Trauma craneano leve (TCL)

1
Trauma craneano leve (TCL)

• Muy frecuente en los niños
• En la mayoría de los casos no se asocia a injuria
  intracraneal ni a secuelas a largo plazo.
• Un pequeño número de niños presentan riesgo de
  lesiones intracraneales (LIC).

2
FRECUENCIA DE TCL Y MORBIMORTALIDAD

• El TCL 1-2 de las consultas en el departamento
  de emergencias.
• En un estudio en niños con TCL (42.412
  pacientes), sólo 0,9 (IC95 0.8-1) presentaron
  LIC clínicamente significativa (muerte por trauma
  de cráneo, o necesidad de intervención
  neuroquirúrgica, intubación por más de 24 horas o
  internación por más de 2 noches) y 0,14
  requirieron intervención quirúrgica.

3
EVALUACION CLINICA DEL TEC LEVE

• El traumatismo de cráneo leve (TCL) es definido
  por la Academia Americana de Pediatría en los
  niños mayores de dos años de edad como aquel
  sufrido por un paciente que en el examen inicial
  presenta sensorio normal, examen neurológico sin
  anormalidades ni manifestaciones focales
  (incluyendo fondo de ojo), y que no tiene signos
  de fractura de base de cráneo (tales como
  hemotímpano, signo de Battle o depresión ósea
  palpable).

4
Incluye a pacientes con

• breve pérdida de conocimiento (PDC) menor de 1
  minuto de duración
• convulsiones inmediatas al trauma
• vómitos luego de la injuria
• cefalea o letargia.

5
Signo de Battle
6
Ojo de mapache
7
niños menores de 2 años

• Mayor riesgo de presentar lesiones intracraneales
  aún hallándose asintomáticos
• Dificultades de su evaluación clínica
• Alto riesgo de padecer traumas intencionales
• Mayor incidencia de fracturas de cráneo a partir
  de un trauma menor
• Posibilidad de desarrollar quistes leptomeníngeos
  (fracturas evolutivas)

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• En este grupo se considera TCL cuando tras sufrir
  un impacto craneal el niño se halla alerta o es
  fácilmente despertable con estímulos suaves, como
  el tacto o la voz

9
Edad

• La edad menor de 2 años es considerada entre los
  factores de alto riesgo para desarrollar LIC en
  casos de TCL.

10

• La frecuencia de fractura de cráneo (FC) es mayor
  en niños menores de 2 años de edad.
• En niños de este grupo etario con TCE, las
  incidencias de fractura de cráneo (FC) y de
  lesión intracraneal (LIC) varían desde 3,4 hasta
  30

11

• En menores de 2 años de edad, los signos
  neurológicos tempranos pueden ser difíciles de
  identificar y presentan elevado riesgo de lesión
  cerebral significativa tras un TCE contuso,
  algunos autores han insistido en reducir el
  umbral para los estudios de imágenes en estos
  pacientes

12

• Se recomienda realizar radiografías de cráneo a
  los lactantes debido al mayor riesgo de lesiones
  intencionales en esta etapa de la vida

13

• En niños menores de 12 meses, encontraron una
  clara relación entre la edad y la presencia de
  LIC, siendo los más pequeños quienes más
  probabilidades tuvieron de tener LIC

14
LIC

• 13 de lactantes de 0 a 2 meses de edad
• 6 de lactantes de 3 a 11 meses
• 2 de niños mayores de 12 meses

15
menores de 3 meses

• grupo especial, de alto riesgo de LIC
• Parece razonable que los médicos consideren
  siempre la realización de tomografía craneal, en
  la evaluación de lactantes de esta edad. (Greenes
  DS, Schutzman SA. Clinical indicators of
  intracranial injury in head-injured infants.
  Pediatrics 1999104861-7).

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Enfermedades previas

• alteraciones neurológicas previas
• portadores de una válvula de derivación
  ventricular
• malformaciones arteriovenosas
• diátesis hemorrágicas

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Medicamentos que consume

• medicamentos que puedan causar sedación o
  confusión
• anticoagulantes
• alcohol y drogas de abuso

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Características del traumatismo

• mecanismo de la lesión
• superficie y la distancia del impacto
• lesiones de tránsito
• lesiones con bicicletas
• lesiones penetrantes
• posición del niño antes y después del golpe
• síntomas y signos asociados

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Riesgo de padecer lesiones cerebrales
clínicamente importantes

• Severo
• Colisión de vehículos a motor con eyección del
  paciente, fallecimiento de otros pasajeros, o
  vuelco ciclista sin casco o peatón atropellado
  por un vehículo motorizado.
• Caídas de más de 1,5 metros en niños de más de 2
  años y mayores de 0,9 metros para aquellos
  menores de 2 años.
• Choque de un objeto con alto impacto sobre la
  cabeza.

