LUND

1
Behandling av cannabismissbruk  
Thomas Lundqvist Dan Ericsson Leg psykolog
docent Socionom
www.droginfo.com
Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor i Lund
1984-2006
LUND
2
Målet med behandling
Cannabis förändrar din förmåga till
självkännedom, men med behandling kan en ny
sammanhangsbaserad självkännedom etableras.
3
Tabell Författare år land
experiment-kontroll N evidensgrad
1.Dennis 2003 USA kort Kog bet vs lång kog bet 600 2
2.Babor 2003 USA kort Kog bet vs lång kog bet 450 2
3.Copeland 2001 Australien kort Kog bet vs lång kog bet 229 2
4.Budney 2000 USA Voucher vs kog bet 60 2
5.Stephens 2000 USA RPT vs stöd 291 2
6.Lundqvist 1995 Sverige Kog edu vs Del treat 15 3
7.Azrin 1994 USA Soc skills vs couns 26 3
8.Stephens 1994 USA RPT vs stöd 212 3
9.Joanning 1992 USA Fam ter vs underv 134 3
10.Hengeler 1991 USA Fam ter vs couns 200 3
11.Lewis 1990 USA Fam ter vs ind ter 84 3
12.Szapocznik 1988 USA Fam ter vs couns 108 3
Studierna 1-5 visar att endast en minoritet (20
40 ) av de cannabisberoende patienterna uppnår
abstinens under behandlingsperioden. Däremot
visar de en kliniskt signifikant reduktion av
cannabismissbruk och därtill associerade
problem.
4
Resultatet från dessa studier visar generellt att
samma typ av behandling, som är effektiv vid
andra beroendetillstånd är även effektiv vid
behandling av cannabisberoende. Träning av
coping skills, återfallsprevention och
motivational enhancement terapi har visat
effektivitet jämfört med delayed treatment
kontrollgrupper (Copeland, 2001 Stephens, 2000,
Lundqvist, 1995).
5

• Behandlingsprogram bör vara baserade på
• Kognitiv-beteendeorienterad teknik,
• Kognitiv-edukativ teknik
• Motivational Interviewing teknik,
• eller en kombination av några av dessa.

6

• Sådana program bör vidare baseras på följande
• en flexibilitet i utbud för att ha något att
  erbjuda patienter av olika ålder
• (Dennis 2003 evidensgrad 2)

• behandlingsmodell av typ kort intervention, då
  detta är visat effektivt
• för att reducera cannabisrelaterade problem hos
  dem
• med lägst svårighetsgrad av missbruk (Babor,
  2003 evidensgrad 2).

• behandlingsmodell av mer omfattande slag,
• vilket fungerar bättre för patienter med högre
  svårighetsgrad av
• missbruk minst 14 sessioner över en
  4-månadersperiod
• med uppföljningssessioner, mer frekvent under
  inledningsfasen
• av terapin (Stephens, 2000 evidensgrad 2)

7

• det är av betydelse att identifiera även subtila
  försämringar
• av kognitiva funktioner eftersom dessa påverkar
  behandlingsresultatet,
• och metoder för att åstadkomma förbättring bör
• integreras i behandlingsmodellen (Lundqvist,
  1995 evidensgrad 3).

• fokus på omedelbar avhållsamhet, i praktiken
  innebärande att
• möjlighet bör finnas att få urinprov
  (Copeland, 2001 evidensgrad 2)

• sessioner för familjemedlemmar och andra
  betydelsefulla närstående
• (Azrin, 1994, Joanning, 1992, Hengeler, 1991,
  Lewis 1990,
• Szapocznik, 1988 evidensgrad 3)

8

• kännedom om att långvarig försämring av
  kognitiva funktioner
• påverkar såväl presterande när det gäller
  komplexa uppgifter
• som inlärningsförmåga återvinnande av
  flexibilitet är ett viktigt
• behandlings mål (Stephens, 2000 evidensgrad 2)

• fokus på användandet / missbruket i sig själv
  samtidigt med
• hjälpåtgärder inriktade mot drogrelaterade
  kompetensbrister
• (Dennis, 2003 evidensgrad 2).

• behandlingen bör innefatta kritisk undersökning
  av drogrelaterat
• episodiskt minne (med syfte att skapa en bas
  för självkännedom)
• (Lundqvist, 1995 evidensgrad 3)

9

• strategier för att stärka självkänsla som ej
  baseras på drogrelaterat
• episodiskt minne (Budney, 2000 evidensgrad 2).

