Modul 7

1
Asuransi Personal
Modul 7 Produk Asuransi Personal Lain
Jakarta, 4 Juli 2007 PT. Asuransi Umum
Bumiputeramuda 1967
Tagor Aditya Michael Uktolseja, ST., AAIK
2
Produk Asuransi Personal Lain
. Tujuan belajar .

• Tujuan yang harus dicapai setelah mempelajari bab
  ini
• menyebutkan jenis produk asuransi personal lain
  yang tersedia yang dijelaskan dalam bab ini
• menjelaskan lingkup penjaminan yang tersedia
  untuk masing-masing
• menguraikan pertimbangan underwriting untuk
  masing-masing
• menguraikan dasar rating
• menyatakan dasar penyelesaian klaim.

7
3
Kecelakaan diri
. Lingkup penjaminan .
Lingkup penjaminan Ada empat bentuk yang paling
umum

• perluasan polis rumah tangga yang menjamin
  kecelakaan (personal accident extensions)
• kecelakaan saja (accident only policies)
• kecelakaan dan cacat karena penyakit (accident
  and all sicness policies)
• polis yang menjamin kecelakaan dalam keadaan
  tertentu yang disebutkan (accident cover for
  specified circumstances).

7
4
Kecelakaan diri
. Lingkup penjaminan .
Personal accident extensions

• Asuransi ini menyediakan penjaminan terhadap
  cedera badan akibat kecelakaan yang timbul selama
  periode asuransi, yang dalam dua tahun sejak
  kecelakaan menjadi penyebab satu-satunya kematian
  atau cacat dari tertanggung atau anggota
  keluarganya.
• Santunan diberikan untuk kematian, kehilangan
  anggota tubuh/mata, dan cacat tetap.
• Perluasan ini dapat termasuk penjaminan karena
  sakit, PHK atau pengangguran, atau santunan tunai
  rumah sakit.
• Flat premium dikenakan berdasarkan

• jumlah orang dalam keluarga dan
• usia dari orang yang dipertanggungkan yang tertua.

7
5
Kecelakaan diri
. Lingkup penjaminan .
Accident only policies

• Semua polis menjamin konsekuensi dari cedera
  badan akibat kecelakaan, tetapi definisi cedera
  badan dapat bervariasi.
• Contoh definisi cedera badan antara lain

• Cedera badan yang timbul semata-mata dan secara
  langsung dari kecelakaan yang disebabkan oleh
  cara kekerasan dan dapat dilihat dari luar yang
  secara langsung dan independen dari penyebab lain
  menyebabkan kematian atau cacat atau timbulnya
  biaya pengobatan.
• Cedera badan yang disebabkan oleh penyebab
  kekerasan, kecelakaan, dari luar dan dapat
  dilihat, yang dapat dibuktikan langsung dan tidak
  dibuat lebih buruk oleh cacat atau kekurangan
  tubuh.

7
6
Kecelakaan diri
. Lingkup penjaminan .
Accident and all sickness policies

• Produk ini menyediakan penjaminan seperti
  accident only policies ditambah cacat yang
  disebabkan penyakit.
• Biasanya penjaminan tidak berlaku untuk penyakit
  yang diidap dalam periode 28 hari sejak polis
  terbit (waktu bervariasi) ? periode inkubasi
  kabanyakan penyakit.

Accident cover for specified circumstances

• Penjaminan kecelakaan bagi nasabah untuk keadaan
  tertentu saja, misalkan kecelakaan kerja,
  kecelakaan non-kerja, melakukan olahraga/hobi
  masa lalu, perjalanan, kekerasan kriminal.
• Setelah periode tertentu setelah berlakunya
  polis, tertanggung dapat memperluas penjaminan
  atas penyakit.

7
7
Kecelakaan diri
. Prinsip indemnitas .
Prinsip indemnitas

• Asuransi kecelakaan diri bukan kontrak
  indemnitas, melainkan polis santunan (benefit
  policy), yaitu kontrak untuk membayar sejumlah
  uang jika peristiwa tertentu terjadi, tanpa
  melihat apakah tertanggung menderita kerugian
  atau tidak.
• Dalam praktek, prinsip indemnitas dipertahankan
  sejauh mungkin dengan tidak menerbitkan polis
  yang memberikan santunan lebih tinggi daripada
  pendapatan total pemohon.