20

• Leve
• Caídas estando a nivel del piso
• Choque con objetos estacionados

21

• Moderado
• Cualquier otro mecanismo

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LIC clínicamente importante

• Se consideró LIC clínicamente importante (LICci)
  a las lesiones resultantes en muerte, necesidad
  de intervención neuroquirúrgica, intubación por
  más de 24 horas e internación por más de 2 noches

23

• Entre los pacientes con LICci, 6,2 habían
  sufrido un trauma considerado como leve de
  acuerdo al mecanismo por el que se produjo, en
  tanto el mecanismo fue severo o moderado en 93,8

24
Signos y síntomas asociados

• Pérdida de conocimiento
• Alteración del sensorio
• Cefaleas
• Vómitos
• Convulsiones
• Signos neurológicos focales

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Perdida de conocimiento PDC

• la indicación de TC en pacientes con PDC debe ser
  tenida en cuenta cuando esta se asocia a otros
  signos o síntomas, pero no debe precipitarse
  cundo se trata de una PDC aislada.
• Palchak MJ, Holmes JF, Vance CW, et al. Does an
  isolated history of loss of consciousness or
  amnesia predict brain injuries in children after
  blunt head trauma? Pediatrics 2004113e507-13.

26

• En niños menores de 2 años de edad, la ausencia
  de PDC no debe considerarse un dato
  tranquilizador
• (En una población de niños de esta edad, que
  debieron ser sometidos a intervenciones
  quirúrgicas, se observó que 43 no habían tenido
  PDC )

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Alteración del sensorio

• Escala de Glasgow pediátrica
• Evaluación Niños gt 5años Niños lt 5 años
  Puntuación
• Apertura ocular Espontánea Espontánea 4
• Por estímulo verbal Por estímulo verbal 3
• Por dolor Por dolor 2
• Sin apertura Sin apertura 1

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Verbal

• gt 5 a lt 5 a
• Orientado Alerta, balbucea, palabras 5
• o expresiones normales para la edad
• Confusa Llanto inmotivado 4
• Palabras inapropiadas Llanto al dolor 3
• Sonidos incomprensible Gemido al dolor 2
• No responde al dolor 1

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Motor

• gt 5 a lt5 a
• Obedece órdenes Movimientos espontáneos normales
  6
• Localiza el dolor Retira al tocarlo 5
• supraorbitario (gt9 m)
• Retira al dolor en el lecho ungueal 4
• Decortica (flexión al dolor supraorbitario) 3
• Descerebra (extensión al dolor supraorbitario)
  2
• Fláccido (no responde al dolor supraorbitario
  1

30

• En un estudio realizado en niños con SCG de 13,
  14, o 15, la incidencia de patología intracraneal
  fue de 33, 11 y 5 respectivamente
• Palchak MJ, Holmes JF, Vance CW, et al. A
  decision rule for identifying children at low
  risk for brain injuries after blunt head trauma.
  Ann Emerg Med 200342492-506.

31

• la anormalidad del sensorio debe conducir a una
  pronta obtención de TC para identificar lesiones
  que requieren tratamiento neuroquirúrgico
• Brown L, Moynihan JA, Denmark TK. Blunt pediatric
  head trauma requiring neurosurgical intervention
  how subtle can it be? Am J Emerg Med
  200321467-72.

32
Cefaleas

• cefalea severa como factor predictor de LICci en
  mayores de 2 años (Kupperman y col)

33
Vómitos

• Estudio multicéntrico PECARN 2009, Kupperman y
  col.
• 31.292 niños
• 3 veces más frecuentes en los niños con LICci (
  mayores de 2 años)

34
Convulsiones

• Poco valor como dato aislado

35
Inspección del cuero cabelludo

• hematoma periorbitario (ojos de mapache),
• hematoma retroauricular (signo de Battle),
• hemorragia de los oídos o nariz, otorrea o
  rinorrea de líquido cefalorraquídeo.

36
Radiografía de cráneo en el TCL

• Sensibilidad del 59 y una especificidad del 88
  para el diagnóstico de FC
• Pacientes asintomáticos de 3 a 24 meses con
  hematoma de cuero cabelludo
• El hallazgo de una FC es indicación absoluta de
  TC
• (Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, et al.
  Evaluation and management of children younger
  than two years old with apparently minor head
  trauma proposed guidelines. Pediatrics
  2001107983-93. )

37
Fractura de craneo

• En niños menores de 2 años de edad, la presencia
  de anormalidades en el cuero cabelludo parece
  asociarse con una mayor probabilidad de FC o LIC

38
Cefalohematoma

• Las LIC se presentaron en 33 de sujetos con
  cefalohematoma parietal
• 25 de sujetos con cefalohematoma temporal
• ningún caso de cefalohematoma occipital o
  frontal (Greenes y Shutzman)

39
Cefalohematoma

• Solamente la localización parietal del hematoma
  fue identificado como un predictor independiente
  de LIC.