• en uppsättning adekvata frågor eller förslag
  till temata för att
• åstadkomma adekvat fokus effektiviteten av ett
  visst stimulus är
• avhängigt av dess associativa styrka och
  relevans
• (Lundqvist, 1995 evidensgrad 3).

10
Partitur
Lundqvist Ericssons modell för behandling av
cannabisberoende är ett
som per definition är en grundstruktur avsedd
att tolkas, improviseras eller fullbordas av
någon annan än upphovsmannen. Det förutsätter
bokstavligen medskapande.
11
THC
Behandling av cannabismissbruk
100

• Original modellen gt 24 år

• Manualbaserad modell, 17-24 år,
• gt sex månader regelbundet missbruk

• Kort version lt 17 år eller lt 6 mån

Introduktion

• Haschsamtal

• Guiden

Fas 1 Medicinskt fokus
Alla fem varianterna bygger på de tre faserna
50
Motivations-samtal
Fas 3 Socialt fokus
Fas 2 Psykologiskt fokus
Förlängning
Ångest känslor
Teman och frågor
Teman och frågor
Teman och frågor
Veckor
1
2
3
4
5
6
12
Behandling av haschmissbrukare
Thomas Lundqvist Dan Ericsson Partitur
Generella rekommendationer
Behandlingens struktur De tre faserna Sessionerna
s innehåll Hjälpmedel
Normal jämfört med försämrad kognitiv funktion
Grundläggande antaganden Behandlarens
arbetsredskap Funktionen som vikarierande
frontallob
Bedömning av utfallet av behandlingen
Fas 1 Session 1 - 6 Guide att sluta Grad av
beroende
Rapporter från klienter
Behandlingstekniken
Fas 2 Session 7 - 10
Fas 3 Session 11 - 16
13
Behandling av haschmissbrukare
Thomas Lundqvist Dan Ericsson Partitur
Generella rekommendationer
Grundläggande antaganden Behandlarens
arbetsredskap Funktionen som vikarierande
frontallob
Behandlingstekniken
14
Sören Kierkegaard Samlade verk, Band 18,
Synpunkter på min författar verksamhet, andra
avsnittet, kapitel 1 A. 2. Gylendal 1964.
Om jag vill lyckas med att föra människor mot
ett bestämt mål, måste jag först finna henne där
hon är och börja just där.
15
Den som inte kan det lurar sig själv när hon
tror att hon kan hjälpa andra,
för att hjälpa någon måste jag visserligen
förstå mer än vad hon gör, men först och främst
förstå det hon förstår.
16
Den som inte kan det lurar sig själv när hon
tror att hon kan hjälpa andra,
för att hjälpa någon måste jag visserligen
förstå mer än vad hon gör, men först och främst
förstå det hon förstår.
17
Om jag inte kan det så hjälper det inte att jag
kan och vet mera.
Vill jag ändå visa hur mycket jag kan så beror
det på att jag är fåfäng och högmodig och
egentligen vill bli beundrad av den andre i
stället för att hjälpa honom.
18
All äkta hjälpsamhet börjar med ödmjukhet inför
den jag vill hjälpa och därmed måste jag förstå
att detta med att hjälpa inte är en vilja att
härska, utan att vilja tjäna.
Kan jag inte detta så kan jag inte heller hjälpa
någon.
19
Arbetsalliansen
Att bli inbjuden i klientens rum
Det terapeutiska rummet
20
Faktorer som avgör förändring i
behandlingsarbete.
Rosenzweig, 1934
Behandlarens
personliga förmåga att inspirera klienten att
frigöra slumrande resurser.
förmåga att erbjuda nya perspektiv och ge
begripliga förklaringar till uppkomsten av
problem. Det viktiga är att problemet görs
förståeligt, inte att förklaringen är sann.
förmåga att ge hjälp till att fungera bättre inom
något område.
21
Oreflekterad kunskap
Reflekterad kunskap
Ingen erfarenhet
1. Vet ej kan ej
2. Vet kan ej
Erfarenhet
3. Vet ej kan
4. Vet kan kompetens
22
Behandlingsprogrammet är baserat på följande
antaganden (1)

• Att cannabisrökare

• Tenderar att tänka konkret.
• Har svårigheter att dra korrekta slutsatser
  (exekutiv
• funktion) om sitt eget beteende i förhållande
  till
• förväntningar.
• Har svårigheter med att ha ett adekvat fokus
• i uppmärksamheten.