7
8
Kecelakaan diri
. Santunan polis .
Santunan polis

• Kompensasi biasanya dalam bentuk lump sum atau
  annuitas, dan biasanya dibayarkan setelah 12 atau
  24 bulan sejak kecelakaan dan cedera telah
  disertifikasi oleh dokter yang berwenang.
• Santunan mingguan untuk cacat total sementara
  dapat berupa tambahan atau dikurangkan dari
  santunan cacat total permanen.
• Definisi cacat total tetap dapat bervariasi antar
  asuradur dan perlu dperhatikan perbedaannya dan
  pengaruhnya terhadap tanggung jawab polis.
• Asuradur cenderung menerbitkan polis yang
  menyediakan santunan kematian berdasarkan skala
  pembayaran yang dikenal dengan continental
  scale.
• Continental scale mengkombinasikan semua santunan
  cacat permanen dalam satu skala, kompensasi yang
  dibayarkan merupakan suatu persentase tetap dari
  capital sum.

7
9
Kecelakaan diri
. Santunan polis .
Continental Scale Contoh
Deskripsi cacat tetap dari santunan maksimum yang dibayarkan
Kehilangan kedua belah tangan 100
Kehilangan kedua belah kaki 100
Kehilangan satu tangan dan satu kaki 100
Kehilangan lengan kanan atau tangan kanan 60
Kehilangan lengan kiri atau tangan kiri 50
Kehilangan ibu jari tangan kanan 20
dst dengan catatan kalau orang tersebut kidal santunan untuk kanan dan kiri dibalik dst dengan catatan kalau orang tersebut kidal santunan untuk kanan dan kiri dibalik
Jumlah kompensasi yang dapat diterima tertanggung
dalam continental scale untuk cacat tetap dalam
suatu kecelakaan adalah 100 dari capital sum,
kecuali disebutkan lain.
7
10
Kecelakaan diri
. Santunan polis .
Continental scale

• Cacat permanen yang dimaksud adalah cacat yang
  menimbulkan ketidakmampuan untuk melakukan
  sesuatu yang berhubungan dengan profesinya untuk
  mendapatkan nafkah hidup.
• Dalam kasus cacat sebagian sementara santunan
  yang diberikan lebih rendah daripada cacat total
  sementara.
• Biaya pengobatan adalah biaya-biaya untuk

• pengobatan, pembedahan atau upaya penyembuhan
  lain
• perawatan yang diberikan atau diresepkan oleh
  anggota profesi medis yang berkualifikasi
• semua biaya rumah sakit, rumah perawatan dan
  ambulans.

7

• Terdapat juga penjaminan asuransi biaya hukum
  (legal expense insurance) untuk melakukan
  tuntutan kepada pihak ketiga yang melakukan
  kelalaian.

11
Kecelakaan diri
. Santunan polis .
Scale of benefits

• Scale of benefits adalah skala santunan yang
  ditentukan berdasarkan capital sum untuk kematian
  dan biasanya diberikan sebagai perkalian atau
  proporsi dari berikut ini

Capital or lump sum benefits Capital or lump sum benefits
Kematian 10,000
Kehilangan anggota tubuh atau mata 10,000
Cacat total tetap 10,000
atau annuitas sebesar 1,000 per tahun untuk sepuluh tahun atau annuitas sebesar 1,000 per tahun untuk sepuluh tahun
Santunan mingguan Santunan mingguan
Cacat total sementara 100 per minggu
Cacat sebagian sementara, antara 25 hingga 40 per minggu
Santunan pengobatan Santunan pengobatan
Biaya pengobatan 15 dari kompensasi mingguan yang dibayarkan
7
12
Kecelakaan diri
. Penundaan santunan dan ketentuan lain .
Penundaan santunan (deferment of benefits)

• Diskon diberikan apabila tidak ada
  santunan/kompensasi yang diberikan untuk minggu
  pertama cacat terjadi ? semacam time excess.

Limit geografis

• Penjaminan kecelakaan berlaku untuk seluruh
  dunia, sedangkan penjaminan penyakit biasanya
  dibatasi.

Batas usia

• Batas usia bervarias antar asuradur, tetapi yang
  paling umum adalah

• kecelakaan 16 70 tahun
• penyakit 16 60 tahun.

7
13
Kecelakaan diri
. Polis multi anggota .
Polis keluarga

• Produk ini menyediakan penjaminan kecelakaan diri
  dan/atau penyakit untuk tertanggung dan anggota
  keluarganya.
• Biasanya dinyatakan dalam jumlah unit uang dengan
  nilai satu unitnya bervariasi, misalkan hingga
  25,000 untuk lump sum dan 25 untuk santunan
  mingguan.
• Tertanggung memiliki jumlah unit yang lebih besar
  daripada pasangan dan anaknya, misalkan sepuluh
  unit untuk tertanggung dan empat unit untuk
  masing-masing anggota keluarga.

