Nessun titolo diapositiva

1
IL TRATTAMENTO RADIOMETABOLICO DEL CARCINOMA
DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
Dipartimento di Scienze Biomorfologiche e
Funzionali Area Funzionale di Terapia con
Radionuclidi Università degli Studi di Napoli
Federico II
Prof. Michele Klain
2
CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE Fattori di
Rischio Fattori di Prognosi
3

• Epidemiologia
• Incidenza 1.2-2.6/100.000/anno nelluomo
• 2.0-3.8/100.000/anno nella donna
• 0.02-0.3/100.000/anno lt 16 anni
• raro lt 10 anni
• Età media alla diagnosi 45-50 anni
• Mortalità 0.2-1.2/100.000 nelluomo
• 0.4-2.8/100.000 nella donna

4

• Fattori di Rischio
• Precedente storia di esposizione a radiazioni
• Familiarità
• Pre-esistenti malattie benigne (noduli,
  tiroiditi)
• Fattori ormonali
• Peso Corporeo
• Assunzione di iodio nella dieta
• Altri fattori ambientali e alimentari

5

• Fattori Prognostici
• Età
• Sesso
• Fattori socio-economici
• Istologia ed istotipo
• Caratteristiche biologiche
• Estensione della neoplasia
• Trattamenti eseguiti

6

• Fattori Prognostici
• Età
• Più importante
• intervallo libero da malattia
• sopravvivenza libera da progressione
• sopravvivenza
• Rischio lineare sopra 40-50 anni

7
Fattori Prognostici Età Sopravvivenza a 10 anni
(14.442 pts) (Gilliland, Cancer,
1997) Età Papillare Follicolare lt 20
99 99 20-29 99
97 30-39 99 98 40-49
98 97 50-59 99
91 60-69 96 78 gt70 86
70
8

• Fattori Prognostici
• Istotipo
• Carcinoma Follicolare
• forme ampiamente angioinvasive
• carcinoma insulare
• carcinoma a cellule ossifile
• Carcinoma Papillare
• forme sclerosante diffusa
• variante a cellule alte
• variante a cellule colonnari
• carcinoma a cellule ossifile

9

• Fattori Prognostici
• Estensione
• Dimensioni del primitivo
• Multifocalità
• Invasione extra tiroidea
• Metastasi linfonodali
• Metastasi a distanza

10

• Fattori Prognostici
• Terapia
• Estensione della chirurgia sul primitivo
• Estensione della chirurgia sulle linfoadenopatie
• Ablazione del residuo con 131I
• Soppressione stimolo tireotropinico

11

• Sistemi di stadiazione e prognosi
• Diversi sistemi proposti
• Institute Gustave-Roussy (IGR)
• TNM

12

• Sistemi di stadiazione e prognosi
• Institute Gustave-Roussy (IGR)
• Buona Prognosi (85 dei pts)
• lt 45 anni
• ben differenziato
• mortalità a 25 anni 2
• Cattiva Prognosi (15 dei pts)
• gt 45 anni
• poco differenziato, angioinvasivo
• mortalità a 25 anni 30

13
Sistemi di stadiazione e prognosi Sistema
TNM Stadio Mortalita a 11 anni I
1.7 II 15.8 III 30.0 IV
60.9
14

• Sistemi di stadiazione e prognosi
• Conclusioni
• Età, istotipo, estensione sono fattori
  prognostici accertati
• Hanno tra loro relazioni complesse non sempre
  prevedibili
• I sistemi di stadiazione hanno un margine di
  incertezza

15
CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE Terapia
radiometabolica
16

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Terapia radiometabolica
• Neoplasia endocrina più comune
• Prognosi favorevole
• Stadiazione TNM

17

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Terapia radiometabolica Vantaggi
• Semplice - Sistemica - Elettiva
• Breve ospedalizzazione
• Costi/benefici
• Efficacia in rapporto alla iodofissazione
• Dose gt a quella erogabile da esterno
• Ablazione facilita il follow-up (Tg)
• Ablazione riduce recidive

