Prof. Dr. Tekin AKPOLAT

1
HIPERTANSIF HASTA TEDAVISI

• Prof. Dr. Tekin AKPOLAT
• Ondokuz Mayis Üniversitesi
• Tip Fakültesi
• Nefroloji Bilim Dali
• 29 Eylül 2010, ANTALYA

2
Hipertansiyon tedavisindeki amaç

• Kan basincini düsürmek (hedef kan basinci)
• Hedef organ hasarini önlemek

3
Hedef kan basinci

• Hedef kan basinci 140/90 mmHgnin altidir.
• Kronik böbrek hastaligi ve seker hastalarinda
  hedef kan basinci 130/80 mmHgnin altidir.

4
Evde kan basinci takibi

• Ev ölçümlerinde hedef kan basinci farklilik
  gösterir, 140/90 mm Hgdan 5 mm Hg daha düsüktür
  yani 135/85 mm Hgnin altidir.

5
Tedavi

• Altta yatan hastaligin tedavisi
• Hasta egitimi
• Evde kendi kendine kan basinci ölçümü
• Yasam düzeni degisiklikleri
• Tuz
• Ilaç tedavisi

6
Tedavi

• Öncelikle hipertansiyona yol açan neden
  arastirilmali, neden bulunursa tedavi edilmelidir

7
HASTA EGITIMININ ÖNEMI

• Hasta egitimi tüm kronik hastaliklarda oldugu
  gibi hipertansiyonda da çok önemli
• Üstelik egitimle hipertansiyon önlenebilir/gecikti
  rilebilir
• Evde kan basinci takibi de hasta egitiminin
  parçasi

8
HASTA EGITIMI 1

• Hipertansiyon ciddi ama tedavi edilebilir bir
  hastalik oldugu söylenmelidir
• Hipertansiyon tedavisi genellikle ömür boyu
  sürer, ilaç kutusu bitince antihipertansif
  tedavinin sona ermeyecegi belirtilmelidir

9
HASTA EGITIMI 2

• Birçok hastada mevcut olan vücut ilaca alisir,
  ilaç yan etki yapar, ilaç bagimlilik yapar
  seklindeki yanlis düsünce yikilmalidir, hastaya
  en büyük zarari kontrolsuz hipertansiyonun
  verecegi anlatilmalidir
• Yasam düzeni degisikliklerine dikkat edilmezse
  ilaçlarin da yetersiz olabilecegi
  hatirlatilmalidir

10
HASTA EGITIMI 3

• Hipertansiyon asisi ne zaman çikiyor diye
  sorabilirler
• Hastalarda yan etki, ilaç bagimlilik yapar, dogal
  tedavi gibi düsüncelerle ilaçtan kaçma egilimi
  vardir
• Hasta egitimine zaman ayrilmalidir
• Hastalar 500 mg bir ilaci 2 mg bir ilaçtan daha
  agir/etkili zannedebilir

11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
Vatan gazetesi, 5 Aralik 2009

• Prof. Dr. Ibrahim Saraçoglu, eski esi Arzu
  Saraçoglu Buradan Saglik Bakanligina
  sesleniyorum Bu adam tip doktoru degil, kimyaci.
  Saraçoglunun otlari hangi hastaliga sifa oldu?
  Bu otlar nerede analiz ediliyor? Türk halki otun
  pesinde kostu Ibrahim Bey 3 yilda zengin oldu.
  Kazandigi paralari da kumara yatirdi. 2-3 milyon
  dolar batirdi.

14
(No Transcript)
15
Evde KB ölçümünün avantajlari 1

• Gün içinde çok sayida ölçüm
• Günler-haftalar-aylar boyu takip
• Beyaz önlük hipertansiyonu tanisi
• Gizli (masked) hipertansiyon tanisi
  Kardiyovasküler risk daha fazladir
• Tekrarlanabilir
• Iyi prognostik deger

16
Evde KB ölçümünün avantajlari 2

• Göreceli olarak ucuz
• Hasta tarafindan kabul edilebilir
• Egitim araci
• Hafizada kayitlarin saklanmasi
• Tedaviye uyumun artmasi
• Hipertansiyon kontrol hizini arttirmasi

17
(No Transcript)
18
Tuz 1

• Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastaliklari Dernegi
  (http//www.turkhipertansiyon.org) tarafindan
  gerçeklestirilen Türk Toplumunda Tuz Tüketimi ve
  Kan Basinci Çalismasinda (SALTurk, 2008) göre
  Türk toplumunda ortalama tuz tüketiminin günde 18
  gram oldugu bulunmustur.
• Tuz hipertansiyon basta olmak üzere birçok
  hastaliga yol açar ve günlük 18 gram tuz tüketimi
  çok yüksektir.

