati eller radikulopati (men kan ses).
• c. Smerter er ofte til stede.

18
Vigtig differentialdiagnose, forts.

• 11. Arteriel insufficiens
• Ofte tiltagende smerter ved fortsat aktivitet.
• 12. Venøs insufficiens
• Kan lindres ved aktivitet, men ofte holder
  lindringen sig ikke.

19
Patofysiologi

• Ukendt flere hypoteser
• Døgnrytmen ? central mekanisme
• Dopamin hypotesen
• Effekt af dopaminerge stoffer
• PET/SPECT
• nedsat D2 receptorer i striatum
• øges efter behandling
• normal eller nedsat 18F-dopa optagelse
• Funktionel MRI
• Aktivering af formatio reticularis pontis,
  cerebellar cortex og thalamus men ikke cortex
  både ved sensoriske fænomener og ved PLMS
  generatorer for RLS og PLMS i thalamus og
  hjernestamme?

20
Prognose

• God for gravide
• Bedring efter behandling af jernmangel
• Bedring ved behandling af uræmi
• Hvis ingen sandsynlig udløsende eller
  aggraverende faktor kan påvises er prognosen
  dårlig, dvs. tilstanden er kronisk progressiv med
  få og korte remissioner

21
RLSDiagnostisk program

• Anamnese
• Neurologisk undersøgelse
• Rating scales
• Lab.tests
• P-ferritin, S-jern, transferrin, rødt blodbillede
• Kreatinin, Karbamid
• Eventuelt
• EMG og nerveledningshastighed
• Rtg thorax columna
• Søvnstudier, polysomnografi

22

• SLUT PÅ FØRSTE PRÆSENTATION

23
RLS Behandling

• Søvnhygiejne
• Regelmæssigt søvnmønster, fast sengetid
• Regelmæssig motion i moderat grad
• Undgå koffein (kaffe, te, cola) om aftenen
• Undgå alkohol før sengetid
• Undgå rygning om aftenen
• Undgå stress før sengetid

24
RLS og PLMSBehandlingsstrategi

• Udeluk og behandl sekundære former for RLS/PLMS
  (fx. jerntilskud). Søvnhygiejne
• Begræns farmakologisk behandling til patienter,
  der opfylder de diagnostiske kriterier. Vurder
  sværhedsgraden, subjektive klager, alder og
  co-morbiditet og patientens behandlingsønske.
• Start med dopaminerge stoffer

25
Levodopa

• PROBLEMER
• Kort halveringstid 1 2 timer
• Rebound
• Symptomer vender tilbage efter 2 6 timer
  supplerende dosis nødvendig
• Augmentation
• Time-shift symptomerne optræder på nye
  tidspunkter, tidlig aften eller om dagen
• Bliver mere intense
• Involverer andre legemsdele
• (især ved svær RLS og Levodopa-dosis gt 200 mg/d)

26
Dopamin agonisterRLS og PLMS

• Dopaminagonister til patienter med moderat til
  svær RLS og patienter der har udviklet
  augmentation på Levodopa (enkelt aftendosis / 2
  døgndoser)
• Pergolid 0.05 1mg t½ 7 16h
• Cabergolin 0.5 4mg t½ gt65h
• Ropinirol 0.25 4mg t½ 4 6h
• Pramipexol 0.088 1.4mg t½ 8 12h

27

• 2 DIAS MED KURVER FRA GSK.

28
Ropinirol / ReQuip/Adartrel

• Ekstensivt klinisk trial-program (i alt 902
  patienter har været igennem forsøg til dato) har
  vist, at effenten er som følger
• 1. Bedrer de motoriske og de øvrige symptomer
  ved RLS bedrer søvn og livskvalitet.
• 2. Bedringen indtræder allerede indenfor den
  første uge.
• 3. Adartrel er veltolereret.
• 4. Augmentation ses langt sjældnere end ved
  L-dopa.

29
RLS og PLMSFarmakologisk behandling

• Second-line præparater - opioider til patienter,
  der ikke responderer sufficient på
  dopamin-agonister (Kodein 25 mg, Tramadol 50-150
  mg)
• Carbamazepin
• Valproat
• Gabapentin ved fremtrædende smerter
• Clonazepam
• Clonidin
• Baclofen
• Ved svære søvnforstyrrelser
• Zolpidem, Zopiclon

30
Bivirkninger

• Hyppigst ses kun kvalme, hovedpine, træthed, men
  ikke disse pludselige søvnanfald (som ses ved
  behandling af Parkinson), ortostatisk svimmelhed,
  nasal kongestion. NB. Langsom optrapning.

31
RLSKONKLUSION

1. Sygdommen er hyppig
2. Ses også hos børn og unge
3. Kan være svært invaliderende
4. Genetisk
5. Kan behandles
6. Det er ikke nogen ny sygdom