Polis kelompok

• Biasanya ditangani dalam asuransi komersil dan
  dalam nama perusahaan/organisasi.

7
14
Kecelakaan diri
. Pengecualian .
Pengecualian

• Orang yang dipertanggungkan berada dalam pengaruh
  alkohol atau obat-obatan.
• Orang yang dipertanggungkan melibatkan diri
  mereka dalam bahaya yang tidak perlu (kecuali
  untuk menyelamatkan nyawa orang lain) atau
  melakukan atau berusaha untuk bunuh diri.
• Orang yang dipertanggungkan menderita cacat fisik
  yang ada sebelum kecelakaan.
• Keterlibatan dalam penerbangan selain penumpang
  pada pesawat terbang komersil resmi, bersepeda
  motor, polo, mengendarai kuda, olahraga musim
  dingin atau mendaki gunung yang membutuhkan
  pemandu atau tali.
• Melahirkan, kehamilan, penyakit kelamin, AIDS.
• Perang, penyerbuan, aksi musuh asing, dsb.
• Penyakit yang terjadi dalam 28 hari pertama sejak
  penjaminan penyakit dimulai.

7
15
Kecelakaan diri
. Kondisi .
Kondisi

• Interpretasi, definisi dari istilah-istilah yang
  digunakan dalam polis.
• Perubahan risiko, tertanggung wajib melaporkan
  secara tertulis setiap perubahan dalam bisnis
  atau okupasi.
• Prosedur klaim, hal-hal yang perlu dilakukan
  dalam mengajukan klaim.
• Pembatalan, pembatalan oleh asuradur (biasanya
  dengan seven days notice) dan tertanggung.
• Pengalihan (assignment), anggota tertanggung
  tidak dapat dialihkan tetapi pembayaran klaim
  dapat dialihkan dengan alasan yang jelas dan
  disetujui penanggung.
• Kepatuhan terhadap ketentuan.

7
16
Kecelakaan diri
. Pengkajian risiko .
Formulir permohonan

• Nama lengkap dan alamat
• Okupasi
• Usia pada ulang tahun selanjutnya
• Berat dan tinggi badan
• Yang dilakukan pada waktu luang
• Penolakan sebelumnya, penolakan perpanjangan,
  pemberlakuan ketentian khusus
• Perjalanan udara
• Asuransi kecelakaan diri yang lain
• Penyakit sebelumnya dan lama penyakit tersebut
• Kecelakaan dalam lima tahun terakhir
• Nama dan alamat dokter
• Pernyataan

7
17
Kecelakaan diri
. Pengkajian risiko .
Kelas-kelas okupasi

• Kelas 1 tidak ada risiko kecelakaan atau
  kesehatan

• Profesional, pekerja administrasi

• Kelas 2 berisiko rendah untuk kecelakaan atau
  kesehatan

• Okupasi berkeahlian yang melibatkan pekerjaan
  kasar yang moderat.
• Okupasi semi berkeahlian yang melibatkan sedikit
  pekerjaan kasar.

• Kelas 3 berisiko moderat untuk kecelakaan atau
  kesehatan

• Okupasi berkeahlian yang banyak melibatkan
  pekerjaan kasar.
• Okupasi semi berkeahlian yang melibatkan
  pekerjaan kasar yang moderat.

• Kelas 4 berisiko cukup tinggi untuk kecelakaan
  atau kesehatan

7

• Pekerjaan yang berat secara fisik.
• Okupasi semi berkeahlian yang melibatkan banyak
  pekerjaan kasar.

18
Kecelakaan diri
. Pengkajian risiko .
Penyakit sebelumnya dan lamanya penyakit tersebut

• Informasi akan termasuk
• cacat fisik atau yang lainnya, ketidakteraturan
  atau kelemahan dalam segala bentuknya
• eksposur terhadap penyakit yang menular selama 12
  hari terakhir
• rincian saudara dekat yang menderita penyakit
  turunan atau penyakit mental
• saran medis, perawatan atau pemeriksaan darah
  sehubungan dengan HIV dan atau AIDS atau kondisi
  yang berhubungan dengan AIDS.

