HEMOGLOBIN METABOLIZMASI PORFIRINLER, DEMIR VE BILIRUBIN

1
HEMOGLOBIN METABOLIZMASIPORFIRINLER, DEMIR VE
BILIRUBIN
2

• Hemoglobin (Hb), oksijen tasiyan eritrositlerin
  (RBC) demir içeren pigmentidir.
• Hem , Hbnin ve diger bir çok molekülün temel
  bilesenidir ve porfirinler, demir ve bilirubin
  metabolizmasinda önemli rol oynar

3
PORFIRINLER

• porfirin halka sistemi içeren renkli maddelerdir.
• Porfirin halka sisteminin en basit temel maddesi
  pirol halkasidir.

Porfirin halka sistemindeki pirol halkalarinin N
atomlarina Fe, Mg, Co, Zn, Ni, Cu gibi
metallerin iyonlarinin baglanmasiyla
metaloporfirinler diye tanimlanan çesitli
porfirin bilesikleri olusur.
4

• Kanin kirmizi rengini veren hemoglobin,
  kaslarin kirmizi rengini veren miyoglobin,
  sitokromlar, sitokrom oksidaz, katalaz ve
  peroksidaz, demir-porfirin bilesikleridirler
• Bitkilerin yesil rengini veren klorofil ise
  magnezyum-porfirin bilesigidir

5
Hemoglobin

• Kanda eritrositlerde bulunan, kana kirmizi
  rengini veren, demir-porfirinli bir bilesik
  proteindir.
• g olarak kandaki hemoglobin konsantrasyonunun
  normal degeri
• yetiskin erkek için 14-18 g,
• yetiskin kadin için 12-15 g,
• çocuk için 12-13 g,
• yeni dogan için 21 g kadardir.

6
Hb, 4 adet globulin proteini ile 4 adet hem adli
yapidan olusur. Hem, demir ve kana kirmizi
rengini veren porfirin maddesinden olusur.
Hemoglobin, molekülündeki hemlerde içerdigi
toplam 4 adet Fe2 sayesinde akcigerlerden
dokulara O2 molekülü tasiyabilmektedir
Hemoglobinin protein komponenti olan globin, 4
polipeptit zincirden yapilmistir.
7
Hemoglobin bilesikleri

• Oksihemoglobin (HbO2)
• Karbaminohemoglobin
• Karboksihemoglobin (Hb?CO)
• Methemoglobin
• Sulfhemoglobin
• Azotmonoksit hemoglobin
• Siyanhemoglobin

8
Oksihemoglobin (HbO2)

• Hemoglobin molekülündeki 4 Fe2e akcigerlerde
  birer O2 molekülü baglanmasi sonucu olusan
  hemoglobin bilesigidir.

kanin oksijenlenmesinde bir azalma ve bunun
sonucu olarak deoksijenize olmus hemoglobinde
artis, deri ve mukozalara karakteristik mavimtrak
bir renk verir ki bu durum siyanoz olarak
tanimlanir.
9
Karbaminohemoglobin

• Hemoglobindeki globinin serbest ?-amino
  gruplarina reversibl olarak CO2 baglanmasiyla
  olusan hemoglobin bilesigidir.
• Kandaki CO2in 15-20si karbaminohemoglobin
  bilesimindedir

10
Karboksihemoglobin (Hb?CO)

• Oksihemoglobindeki O2 yerine karbonmonoksit
  (CO) geçmesi suretiyle olusan hemoglobin
  bilesigidir.
• CO ile zehirlenmenin belirtileri, bilinç kaybi,
  tirnak dipleri ve mukoz membranlarin kiraz
  kirmizisi renk almasidir.

11
Methemoglobin

• Hemoglobindeki Fe2 nin Fe3 haline reversibl
  olarak oksitlenmesi sonucu olusan kahverengi bir
  hemoglobin bilesigidir.
• Hemoglobine bazi oksidan etkenlerin etkisi
  sonucunda olusur (Çesitli ilaç ve maddeler
  methemoglobin olusmasina neden olabilirler).
• .