23
Behandlingsprogrammet är baserat på följande
antaganden (2)

• Att cannabisrökare

• Har försämrad temporal integration, dvs försämrad
  arbetsminnesfunktion och en etablering av ett
  drogrelaterat episodiskt minne.
• Utvecklar en avskärmning i förhållande till sin
  känsla av att leva i ett sammanhang och därmed en
  strävan mot hälsa och adekvat orientering till
  livet.

24
Behandlingsprogrammet är baserat på följande
antaganden (3)

• Att cannabisrökare

• Har en försämrad förmåga till inre kontroll och
  därmed att skärma av och att strukturera sin inre
  och yttre värld.
• Tenderar till hålla kvar vid en strategi och har
  svårighet att ändra strategin när situationen
  förändras.

25
Behandlingsmodellen tar hänsyn till (4)

• Cannabinoidernas påverkan på människan.
• Eliminationsprocessen och abstinens- perioden.

• Innebär en teknik som kompenserar för den
• kvalitativa försämringen av de kognitiva
  funktionerna.

26
Kognitiva funktioner
Verbal förmåga Logisk-Analytisk
förmåga Psykomotilitet Minnesprocessen Analytisk-S
yntetisk förmåga Psykospatial förmåga Gestaltminne
27
Följande krav ställs på terapeuten

• Han måste kunna
• mycket om haschets verkningar
• formulera sig konkret och enkelt
• omvandla abstrakta formuleringar till bilder
  eller bildliknelser

ta på sig rollen som ledande auktoritet
28
Behandlarens arbetsredskap
Abstrakta formuleringar omvandlas till bilder
och bildliknelser
Språket
Att förutsäga vad som kommer att hända under
avtändningen
Prognostisering

Repetition Att vid varje session upprepa de
specifika ämnena för
steget
29
Behandlarprofilen

• Kunskap
• Erfarenhet av droger
• Självkännedom
• Förankring i eget liv
• Egen bakgrund, attityder och värderingar
• Tankestil
• Beredskap till förändring

30

• Varje diskussion bör innehålla
• att klienten ska
• lägga märke till det som sker
• jämföra med tidigare erfarenheter
• tänka efter och fundera på det som diskuteras

31
Artificiell
Behandling
Cannabismönstrets identitet
Ursprunglig identitet
32
Introduktion 1 2

• Kort beskrivning av terapeuten och
  Rådgivningsbyrån.
• Sekretess och frivillig kontakt
• Klienten presenterar sin syn på vad han/hon
  behöver hjälp med.
• Behandlingens innehåll och struktur.
• Hur vi förhåller oss till återfall och uteblivet
  besök
• Diskussion om tider och andra praktiska faktorer.
• När man är överens om att börja - Skriva kontrakt
• Varför tester?
• Hur når vi varandra (telefonnummer och när?)
• Guiden med hem som hemuppgift
• Kille eller tjej?

33
Motivationssessioner

• Fånga individen i sitt missbruk
• Hur det skulle kunna vara att vara drogfri
• Funderingar om man i ett drogfritt tillstånd kan
  hitta det som drogen förser en med
• Att överge tryggheten
• Nödvändigheten i att återfå kognitiv kapacitet

34
Programmets olika faser
THC
100

50
Fas 3 Socialt fokus
Fas 2 Psykologiskt fokus
ångest
Fas 1 Medicinskt fokus
Veckor
1
2
3
4
5
6
35
(No Transcript)
36
Fas 1 innebär
Identifiering och bearbetning av ångest- och
flyktreaktioner som cannabismissbruket har
förorsakat.
Att träna upp den bristande tankeförmågan så att
den kompenserar den dåligt utvecklade inlärningsfö
rmågan.
Att för klienten avslöja dennes cannabismönster
37
Vecka 1, Fas 1 (3-5 sessioner)
Varför är du här? Missbrukshistoria Förstagångs
samtal Guiden med hem för fyllas i tills nästa
gång.
Session 1
Uppföljning av första sessionen Genomgång av
svaren i guiden, de 7 kognitiva
funktionerna, Cannabismönstret, Kasam, BDI,
Abstinenssymtom Teman för steg 1, Hemläxa
Session 2
Uppföljning av den första veckan Återfallspreventi
on, Att sluta röka hasch Abstinenssymtom,
Frågeformulär som speglar graden av
haschberoende Upprepning av teman för steg 1
Session 3
38
Vecka 1, forts