Apa yang ingin dikaji dari data-data
tersebut Dalam melakukan pengkajian risiko,
underwriter perlu memahami
7

• kondisi fisik dari orang tersebut dan
• cara hidup mereka

19
Permanent Health Insurance
. Kekurangan polis kecelakaan diri .
Kekurangan polis kecelakaan diri

• Pembayaran santunan untuk cacat dibatasi hanya
  untuk sejumlah minggu atau sejumlah uang tunai
  (lumps sum).
• Jika nasabah menderita cacat yang permanen atau
  berkepanjangan sebagai akibat penyakit atau
  cedera serius, pada akhir periode polis dapat
  ditolak untuk diperpanjang, atau dikenakan
  kenaikan premi, atau adanya pembatasan jaminan.

muncul Permanent Health Insurance
7
20
Permanent Health Insurance
. Lingkup penjaminan .
Lingkup penjaminan Polis memberikan santunan
mingguan pada saat tertanggung cacat secara total
dari menjalankan pekerjaan mereka

• selama ketidakmampuan itu berlangsung atau
• sampai mereka meninggal atau
• sembuh.

Santunan biasanya dibatasi hingga 50 - 75 dari
kapasitas pendapatan tertanggung sebelum
sakit. Usia dibatasi hingga 55 atau 60 atau 65
tahun.
Deferred period Pendapatan biasanya tidak
langsung berhenti pada saat ketidakmampuan
bekerja timbul, karena asuransi ini dimaksudkan
untuk mengganti pendapatan dari pekerjaan, maka
polis tunduk pada ketentuan deferred period, yang
bervariasi antara 4 104 minggu.
7
21
Permanent Health Insurance
. Santunan .
Santunan

• Polis PHI cenderung merupakan polis indemnitas,
  karena dirancang secara khusus untuk menggantikan
  pendapatan yang hilang akibat cacat.
• Cacat sebagian biasanya tidak dijamin karena
  sulit dinilai pengaruhnya terhadap kehilangan
  pendapatan.
• Beberapa polis menyediakan reducing benefits,
  misalkan 100 untuk 26 minggu pertama dan 75
  untuk selanjutnya, termasuk klaim kedua yang
  berasal dari sebab yang sama.

7
22
Permanent Health Insurance
. Santunan tambahan .
Contoh santunan tambahan

• Escalator benefit, setelah pembayaran dilakukan
  secara berkelanjutan selama dua belas bulan,
  jumlah pembayaran ditingkatkan dengan suatu
  persentase setiap tahunnya hingga berakhirnya
  klaim.
• Automatic increase in benefit, peningkatan
  santunan secara otomatis, misalkan 10 setiap
  lima tahun.
• Index-linked, santunan polis dihubungkan dengan
  Retail Price Index, dengan maksimum 12.
• Permanent disability, kadangkala polis
  diterbitkan dengan menyediakan pembayaran tunai
  jika tertanggung akhirnya menderita cacat tetap.

7
23
Permanent Health Insurance
. Pengecualian .
Pengecualian

• cedera yang disebabkan sendiri
• kecanduan alkohol atau obat-obatan selain yang
  diresepkan oleh dokter
• risiko perang
• aktivitas berbahaya, seperti balapan kendaraan
  bermotor, berburu, dsb.
• cacat sebagai akibat bertindak sebagai seorang
  kriminal
• mengandung atau melahirkan
• klausul pengecualian AIDS.

7
24
Permanent Health Insurance
. Kondisi .
Kondisi

• Usia, bukti usia harus diberikan sebelum klaim
  dapat diajukan.
• Pembayaran premi
• Cacat
• Okupasi, perubahan okupasi harus diberitahukan.
• Klaim
• Santunan proporsional, jika setelah periode cacat
  tertanggung mengalami penurunan gaji karena harus
  bekerja lebih ringan dari sebelumnya.
• Pembatasan santunan, jumlah santunan yang
  diberikan adalah tiga perempat dari pendapatan
  rata-rata tertanggung dari semua sumber.
• Kediaman, polis biasanya beakhir jika tertanggung
  tinggal di luar negeri.
• Pengabaian premi, menyatakan bahwa tidak ada
  pembayaran yang jatuh tempo pada saat santunan
  sedang diklaim.
• Cacat yang berulang

7
25
Permanent Health Insurance
. Formulir permohonan .
Formulir permohonan Pengkajian bergantung pada
faktor-faktor yang sama dengan asuransi
kecelakaan diri, akan tetapi pertimbangan lebih
dalam perlu dilakukan.