40

• aun cuando la mayoría de los pacientes con LICci
  tienen FC, una LICci puede ocurrir también en
  ausencia de FC

41
Signos neurológicos focales

• En la exploración neurológica se deben evaluar
  las pupilas (tamaño y reactividad a la luz), los
  pares craneales, la fuerza motora, sensibilidad y
  el fondo de ojo

42

• La presencia de signos indicadores de déficit
  focal en el examen neurológico debe hacer
  sospechar siempre la presencia de LIC, estando
  indicada en estos casos la realización de TC.

43
ENFOQUE DIAGNOSTICO

• Se estima que el riesgo de padecer cáncer es
  entre 1 en 1000 a 1 en 5000 por cada TAC de
  cerebro
• Brenner DJ. Estimating cancer risks from
  pediatric CT going from the qualitative to the
  quantitative. Pediatr Radiol 200232228-3
  discussion 42-4.
• Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W.
  Estimated risks of radiation-induced fatal cancer
  from pediatric CT. AJR Am J Roentgenol
  2001176289-96.

44

• Kuppermann (2009)
• Prospectivo, se enrolaron 42412 niños menores de
  18 años. El criterio de inclusión principal fue
  la existencia de TCE reciente (con 24 horas o
  menos de evolución) y leve (Score de Glasgow
  14-15)

45

• El objetivo del trabajo fue identificar pacientes
  considerados de bajo riesgo para injuria cerebral
  en los cuales la TC podría ser rutinariamente
  obviada

46

• Predictores de alto riesgo de injuria
  intracraneana
• lt 2 años De 2 a 16 años
• Sensorio alterado Sensorio alterado
• Cefalohematoma no frontal Cualquier pérdida de
  conocimiento
• Pérdida de conocimiento 5 seg. Historia de
  vómitos
• Mecanismo de injuria severo Severa cefalea
• Fractura de cráneo palpable Mecanismo de
  injuria severo
• No actúa normalmente según Signos clínicos de
  fractura de referencia de los padres base de
  cráneo

47

• Sensorio alterado score de Glasgow 14 u otros
  signos como agitación, somnolencia, respuestas
  repetitivas o respuestas lentas en la
  comunicación verbal.
• Mecanismo de injuria severo accidentes
  automovilísticos con eyección, muerte de otro
  pasajero, ciclista sin casco o peatón embestido
  por vehículo motorizado, caída de más de 90 cm en
  los menores de 2 años y de más de 1,5 metros para
  los niños mayores.

48
Recomendación de TC en Niños lt 2 años

• Glasgow 14 u otro signo de sensorio alterado o
• Fractura de cráneo palpable
• TC recomendada
• -Hematoma de localización no frontal o
• -Pérdida de conocimiento 5 seg o
• -Severo mecanismo de injuria o
• -No actúa normal según referencia padres
• Observación versus TAC dependiendo de otros
  factores
• -experiencia del médico
• - predictores múltiples versus aislados
• -empeoramiento de síntomas y signos en la
  observación
• -edad lt 3 meses
• -preferencias familiares
• Nada de lo anterior
• TC no recomendada

49
Recomendación de TC en Niños gt 2 años

• Glasgow 14 u otro signo de sensorio alterado o
  Signos de fractura de base de cráneo
• TC recomendada
• -Pérdida de conocimiento o
• -Historia de vómitos o
• -Severo mecanismo de injuria o -Severa cefalea
• Observación versus TC dependiendo de otros
  factores
• -experiencia del médico
• -predictores múltiples versus aislados
• -empeoramiento de síntomas y signos en la
  observación
• -edad lt 3 meses
• -preferencias familiares
• Nada de lo anterior
• TC no recomendada

50

• Pacientes con hallazgos aislados como
• pérdida de conocimiento,
• cefalea,
• vómitos
• ciertos tipos de cefalohematoma aislado en el
  niño mayor de 3 meses
• Tienen riesgo de injuria cerebral
  sustancialmente menor al 1, y la observación sin
  TC podría ser apropiada en la mayoría de estos
  niños.

51
Pauta de alarma para los padres

• - dolor de cabeza intenso o irritabilidad (llanto
  continuo)
• - vómitos repetidos
• - salida de sangre o de un líquido claro por los
  orificios nasales o por los oídos
• - si está desorientado, confundido, no reconoce a
  los familiares próximos, no sabe dónde está, si
  tiene comportamiento anormal
• - si cuesta despertarlo del sueño o no se
  despierta totalmente (somnoliento)
• - si presenta alteración del equilibrio, de la
  forma de andar o de la forma de hablar, etc.
• - si presenta alguna alteración de la visión
• - si presenta movimientos extraños desviación de
  los ojos, movimientos involuntarios de tipo
  sacudidas u otros
• - si pierde la fuerza o el movimiento en alguna
  parte del cuerpo
• Extreme las medidas de prevención para evitar
  nuevos traumatismos.