PARCOURS DE SOINS

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ACTUALITÉS SOCIALES

• PARCOURS DE SOINS
• CONTRAT RESPONSABLE

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Le Contrat  Responsable 

• L euro à charge  était le 1er volet du contrat
  dit  responsable  (seul contrat qui pourra
  faire bénéficier lEntreprise comme le Salarié de
  lexonération des charges sociales sur la part
  patronale des cotisations du régime
  complémentaire Frais de Santé ainsi que de la
  défiscalisation des cotisations.
• Un contrat non  responsable  se verra, en
  outre, réintégré de la taxe de 7

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Le Contrat  Responsable  suite

• Le deuxième volet (décret paru le 29 septembre
  2005) est le  parcours de soins .
• Chaque bénéficiaire de lassurance maladie, de 16
  ans ou plus, choisit son médecin traitant. Avant
  toute consultation auprès dun spécialiste (sauf
  gynécologie, neuro-psychiatrie, ophtalmologie,
  chirurgie dentaire, pédiatrie pour les enfants de
  moins de 16 ans, A.L.D. et urgence médicale) le
  Patient devra obligatoirement consulter son
  médecin traitant ou un autre généraliste en cas
  de déplacement hors de son département.

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Le Contrat  Responsable  les principes

• En cas de non respect du parcours, par le Patient
  ou par le Médecin, le déremboursement des
  compléments dacte MCC, MCS et MCG (de 2 à 5,70
  ) est prévu, accompagné dune baisse des
  remboursements de Sécurité Sociale sur la
  consultation comme sur les actes ordonnancés par
  ce médecin de 10 , et ne devant pas être pris en
  charge par les Contrats Complémentaires de Frais
  de Santé).

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Le Contrat  Responsable  les principes

• Pour inciter les Praticiens et les assurés
  sociaux à accepter ce nouveau dispositif, le
  législateur introduit de nouveaux principes
• Le DM ou dépassement  maîtrisé  qui permet aux
  médecins conventionnés secteur 1 de dépasser le
  tarif de convention de 15 (médecin qui jusque
  là navait pas le droit de le faire) soit une
  augmentation de prise en charge pour les régimes
  complémentaires de 50 sur lensemble des
  consultations de secteur 1 (TM 30 du TC DM
  15 du TC) sajoutant à la prise en charge des
  MPC, MCG, MCS et MCC ( 20 daugmentation de
  prise en charge).
• Le DA ou dépassement  autorisé  égal à 17,50
  du Tarif de convention appliqué en franchise à
  l'assuré qui consulte hors parcours de soins, (le
   DA  sera éventuellement plafonné à 7 , mais
  ce décret nest pas paru à ce jour).
• La prise en compte par les régimes
  complémentaires de minima de remboursement sur
  les actes en parcours et de 2 actes de prévention
  (à fixer par arrêté) dont le service est
  considéré comme prioritaire au regard d'objectifs
  publics.

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Le Contrat  Responsable  les principes

• Le médecin traitant, comme le spécialiste
   correspondant  devront respecter les limites
  du dépassement  maîtrisé  en Secteur 1 (15
  arrondi à l supérieur).
• Hors parcours, le  dépassement autorisé  (égal
  à 17,50 arrondi à l supérieur) ne devra pas
  être pris en charge par les régimes
  complémentaires.
• De ce fait, si le médecin consulté dans le
  respect par le Patient du parcours de soins, le
  non respect par le praticien du dépassement
  maîtrisé, entraînera ipso facto la
  requalification de son acte médical en  hors
  parcours . Nous vous invitons donc à vérifier
  sur vos décomptes de remboursements de sécurité
  sociale la notion de  parcours coordonné  ou
   hors parcours , en effet la sécurité sociale
  vous indique cet  élément de réflexion  sur
  vos décomptes depuis début juillet 2005.
  ATTENTION  si le patient na pas choisi son
  médecin traitant  cest lensemble de ses actes
  qui seront re-qualifiés  hors parcours , même
  pour ceux où le passage par le médecin traitant
  nest pas obligatoire.

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Le Contrat  Responsable  suiteexemple chiffré
1 avec une garantie à 400 du TC

• Dans le Parcours de soins pour un Spécialiste
  secteur 1 
• Frais réels  32,00
• Tarif de Convention  27,00 (23 2
  2 soit CS MPC MCS)
• Remboursement SS  18,90 - 1 à charge
  (au lieu de 16,10 - 1 )
• Remboursement complémentaire  13,10 (au lieu
  de 6,90 avant la réforme 23 30 )
• Reste à charge  0,00 1 à charge
• Hors Parcours de soins pour un Spécialiste
  secteur 1 
• Frais réels  32,00 (max autorisé pour
  être dans le parcours)
• Tarif de Convention  25,00 (23 2
  soit CS MPC)
• Dépassement Autorisé  5,00 (27,00
  17,50 4,73 arrondi à 5,00 )
• Remboursement SS  15,00 - 1 à charge
• Remboursement complémentaire  7,50 (32 -
  70 de 25 17,50 - 5 DA et - 2
  MCS)
• Reste à charge  9,50 1 à charge
• CS Consultation spécialiste, MPC Majoration
  Provisoire Clinicien, MCS Majoration
  Consultation Spécialiste

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Le Contrat  Responsable  suiteexemple chiffré
2 avec une garantie à 400 du TC

• Dans le Parcours de soins pour un Spécialiste
  secteur 2 
• Frais réels  130,00
• Tarif de Convention  27,00 (23 2
  2 soit CS MPC MCS)
• Remboursement SS  18,90 - 1 à charge
• Remboursement complémentaire  108,00 (au lieu
  de 92,00 avant la réforme)
• Reste à charge  3,10 1 à charge
• Hors Parcours de soins pour un Spécialiste
  secteur 2 
• Frais réels  115,00
• Tarif de Convention  23,00
• Dépassement Autorisé  5,00 (27,00
  17,50 4,73 arrondi à 5,00 )
• Remboursement SS  13,80 - 1 à
  charge
• Remboursement complémentaire  89,90 (115
  - 70 de 23 16,1 - 5 DA et - 4
  MCSMPC)
• Reste à charge  11,30 1 à charge
• CS Consultation spécialiste, MPC Majoration
  Provisoire Clinicien, MCS Majoration
  Consultation Spécialiste