12
Siyanhemoglobin

• HCN solunmasi sonucu olusan bir hemoglobin
  bilesigidir
• Inorganik siyanür bilesiklerinin agizdan
  alinmasi sonucu siyanmethemoglobin olusur.

13
Miyoglobin
Baslica kirmizi kaslarda özellikle kalp kasinda
yüksek konsantrasyonda bulunur 153 amino asitten
olusan bir polipeptit zinciri ve bir hem grubu
içerir
14
Porfirin metabolizmasi

• Kemik iliginde hemoglobin olusturmak üzere,
  karacigerde de sitokromlari olusturmak üzere
  porfirin sentezlenir.
• Porfirin sentezi için temel prekürsör, glisin
  amino asidi ile süksinil-KoAdir.
• Mitokondride olusan hem, mitokondri disinda,
  ribozomlarda sentez edilmis olan globin ile
  birleserek hemoglobin olusturur.

15
Porfirin Bozukluklari

• Hem biyosentez yolundaki kalitsal ve edinsel
  eksikliklerle ilgili bir grup hastalik
  porfiriyalar olarak adlandirilir ve nadir
  görülürler.
• Sentez yolaginda defektli enzim gerisindeki ara
  ürünler dokularda ve vücut sivilarinda birikir ve
  bu ürünlerin sinir sistemi üzerine
  nöropsikiyatrik semptomlara neden olabilecek
  toksik etkileri görülür.

16

• Hemoglobin biyosentezinde
• pantotenik asit (vitamin B5),
• piridoksal fosfat (vitamin B6),
• vitamin B12
• folik asit
• demir
• bakir rol alir.

17
Hemoglobinin yikilimi
Eritrositlerin parçalanmasiyla serbestlesen
Hemoglobin, retiküloendoteliyal sistemde (RES)
Yani baslica karaciger, dalak ve kemik
iliginde yikilir ve bilirubin olusturur.
18

• Ilk olusan bilirubin, indirekt bilirubin (serbest
  bilirubin, ankonjuge bilirubin) olarak bilinir.
• Indirekt bilirubin suda çözünmez, idrara geçmez
  ve safra ile atilmaz.
• Indirekt bilirubin liposolubldur, membranlardan
  kolaylikla geçerek dokulara diffüze olabilir.
• Indirekt bilirubin Van den Bergh reaksiyonunda
  diazo reaktifi ile direkt reaksiyon vermez ancak
  50 etanol, kafein veya üre ile islemden sonra
  reaksiyon verir.

19

• Karaciger disi retiküloendoteliyal sistem
  hücrelerinde meydana gelen indirekt bilirubin,
  genellikle albümine baglanarak dolasim yoluyla
  karacigere tasinir.

20

• Bebeklerde plazmada indirekt bilirubin 20-25
  mgdan yüksek oldugunda santral sinir sistemine
  geçerek kern-ikterus denen nöropatik tabloya
  neden olabilir.
• Sülfonamidler, salisilatlar ve tiroit hormonlari,
  albümin üzerindeki yüksek affinite yeri için
  bilirubinle yarisirlar ve kern-ikterus olusumunu
  kolaylastirirlar.

21

• Indirekt bilirubin, hepatositlerin düz
  endoplazmik retikulum mikrozomlarinda mikrozomal
  bir enzim olan UDP-glukuronil transferaz
  enziminin katalizledigi bir reaksiyonda, glukozun
  glukuronik asit üzerinden yikilimi yolunda olusan
  UDP-glukuronik asitle tepkimeye girer ve
  glukuronik asitle konjuge olur, böylece direkt
  bilirubin (konjuge bilirubin) olusur.