19
Tuz 2

• Ülkemizde baslica tuz alim kaynaklari beyaz
  peynir, tursu, zeytin, eriste, ayçiçegi
  çekirdegi, salça ve yemegin tadina bakmadan tuz
  atmaktir.

20
Tuzun önemi

• Bati toplumlarinda günlük tuz alimi ortalama 9-12
  gram
• DASH diyetinde izin verilen miktar 5-6 gram
• Türkiyede günlük tuz alimi ortalama 18 gram

21
Ekmek-Tuz

• Ortalama ekmek tüketimi 402 gram
• Ekmekte ortalama tuz 1.8 gr/100 gram
• Ekmekle alinan tuz ortalama 7.2 gr/gün
• DASH diyetinde izin verilen miktar 5-6 gram
• Akpolat, AJKD 2009

22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
Yapay tuz

• Bir kismi azaltilmis da olsa NaCl içerir
• Potasyumlu tuzlar ACEI/ARB kullananda sorun
  yaratabilir
• Hiporeninemik aldosteronizm varsa da sorun
  olabilir

27
70 sodyum azaltilmis tuz

• 70 az tuz Normal Tuz
• g/100 g g/100 g
• Sodyum 10.8 39.3
• Potasyum 37.4 0
• Her ikisi de klorür içerir

28
ILAÇ TEDAVISI PLAN

• Ilaç siniflari
• Kombine tedavi
• Ilaç baslama ve ilaç seçimi
• Pratik noktalar

29
Ilaç siniflari

• Diüretikler
• Beta blokörler
• Kalsiyum antagonistleri
• Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri
• Anjiotensin II reseptör antagonistleri

30
Diger ilaç siniflari

• Vazodilatörler
• Santral etkili ilaçlar
• Imidazolin reseptör agonistleri
• Renin inhibitörleri
• Alfa1-blokörler

31
Ilaç sinifinin önemi

• Ayni ilaç sinifina ait etken maddelerin etki
  mekanizmalari, etkinlikleri, birlikte
  kullanilabilecekleri ilaçlar, yan etkileri
  birbirine benzer.

32
Kombine ilaç

• Bazi ilaçlar, iki aktif madde içerebilir.
• Son yillarda içinde iki aktif madde olan ilaç
  sayisi giderek artmaktadir.
• Genel olarak kombine ilaçlarda iki farkli sinifa
  ait ilaç bulunur.
• Bunun tek istisnasi 2 diüretik içeren ilaçlardir.

33
(No Transcript)
34
Kombine ilaçlar

• ACEI/Diüretik
• ARB/Diüretik
• Beta blokör/Diüretik
• CaA/ACEI
• CaA/ARB

35
Ilaç ne zaman baslanmali

• 160/100 mmHg ve üzerinde ise ilaç tedavisine
  baslanir.
• 140-160 ve 90-100 mmHg araligi tartismali
  bölgedir, bu hastalarda hekim hastanin diger
  kardiyovasküler risk faktörlerini degerlendirerek
  karar vermelidir.

36
(No Transcript)
37
Bireysellestirilmis tedavi

• Her 2 kilavuzda da tedavi bireysellestirilmistir
  yani tedavi hastanin eslik eden
  hastaliklarina/sorunlarina göre planlanmalidir.
  Hiçbir hastaligin/sorunun eslik etmedigi
  hastalarda ilaç seçimi 2 kilavuz arasinda
  farklidir.

38
Avrupa kilavuzu

• Diüretikler
• Beta blokörler
• Kalsiyum antagonistleri
• Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri
• Anjiotensin II reseptör antagonistleri

39
Birlesik Ulusal Komite 7. raporu

• Tek basina veya diger ilaçlarla birlikte tiyazid
  grubu diüretik

40

• MT, 46 yasinda, kadin, hipertansiyona
  supraventriküler tasikardi eslik ediyorsa ?
  blokör, diltiazem, verapamil tercih edilmelidir.

41

• Stabil angina pektorisi olan bir hastada ? blokör
  veya CaA kullanilmalidir

42

• ST, 42 yasinda, kadin, hipertansiyona Migren
  eslik ediyorsa non selektif ? blokör, diltiazem,
  verapamil tercih edilmelidir.

43

• SK, 55 yasinda, erkek, diyabetik nefropati var.
  Tercih edilmesi gereken ilaç bir kontrendikasyon
  yoksa ACEI veya ARBdir.

44

• Kronik böbrek hastalarinda tercih edilmesi
  gereken ilaç bir kontrendikasyon yoksa ACEI veya
  ARBdir.

45

• Gebe bir hastada Metildopa
• veya hidralazin kullanilir.
• Ülkemizde su anda piyasada
• sadece metildopa vardir.

46

• Esansiyel tremoru olan bir hastada ? blokör
  kullanilir.