18

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Terapia radiometabolica Svantaggi
• Tiroidecomia preventiva
• Ospedalizzazione Protetta
• Calcolo dosimetrico
• Dose al corpo intero
• Danni da radiazioni

19

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Terapia radiometabolica Metodologia
• dose rilasciata da b (media 190 keV, max 606
  keV)
• 90 dellenergia è a 0.8 mm dalla sorgente
• g solo il 10 della dose, la maggior parte
  fuoriesce

20

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Terapia radiometabolica Metodologia
• La dose rilasciata dipende da
• Concentrazione (rapporto captazione/volume)
• Emivita effettiva
• legata alla emivita fisica (8.02 giorni) e a
  quella biologica
• 1/T1/2E 1/T1/2F 1/T1/2B

21
CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE Terapia
radiometabolica Metodologia Nel tessuto
tiroideo normale a 24 ore 1 della attività per
grammo emivita effettiva 8 giorni Somministrando
3.7 GBq la dose è 500 Gy
22
CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE Terapia
radiometabolica Metodologia Nel tessuto
tiroideo neoplastico a 24 ore lt 0.5 della
attività per grammo emivita effettiva 3
giorni La dose è inferiore
23
CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE Terapia
radiometabolica Metodologia Dosi
raccomandate Ablazione 300 Gy Metastasi 100
Gy Esiste una correlazione positiva tra la dose
e la prognosi
24
CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE Terapia
radiometabolica Ablazione Distruzione del
tessuto tiroideo residuo, macroscopicamente
normale, dopo tiroidectomia chirurgica
25

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Terapia radiometabolica
• Ablazione Metodo
• 4-6 settimane dopo chirurgia (no terapia
  ormonale)
• TSH gt 25-30 mU/ml (rhTSH, 0.9 mg i.m. per 2
  giorni)
• Attività standard 1.1 GBq (30 mCi) - 3.7 GBq
  (100 mCi)
• Total body scan post-terapia
• Terapia con L-tiroxina

26

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Terapia radiometabolica
• Ablazione Metodo
• Stunning dopo dose diagnostica (74-185 MBq)
• Dopo chirurgia radicale la captazione tiroide lt
  2
• TBS diagnostico solo se captazione gt 5

27
Lees et al. Eur J Nucl Med 291421, 2002
28
CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE Terapia
radiometabolica Ablazione Metodo Stunning dopo
dose diagnostica (74-185 MBq)
123 I pre-terapia 131 I post-terapia
Lees et al. Eur J Nucl Med 291421, 2002
29
CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE Terapia
radiometabolica Ablazione Metodo Stunning dopo
dose diagnostica (74-185 MBq)
Lees et al. Eur J Nucl Med 291421, 2002
30

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Terapia radiometabolica
• Ablazione Metodo
• Assenza di captazione extratiroidea sul TBS
  post-terapia
• TBS (75-185 MBq) a 6-12 mesi
• se lieve (non quantizzabile) captazione tiroidea
• Successo dellablazione

31

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Terapia radiometabolica
• Ablazione Indicazioni
• riduzione recidive
• TBS post terapia
• elimina sorgenti di Tg

32

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Terapia radiometabolica
• Ablazione Indicazioni
• Tumori intratiroidei lt 1.5 cm
• NO
• Tumori intratiroidei lt 1.5 cm, multifocali,
  extracapsulari, linfonodi
• SI

33
CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE Terapia
radiometabolica Ablazione Indicazioni Mai deve
essere usata per ovviare alla necessità di una
tiroidectomia totale o quasi-totale
34

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Terapia radiometabolica
• Recidive Locali
• foci lt 1 cm captazione dopo terapia in 24
• foci gt 1 cm captazione dopo terapia in 80
• Ogni volta che è possibile le recidive locali
  (linfonodi) vanno trattate chirurgicamente

35

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Terapia radiometabolica
• Recidive Locali Protocollo IGR
• 3.7 GBq dopo stimolo del TSH (sospensione
  terapia)
• TBS a 3 giorni
• Chirurgia radioguidata 3 giorni dopo TBS
• (50 mSv al chirurgo)
• TBS 3 giorni dopo chirurgia
• Successo in gt 90