22
(No Transcript)
23
Direkt bilirubin Van den Bergh reaksiyonunda
diazo reaktifi ile direkt reaksiyon verir Direkt
bilirubin suda çözünür ve safra ile
atilir. Direkt bilirubin normalde kanda bulunmaz
veya çok az bulunur. Ancak safra ile atiliminin
engellendigi durumlarda kanda artabilir ki
kandaki düzeyi 1,5 mgi astiginda idrarda
saptanir.
24
Bagirsakta glukuronattan ayrilan bilirubinin
büyük çogunlugu çekumda ve özellikle sag kolonda
bulunan anaerobik bakterilerin enzimleriyle
indirgenir ve bilinojenler veya ürobilinojenler
denilen bir grup renksiz bilirubin ürünleri
olusur.
25
Ürobilinojenler, bagirsaktan emilerek portal
dolasim yoluyla karacigere gelirler. Karacigere
gelen ürobilinojenlerin büyük kismi molekülünde
bazi degisiklikler yapildiktan sonra tekrar safra
yoluyla bagirsaga atilirlar, çok az bir kismi ise
büyük dolasima geçerek idrarla disari atilir.
26

• Ürobilinojenler, kolonda okside olarak bilinler
  veya ürobilinler denilen renkli bilirubin
  ürünlerini olustururlar.
• Hemolizin arttigi durumlarda, bagirsak florasinin
  henüz olusmadigi yeni dogan bebeklerde ve genis
  spektrumlu antibiyotiklerle bagirsak florasinin
  tahribinde bilirubin, kolonda ürobilinojenlere ve
  sonra ürobilinlere dönüsemez. Havanin moleküler
  oksijeni ile oksitlenerek yesil renkli
  biliverdine dönüsür ve bu nedenle diski yesil
  renkli olur

27

• Serum total bilirubin düzeyinin normalden yüksek
  olmasi hiperbilirubinemi olarak tanimlanir.
• 0,5-2,0 mg arasinda hiperbilirubinemi subikter
  ile birliktedir.
• Süt çocuklarinda 4-5 mg arasinda eriskinlerde de
  2 mgin üzerinde hiperbilirubinemi klinikte
  belirgin ikter (sarilik) ile taninir.

28
Hiperbilirubinemilerin siniflandirilmasi

• Bilirubin,metabolizmasindaki bozuklugun yerine
  göre kanda indirekt bilirubin veya direkt
  bilirubin artar. Hiperbilirubinemiler, kanda
  artan bilirubin tipinin indirekt bilirubin veya
  direkt bilirubinin olusuna göre iki ana sinifa
  ayrilirla
• Ankonjuge (serbest, indirekt) hiperbilirubinemiler
  
• Konjuge (direkt) hiperbilirubinemiler

29
asiri bilirubin yapilimina bagli ankonjuge
hiperbilirubinemiler, hepatik uptake
bozukluguna bagli ankonjuge hiperbilirubinemiler
bilirubinin konjugasyonunda bozukluga bagli
ankonjuge hiperbilirubinemiler
30
Asiri bilirubin yapilimina bagli ankonjuge
hiperbilirubinemiler

• Hemolitik ikterler
• Nonhemolitik ikterler
• Gilbert sariligi
• Yeni dogan fizyolojik sariligi
• Crigler-Najjar sendromu tip I
• Crigler-Najjar sendromu tip II
• UDP- glukuronil transferaz yetersizligi,
  eksikligi veya yokluguna bagli olarak ortaya
  çikarlar.

31
Konjuge hiperbilirubinemiler

• hepatositlerden atilim bozukluguna bagli konjuge
  hiperbilirubinemiler
• kolestaza (intrahepatik veya ekstrahepatik) bagli
  konjuge hiperbilirubinemiler

32
Hepatositlerden atilim bozukluguna bagli konjuge
hiperbilirubinemiler

• Dubin-Johnson sendromu
• Rotor sendromu
• kolestaza bagli konjuge hiperbilirubinemiler
• Hepatit sariligi
• Kolestatik sarilik
• Safra taslarina bagli tikanma sariligi
• Tümöre bagli sarilik

