Contenu de l

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Contenu de l exposé

• Place des voies dabord thoraciques
• Dans les différentes spécialités chirurgicales
• Dans l accès aux différents organes
  intra-thoraciques
• Description des accès
• Implications anatomiques
• Implications chirurgicales
• Astuces
• Pour l ouverture et la fermeture
• Discussion

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Des chemins très fréquentés !

• Chirurgie cardiaque
• Cœur, aorte ascendante, crosse aortique, aorte
  descendante
• Chirurgie thoracique
• Poumons, médiastin, diaphragme
• Chirurgie digestive
• Œsophage
• Chirurgie vasculaire
• Aorte descendante

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Préparer sa thoracotomie

• Décider la voie dabord
• Sternotomie
• Postéro-latérale
• Antéro-latérale
• autre
• Installer le patient
• Pour la voie dabord principale
• Pour des voies dabord accessoires

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La sternotomie

• Cœur
• Chirurgie avec/sans CEC
• Coronaires
• Valves
• Aorte ascendante et crosse
• Péricarde

• Cœur
• Chirurgie avec/sans CEC
• Coronaires
• Valves
• Aorte ascendante et crosse
• Péricarde
• Médiastin
• Thymus
• Goitre plongeant
• Gros vaisseaux
• Trachée

• Cœur
• Chirurgie avec/sans CEC
• Coronaires
• Valves
• Aorte ascendante et crosse
• Péricarde
• Médiastin
• Thymus
• Goitre plongeant
• Gros vaisseaux
• Trachée
• Poumons .

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Les hémi-sternotomies

• Supérieure
• Thyroïde
• Trachée
• Valve aortique (MIS)

• Supérieure
• Thyroïde
• Trachée
• Valve aortique (MIS)
• Inférieure
• Pontages coronaires (MIS)
• Pacing épicardique

• Supérieure
• Thyroïde
• Trachée
• Valve aortique (MIS)
• Inférieure
• Pontages coronaires (MIS)
• Pacing épicardique
• Spéciales
• Chirurgie de la valve et de la racine aortique

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Les thoracotomies - approche générale

• Thorax osseux
• Cage osteo-cartilagineuse
• 12 paires de côtes
• 12 vertèbres dorsales
• 1 sternum
• Omoplate
• Plans musculaires
• Plan superficiel
• Plan profond

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Les thoracotomies - plans musculaires
8
Les thoracotomies - le passage des côtes

• Choix du passage
• 4me, 5me ou 6me espace

• Choix du passage
• 4me, 5me ou 6me espace
• Technique du passage
• Avec ou sans résection de côte

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La thoracotomie postéro-latérale
Conservation partielle du grand dorsal

• Installation en décubitus latéral
• Position, protection et mobilisation
• Ouverture des plans musculaires
• Grand dorsal, repérage, grand dentelé

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La thoracotomie antéro-latérale

• Installation en décubitus dorsal
• Suspension du bras, relèvement de l épaule
• Ouverture des plans musculaires
• Grand pectoral, grand dentelé

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La thoracotomie latérale

• Installation en décubitus latéral, bras suspendu

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La thoracotomie postérieure

• Installation en ventral
• Ouverture des plans musculaires
• Grand dorsal, trapèze

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La fermeture du thorax

• Mise en place des drains
• 1 ou plusieurs drains pour les pertes sanglantes
• A proximité des zones de dissection (28 ou 32)
• 1 drain pour le collapsus de la cavité pleurale
  (ou )
• Jusquau sommet ou à proximité des fuites
  aériques ()

• Rapprochement des côtes
• 2 à 4 gros fils résorbables (N 2)
• Eviter le paquet vasculo-nerveux sous costal

• Fermeture de l espace intercostal
• Surjet de rapprochement
• Fermeture des muscles plan par plan
• Redue dautant plus facile que les muscles ont
  été bien individualisés à l ouverture

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En fonction de l organe cible

• Cœur
• Sternotomie
• Revascularisation complète (ECC ou OPCAB)
• Remplacements valvulaires classiques
• Péricardectomie
• Chirurgie congénitale
• Sternotomie minimale
• Remplacement valvulaire aortique (MIS)
• Revascularisation isolée droite
• Thoracotomie antéro-latérale droite
• Remplacement ou valvuloplastie mitrale (MIS) (
  abord fémoral)
• Cure de CIA
• Thoracotomie antéro-latérale gauche
• Revascularisation isolée IVA (MIDCAB)
• Thoracotomie postéro-latérale gauche
• Revascularisation isolée Cx

• Aorte ascendante ou crosse aortique
• Sternotomie normale ou minimale (MIS) ( abord
  fémoral)
• Bentall ou équivalent
• Reconstruction de la racine aortique
• Isthme aortique ou aorte descendante
• Thoracotomie postéro-latérale gauche ( abord
  fémoral)
• Médiastin
• Sternotomie ou hémi-sternotomie
• Poumon
• Thoracotomie antéro-latérale
• Résection pulmonaire
• Résection pleuro-péricardique unilatérale
• Biopsie ou exploration diagnostique
• Thoracotomie latérale ou postéro-latérale
• Toute chirurgie ou exploration complexe

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Discussion

• Voies  classiques 
• Nécessite une bonne compréhension de l anatomie
  pariétale
• Impose le meilleur choix de la voie d abord en
  fonction de l accès à l organe
• Nécessite un bon positionnement du patient sur la
  table avant la procédure
• Impose une ouverture et une fermeture fastidieuse

• Voies thoracoscopiques
• Nécessite une parfaite connaissance de
  l anatomie viscérale
• Suppose la préparation d une conversion vers une
  voie classique
• Nest accessible quaux opérateurs disposants
  dune bonne vue dans l espace
• Nécessite des gestes mesurés et non empressés