• Okupasi, sama dengan pembagian kelas dalam
  asuransi kecelakaan diri hanya ditambah kelas 5
  (risiko kecelakaan/kesehatan terlalu tinggi untuk
  diterima) dan kelas yang tidak dapat
  diasuransikan/perlu pertimbangan khusus, seperti
  olahragawan profesional, penerbang penguji,
  pekerja tambang batubara, pekerja perubuh
  bangunan, juru taruh, penghibur profesional.
• Aktivitas berbahaya
• Catatan kesehatan tertanggung dan keluarga
• Posisi keuangan, termasuk

• earned income
• unearned income
• polis PHI yang lain
• upah sakit jangka panjang yang dibayarkan
  majikan
• usia untuk mendapatkan skema pensiun yang ada.

7
26
Permanent Health Insurance
. Risiko sub-standar .
Risiko sub-standar Risiko sub-standar dapat
dijamin dengan pilihan

• Premi tambahan
• Pengecualian
• Pembatasan santunan
• Usia akhir yang lebih rendah, apabila tertanggung
  memiliki kelainan yang biasanya menyebabkan cacat
  di akhir hidup, misalkan obesitas.
• Deferred period yang lebih lama, apabila kondisi
  medis dapat menimbulkan cacat yang lebih lama
  dibandingkan deferred period.
• Penundaan (postponement), jika tertanggung
  menderita suatu kondisi yang dapat berubah di
  masa mendatang, misalkan sebagai hasil operasi,
  maka keputusan underwriting ditunda hingga
  diketahui apakah operasi tersebut berhasil atau
  tidak.

7
27
Private Medical Insurance
. Lingkup penjaminan .
Lingkup penjaminan

• Akomodasi dan perawatan di rumah, rumah sakit
  atau rumah perawatan.
• Jasa perawat di rumah.
• Biaya ahli bedah dan ahli anestesi untuk operasi,
  termasuk perawatan setelah itu.
• Biaya dokter spesialis untuk perawatan pasien di
  rumah sakit atau rumah perawatan.
• Radioterapi yang diberikan oleh spesialis.
• Biaya spesialis untuk konsultasi, investigasi
  patologi dan radiologi, dan fisio terapi.
• Biaya yang dikenakan oleh rumah sakit untuk
  penggunaan kamar operasi dan biaya bedah dan
  obata-obatan yang diberikan selama dirawat.
• Santunan uang tunai pada saat perawatan diperoleh
  dengan gratis dalam NHS.

7
28
Private Medical Insurance
. Pembayaran santunan dan jenis polis .
Pembayaran santunan

• Full refund basis, menjamin semua biaya yang
  timbul dengan limit untuk satu tahun.
• Biaya akomodasi dan perawatan secara penuh,
  dengan nilai maksimum untuk spesialis.
• Limit moneter untuk biaya akomodasi dan perawatan.

Jenis polis

• Premier plans, berdasarkan full refund basis.
• Standard plans, santunan dan penjaminan seperti
  dalam lingkup penjaminan.
• Budget plans, ada berbagai pembatasan dan
  pengecualian.

7
29
Private Medical Insurance
. Pengecualian .
Pengecualian

• Kehamilan dan melahirkan.
• Perawatan gigi rutin.
• Perawatan homeophatic.
• Akomodasi di suatu tempat dimana tertanggung
  telah tinggal di tempat tersebut.
• Perawatan kecantikan.
• Pengujian penglihatan rutin.
• Pengeluaran-pengeluaran yang diganti pihak
  ketiga.
• Perawatan yang tidak direkomendasikan oleh dokter
  tertanggung, kecuali dalam hal darurat.

7
30
Hospital Cash
. Pengkajian risiko .
Informasi yang dibutuhkan

• Nama dan alamat pemohon.
• Nama, tanggal lahir, dan hubungan pemohon dari
  semua orang yang dijamin.
• Jenis penjaminan yang dibutuhkan.
• Metode pembayaran.
• Catatan kesehatan.

• apakah ada yang pernah menjalani rawat inap?
• perawatan spesialis
• konsultasi sebelumnya dengan dokter umum
• AIDS
• kondisi lain.

7
Pengurangan/penghilangan manfaat pre-existing
conditions clause.
31
Hospital Cash
. Rating premi .
Faktor-faktor penentu rating

• Tingkat dan lingkup penjaminan yang dipilih.
• Jumlah orang yang dijamin.
• Usia tertanggung ? morbiditas semakin meningkat
  seiring dengan meningkatnya usia.
• Berbagai diskon yang tersedia ? dapat diperoleh
  jika mengajukan permohonan melalui perusahaan
  tempat bekerja atau asosiasi profesional.

7