33

• Hepatit sariligi, hastaligin baslangicinda
  indirekt bilirubinin, safra kanaliküllerinin
  tikanmasiyla direkt bilirubinin artmasiyla
  karakterizedir. Total bilirubinin 65ini direkt
  bilirubin ve 35ini indirekt bilirubin
  olusturur.
• Kolestatik sarilik, safra kanaliküllerinden ve
  safra kanallarindan atilim bozukluguna bagli
  olarak ortaya çikar. Sik olarak hiperbilirubinemi
  ile birlikte hiperlipemi de vardir

34

• Safra taslarina bagli tikanma sariligi, artip
  azalan hiperbilirubinemi ile karakterizedir. 10
  mga kadar yükselen hiperbilirubinemi olabilir.
• Tümöre bagli sarilik, sürekli artan
  hiperbilirubinemi ile karakterizedir. Genellikle
  20 mgdan yüksek hiperbilirubinemi saptanir.

35
DEMIR METABOLIZMASI

• Demir vücudumuzda Hb, doku demiri, miyoglobin
  ve demir havuzu gibi çok farkli kompartmanlarda
  dagilir.

36

• Vücuttaki demirin yaklasik
• 70i hemoglobinde
• 25i ferritin ve denatüre olmus ferritin
  yapisindaki hemosiderinde
• 3-4ü miyoglobinde
• 0,1i sitokromlarda
• 0,1i demir-enzim komplekslerinde
• 2si hücreler arasi sivida
• 0,1i plazmada transferrine bagli olarak
  bulunur

37
Eriskinlerde normal sartlarda günlük diyetle
yaklasik 1 mg demir emilir.
38
Tasinmasi

• Apotransferrin demir tasiyici plazma
  proteinidir, demiri bir organdan digerine tasir
• Depolanma
• Ferritin baslica demir depolama bilesigidir ve
  çok hizli bir sekilde demiri baglar

39
Emilimi ve Atilimi

• Demirin emilimi Fe2 iyonu seklinde, baslica
  duodenum ve jejunumda olmaktadir.
• Ince bagirsak mukozasinda bulunan ferritin ve
  transferrinin demir emilimini birlikte
  düzenlediklerine inanilmaktadir.
• Sistein, askorbik asit ve tiyol grubu içeren bazi
  indirgen maddelerin etkisiyle Fe3, Fe2 haline
  indirgenir böylece daha kolay çözünür ve
  emilebilir hale gelmis olur.

40

• Plazmada demir, transferrine bagli olarak
  tasinir.
• Transferrine bagli demir, kemik iligine tasinir
  ve depolanir.
• Depoda demir, ferritin ve hemosiderin
  seklindedir.
• Serum demir düzeyinin normal degeri insanlarda
  90-120 ?g/dL kadardir.
• Plazma demir konsantrasyonu, vücut demir
  miktarini yansitmaz. Demirin çok az bir kismi
  plazmadadir.

41

• Serum demir düzeyinin normalden yüksek olmasi
  hipersideremi olarak tanimlanir. Hemolitik
  anemilerde hipersideremi görülebilir
• Serum demir düzeyinin normalden düsük olmasi
  hiposideremi olarak tanimlanir. Aneminin en sik
  rastlanan nedenleri demir eksikligi ve kronik kan
  kaybidir.

42
Anemiler

• Anemi (kansizlik), bir hastalik bulgusudur bir
  hastalik degildir.
• Klinik olarak soluk görünüm vardir.
• Laboratuvar bulgusu olarak hemoglobin (Hb)
  miktari ve hematokrit (Hct) degeri hastanin yas
  ve cinsiyetine göre normal kabul edilen
  degerlerin altindadir

43

• Tanim olarak düsük miktarda demire bagli olarak
  kanin kirmizi hücrelerindeki azalmadir.
  Kansizligin en sik görülen sekli budur. Demir,
  kanda oksijen tasiyan pigment olan hemoglobinin
  önemli bir parçasidir. Demir eksikliginin
  nedenleri
• Diyette az miktarda alinma,
• Vücut tarafindan az miktarda emilimi
• Kronik kanamalar (agir adet kanamasi dahil)