47

• Hiperkalsiüriye bagli böbrek tasi olan bir
  hastada idrarla kalsiyum atilimini azaltmak amaci
  ile tiyazid grubu diüretik kullanilabilir.

48

• Osteoporozu olan bir hastada idrarla kalsiyum
  atilimini azaltmak amaci ile tiyazid grubu
  diüretik tercih edilebilir

49

• Benign prostat hipertrofisi olan bir hastada alfa
  blokör hem prostat hastaligina iyi gelir, hem kan
  basincini düsürebilir.

50

• Hipertiroidisi olan bir hastada
• ? blokör tercih edilir

51
Kontrendikasyonlar

• Astimda ? blokör
• Hiperlipidemide lipid metabolizmasini olumsuz
  etkileyen ? blokör
• Renal arter darliginda (tek böbrek, tek darlik
  veya iki böbrek, iki darlik) ACEI, ARB
• Hiperpotasemide spironolakton, ACEI, ARB
• Bradikardik hastada ? blokör, diltiazem,
  verapamil
• Gut hastasinda veya ürik asiti yüksek bir hastada
  diüretik
• Periferik damar hastaliginda ? blokör
• kullanilmamalidir

52
Ilaç seçimi Özet

• Ilaçlarin etki mekanizmalari ve bu ilaçlarin
  kullanildigi diger hastaliklar iyi bilinmeli,
  ilaç seçimi bu bilgiler isiginda yapilmalidir.
• Ilaçlarin yan etkileri iyi bilinirse
  kullanilmamasi gereken durumlar da çogu kez
  kendiliginden ortaya çikar.
• Hangi hastanin hangi ilaca daha iyi yanit
  verecegini öngörmek her zaman mümkün degildir.

53
20/10 mmHg

• Hastanin kan basinci hedef kan basincindan 20/10
  mm Hg daha fazla ise tedaviye iki ilaçla
  baslanmasi uygundur.
• Bu iki ilaçtan birisi tiyazid grubu diüretik
  olmalidir.

54
Pratik noktalar

• Hastalarin kontrole gelirken kullandiklari
  ilaçlarin kutularini getirmelerinde yarar vardir
• Ilaçlarin XL, SR gibi uzantilarina dikkat
  edilmelidir
• Ilaçlarin fiyatinin ögrenilmesinde yarar vardir

55
Pratik noktalar

• Kan basinci kontrol altinda olan bir hastanin
  ilaci neden yokken degistirilmemelidir
• Ayni siniftan baska bir ilaçla degisim yapmak
  genellikle kan basincini düsürmez
• Hangi hastanin hangi ilaca yanit verecegi
  öngörülemez

56
Yan etki

• Hastanin terleme, uykusuzluk, halsizlik gibi
  nonspesifik yakinmalari kullandigi ilaca bagli
  olabilir.
• Iyi dinleyici olmakta yarar vardir Hasta
  kullandigi ilacin öksürük, ödem yaptigini
  söyleyebilir

57
Yan etki

• Beta blokörler impotans
• Verapamil kabizlik
• CaA ödem, bas agrisi
• ACEI gicik, öksürük
• Diüretik sik idrara çikma

58
Pratik noktalar

• Hastalarin çogu 2 ilaca gereksinim duyar
• Tedaviye yeni bir ilaç eklediginiz zaman hasta
  ilaci degistirildi seklinde algilayabilir,
  hastayi uyarmakta yarar vardir
• Hipertansiyon tedavisinde amaç hastanin
  kardiyovasküler riskini azaltmaktir bu nedenle
  hastadaki diger kardiyovasküler risk
  faktörlerinin tedavisi de ihmal edilmemelidir.

59
Kan basinci düsmesinden korkma

• Verilen kararla (ilaç veya yasam düzeni
  degisikligi) kan basinci kontrol altina alinir,
  kontrolde mevcut tedavi devam eder
• Ilaç baslanmaz/eklenmez, kan basinci düsmez,
  kontrolde ilaç eklenir
• Ilaç baslanir/eklenir, kan basinci fazla düser,
  kontrolde ilaç kesilir/azaltilir

60
Kan basinci kontrol altina alinamiyorsa

• Obstrüktif uyku apnesi
• Tiroid hastaligi
• Böbrek üstü bezi hastaligi
• Böbrek hastaligi veya
• Yakin zamanda bir ilaç kullanilmasi

61
Sevk ne zaman

• Üçten fazla ilaçla kontrol altina alinamazsa
• Gençlerdeki hipertansiyon
• Hasta komplike ise
• Kan basinci çok yüksekse

62

• Hipertansiyon günümüzde tedavi edilebilir bir
  hastaliktir
• Hipertansif hastalar da doktorlar da sanslidir
  çünkü alternatif çoktur

63

• www.tekinakpolat.net