• Samtalsteman 1
• THC- och ångestkurvan och informera om fysiska
  avtändningssymtom.
• Informera om cannabis.
• Tester KASAM, SCL-90 och BDI samt skalfrågor ang
  relationer
• Samtalteman 2
• Kommentera testsvaren.
• Positivt och negativ med cannabisrökning ?
• Varför sluta nu ? Vad behöver du ?
• Samtalstema 3
• Cannabisruset akut fas

39
Vecka 2
Vad hände i helgen? Vilka droger har du använt i
ditt liv? DOK Teman steg 1 Hemläxa
Session 4
Förberedelser inför steg 2. Teman steg
1 Irritation? Drömmar?
Session 5
Känslor? Vad händer i helgen? Hemläxa, vilka
negativa konsekvenser har missbruket haft? Har
omgivningen märkt en förändring?
Session 6
40
Vecka 2, forts

• Samtalstema 4
• Kroniska cannabispåverkan
• Samtalstema 5
• De sju tankeförmågorna
• Samtalstema 6
• Cannabismönstret

Inget händer, förbered inför kraschen.
Driva klienten framför sig, för att han ska få
kognitiv kontroll
41
Teman under Fas 1
Hur påverkar haschet klienten jämfört med andra
haschrökare som han känner ? Hur använder
klienten haschet (missbruksmönster) ? Hur
upplever klienten begreppet tid ? Hur beskriver
klienten sitt haschsug ? Hur beskriver klienten
sin omgivning ? Hur har det varit vid tidigare
"avtändnings-tillfällen" ? Vad är anledningen
till att han vill sluta just nu ? Vilka negativa
effekter ser klienten i haschrökandet ? Vilka
positiva ? Diskutera klientens avtändningssymtom.
Diskutera klientens syn på hur konflikter
uppkommer runt honom.
42
Vanliga toxiska symtom/besvärsom uppges av
cannabisrökare
Magkramper Diarré
Andnöd Förstoppning
Halsont Hosta Huvudvärk
Illamående
Kräkningar Rinnande näsa
Bröstsmärtor Yrsel
Cannabisrökare uppger ofta symtom från
andningsvägarna och tecken på störd lungfunktion.
43
Avtändningssymtom under Fas 1
Muskelvärk
Snuva Sömnstörningar
Huvudvärk

Ökad drömaktivitet Ökande olust
Ökande känslighet Oförmåga att
hålla problem Känslor av ensamhet
på avstånd och isolering Kall och varm
svettningar

44
Varje session
Hur är det/hur mår du?
Hänt något speciellt?
Tagit några droger?
Abstinenssymtom?
Har du sovit gott?
Repetera föregående session.
45
Behandlingsfas 1, hjälpmedel
46
Programmets olika faser
THC
100

50
Fas 3 Socialt fokus
Fas 2 Psykologiskt fokus
ångest
Fas 1 Medicinskt fokus
Veckor
1
2
3
4
5
6
47
Fas 2 innebär
Att klienten måste kunna se skillnaden mellan vad
han är nu och vad han skulle kunna vara, för att
hitta en motivation till att fortsätta det
mödosamma arbetet med att hitta sig själv.
48
Att klienten måste bli negativ till det han är
nu, dvs han måste förstå att det sätt han nu
fungerar på är otillfreds- ställande, och att det
är haschet som förorsakar det.
Att klienten måste få positiva föreställningar
om framtiden.
49
Vecka 3 Fas 2 (två till tre sessioner)
Teman steg 2 Relationen med föräldrar
osv. Korttidsminnet? Känslor Hur ser dina dagar
ut? Hemläxa - känslor
Session 7
Session 8
Beskriv hur dimman lättar. Ska vi informera din
omgivning? Kan du kontrollera dina tankar? Helgen.
50
Vecka 3, forts

• Samtalstema 7
• Droginventering
• Samtalstema 8
• Sociogram
• Samtalstema 9
• Livslinjen

Känslor, uppvaknande, kognitiv kontroll,
korttidsminne
51
Vecka 4
Vad hände på väg till vårt möte? Omgivningens
reaktioner? Känslor? Ensamhet - Solidaritet
Session 9
Medvetenhet Värderingar Teman De sista 3 veckorna
Session 10
52
Vecka 4, forts