44

• Örnegin burun kanamalari, hemoroid, mide yada
  barsak ülseri, polip, gastroenterial kanser gibi
  Çocuklarda kursun zehirlenmesi sonucunda da
  demir eksikligi anemisi görülür. Vücutta ve kemik
  iligindeki demir depolarinin harcanmasi sonucu
  kansizlik yavas yavas gelisir. Genellikle
  kadinlarda demir depolari daha azdir.
• Yüksek risk grubu içerisinde dogurganlik çaginda
  olan ve adet dönemi nedeniyle kan kaybi olan
  kadinlar, demir ihtiyaci artmis gebe veya emziren
  kadinlar, çocuklar ve diyetinde yeterli oranda
  demir bulunmayan kisiler bulunmaktadir. Kan
  kaybina bagli risk faktörü arasinda peptik ülser,
  barsak kanseri, rahim kanseri, uzun dönem aspirin
  kullanimi sayilmaktadir.

45

• Demire bagli aneminin kendine özel bulgular
  nelerdir ?
• Yiyecek disindaki seylere istek. Örnegin toprak,
  buz, kireç tasi, nisasta gibi
• Agiz kenarinda ve tirnaklarda çatlaklar
• Tirnaklarda biçimsizlik kasik biçimi almalari
  gibi
• Tahris olmus dil

46

• Hangi besinler demir açisindan zengindir?
• Kirmizi et, karaciger, balik, kuru üzüm ve
  yumurta sarisi demir açisindan zengin gidalardir.
  Un, ekmek ve tahillar demir ile zenginlestirilmis
  olabilir.

47

• Demir eksikligi anemisi düsünülen hastalarda
  yapilmasi gereken baslica tetkikler neler
  olmalidir?
• Tam kan sayimi, serum demiri, serum demiri
  baglama kapasitesi, transferin saturasyonu, serum
  ferritin düzeyi, diskida gizli kan ve periferik
  yaymadir. Tam kan sayiminda düsük hemoglobin ve
  hematokrit degeri, kanda düsük ferritin düzeyi,
  kanda total baglama kapasitesi ve kan kaybini
  degerlendirmek açisindan diskida gizli kan
  görülebilir

48

• Tedavi olarak ne uygulanir?
• Agizdan demir tedavisinde kullanilan demir
  formlari demirsülfat, demir glukanat ve demir
  fumorattir. Demir tedavisine basladiktan iki ay
  sonra hemoglobin düzeyi normale dönecektir, ancak
  çogunlukla kemik iliginde olan demir depolarini
  doldurmak amaci ile tedaviye 6-12 ay daha devam
  edilmelidir.
• Damar içerisine veya kas içerisine
  uygulanabilecek demir ilaçlari da agizdan alima
  dayanamayan hastalarda kullanilabilir. Tedavi ile
  birlikte kan sayimi iki ay içerisinde normale
  dönecektir.

49

• Ilaç kullanilirken dikkat edilecek noktalar
  nelerdir ?
• En iyi demir emilimi aç karnina olmasina ragmen
  pek çok insan buna katlanamaz ve gida ile almak
  ister. Süt ve sütlü mamüller demir emilimini
  engelleyeceginden ilaç ile birlikte
  alinmamalidir. C vitamini demir emilimini
  artirirken hemoglobin üretiminde de önemli yer
  tutar. Diyet ile alinacak miktar yeterli
  olmayacagindan gebelik ve emzirme dönemi
  sirasinda kadinlarin yeterli derecede demir
  almalari gerekir.

50

• Hasta eritrositlerinin morfolojik özelliklerine
  göre çesitli anemi tipleri tanimlanmistir
• -Makrositer anemiler
• -Mikrositer anemiler
• -Normositer anemiler

51
(No Transcript)
52
(No Transcript)
53
(No Transcript)