36

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Terapia radiometabolica
• Metastasi a distanza
• TSH gt 25-30 mU/ml
• 3.7 - 5.5 GBq (37MBq/kg in bambini e
  adolescenti)
• TBS post
• eventuali successivi trattamenti a 3-6 mesi per
  1-2 anni
• TBS diagnostico inutile (dannoso per stunning)

37

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Terapia radiometabolica
• Metastasi a distanza
• Risposta favorevole
• riduzione della captazione, della Tg e del volume
• Risposta sfavorevole
• Remissione completa in 33-50 se cè captazione

38

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Terapia radiometabolica
• Metastasi a distanza
• 131I non indicato in assenza di captazione
• rischio di inefficacia in metastasi di grandi
  dimensioni
• rischio di inefficacia in metastasi ossee
• potenziale uso dellac. retinoico per ridurre
  la crescita e indure re-differenziazione
• ruolo del symporter

39
CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE Terapia
radiometabolica Ac. retinoico (Redifferenziazione)
Pre Post
Boerner et al Eur J Nucl Med 29 321, 2002
40

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Terapia radiometabolica
• Effetti collaterali
• ACUTI (minimi e transitori)
• Nausea e dolore gastrico
• Scialoadeniti (liquidi e caramelle)
• Perdita del gusto
• Non si osservano sequele polmonari
• In caso di metastasi vertebrali o cerebrali
• corticosteroidi

41

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Terapia radiometabolica
• Effetti collaterali
• Infertilità e effetti genetici
• Controindicata in gravidanza ed allattamento
• Nel maschio riduzione della spermatogenesi
• Nella donna talora menopausa precoce
• Eventuali successive gravidanze a gt 1 anno

42
CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE Terapia
radiometabolica Effetti collaterali Cancerogenesi
Incremento significativo di tumori solidi e
leucemie con alte dosi cumulative
43

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Follow-Up
• In genere buona prognosi
• Una piccola percentuale di pazienti è a rischio
  di recidive e/o metastasi
• Il follow-up è rivolto alla identificazione
  precoce

44

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Follow-Up
• Chirurgia conservativa
• US, CT, MRI
• Chirurgia radicale ablazione
• Tg, TBS

45

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Follow-Up allablazione
• TBS post indispensabile
• US collo (eventuale FNAC) e Tg in ipotiroidismo
  (sospetto solo se livelli molto alti)
• AbTg elevati falsano il risultato di Tg
  (falsamente basso)
• Queste procedure definiscono accuratamente lo
  stato del paziente

46

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Follow-Up dopo ablazione
• A 3-4 mesi controllo clinico e verifica terapia
  con L-tiroxina (TSH lt 0.1 mU/ml) con FT3 e FT4
  normali
• In pochi pazienti Tg rilevabile o elevata
  sospetto e quindi trattamento (solo il 15 ha TBS
  diagnostico positivo)
• Negli altri si programma a 6-8 mesi un controllo
  (TBS diagnostico e Tg in ipotiroidismo)

47
CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE Follow-Up
dopo ablazione La Tg in ipotiroidsmo (con AbTg
negativi) è il più sensibile predittore Solo
0.6 - 0.9 dei pazienti con Tg negativa hanno
metastasi linfonodali Con Tg negativa il
paziente può essere considerato in remissione
stabile, se AbTg e US collo negativi
48

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Follow-Up dopo ablazione
• Pazienti con Tg elevata
• Trattati con dose cieca 3.7 GBq 131I
• TBS post postivo in 59
• Riduzione a 1 anno della Tg in 88
• De Keirer et al Eur J Nucl Med 28 198, 2001

49
CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE Follow-Up
dopo ablazione Con Tg elevata (sia in eu che
in ipotiroidismo) il paziente ha recidiva e/o
metastasi IMAGING ? 60 - 80 dei casi permane
la capacità di captare lo iodio DOSE TERAPEUTICA
(3.7 - 7,4 GBq) TBS post Se TBS post negativo
IMAGING (PET)
50

• CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
• Follow-Up
• Altre Modalità
• CT
• MRI
• PET