• Samtalstema 10 (eller när det är lämpligt)
• Samtal med klient och föräldrar
• Samtalstema 11
• Avslappningsövning
• Samtal och övningsuppgifter kring känslor.
• Samtalstema 12
• Fortsatta samtal kring känslor
• Skuld och skam

53
Affekter och känslomönster
I amygdala lokaliseras

• Förvåning
• Intresse
• Glädje
• Rädsla

• Ilska
• Sorg
• Skam
• Avsky
• Avsmak

54
Teman under Fas 2
Hur upplever klienten hemsituationen ? Kan
klienten se någon förändring i sitt sätt att
fungera ? Hur vill klienten att hans liv ska se
ut ? Vilka känslor gör så att klienten mår bra
? Vilka känslor gör så att klienten mår dåligt
? Diskutera aktuella känslor. Kan klienten
beskriva hur "dimman lättar" ? Diskutera flykt
beteende. Hur upplever klienten ensamheten och
isoleringen jämfört med den s k gemenskapen han
hade tidigare ?
55
Programmets olika faser
THC
100

50
Fas 3 Socialt fokus
Fas 2 Psykologiskt fokus
ångest
Fas 1 Medicinskt fokus
Veckor
1
2
3
4
5
6
56
Fas 3 innebär
Att hjälpa klienten med att förstå
beståndsdelarna i en utvecklingsprocess.
Att utreda varför klienten missbrukar.
Att belysa hur det är att byta identitet, från
missbrukare till "medelsvensson".
57
Vecka 5 Fas 3, (två till tre sessioner)
Samhället Kamrater Teman för steg 3
Session 11
Känslor Tankekontroll Har du ändrat dig? Vad gör
dig glad? Hemläxa - Framtid?
Session 12
58
Vecka 5, forts

• Samtalstema 13
• Normer och värderingar Beteende Missbruk
• Samtalstema 14
• Juharifönstret /eller något annat som är
  lämpligare
• Samtalstema 15
• Återfallsprocessen

59
Vecka 6
Rotlöshet Marginalkonflikt Teman steg 3
Session 13
Förbättring på de sju kognitiva
funktionerna. Kasam, BDI, SCL-90 osv Fortsättning?
Session 14
Extra sessioner
Titta på testerna Reflektera över hur har
behandlingen varit Resttillstånd
60
Vecka 6, forts

• Samtalstema 16
• Fortsättning på återfallsprocessen
• Tester Kasam, SCL-90, BDI samt skalfrågor
• Samtalstema 17
• Gå igenom testerna
• Gå igenom blädderblocket, repetera och bestämma
  vad som skall visas vid avslut
• Samtalstema 18 Avslutning
• Visa blädderblocket för familj och ev soc-tj och
  andra.
• Påminna om utvärdering.
• DIPLOM

61
Teman under Fas 3
Tycker klienten att han hör hemma i detta
samhälle (rotlöshet)? -II- -II-
fungerar i det dagliga livet utan det
försvar
haschet ger? Hur handskas klienten med den ökande
känsligheten? Kan klienten titta på TV med
behållning? -II- läsa en bok med
behållning? Be klienten jämföra de
föreställningar om ett s k normalt liv som han
hade under haschperioden med hur han ser på det
nu? Hur ser klienten nu på hur han har levt sitt
liv? Fråga klienten vad han tror är anledningen
till att han började miss- bruka?
62
Sju marginalsymtom
Dubbel identitet. Ambivalens i attityden
gentemot det gamla och det nya livet. Överdriven
självmedvetenhet. Översocialt beteende. Ökad
sårbarhet. Isolering. Tendenser att sluta sig
till människor som befinner sig i en likartad
situation.
63
Cannabismönstrets inverkan påmognadstillväxten
Psykosexuella stadier
Psykologisk pubertet
Vuxendom
Nuvarande ålder
13
20-22
X
0
År
Makt Oberoende Uppmärksamhet
Maktlös Beroende Nonchalerad
Hasch
64
Resttillstånd
Osäkerhet Tomhet Rastlöshet Otålighet Uppgivenh
et Glädjelöshet
Ensamhet Isolering Depression Rotlöshet Menings
löshet Pessimism Skamkänslor Skuldkänslor