Handl

1
Handläggning av ryggsjukdomar

• Klas Halldin
• Överläkare, med dr
• Ortopedi/ryggkirurgi
• SportsMed
• SU/Sahlgrenska

2
Vilka besvär har kunderna/patienterna?

• Ryggsmärta/värk
• Nacksmärta/värk
• Utstrålande smärta/värk (rizopati)
• Hur skall detta hanteras?

3
Multidisciplinär uppgift

• - Läkare (ortopedspecialist/ ryggkirurg)
• - Sjukgymnast
• Motiverad patient
• Vilka är våra roller?

4
Läkarens roll

• - Utesluta åkomma som kräver medicinsk
  behandling (operation, antibiotika mm)
• Rådgivning angående möjligheter till kirurgisk
  behandling kontra icke kirurgisk behandling
• Kirurgisk behandling är alltid en
  sistahandslösning!!

5
Icke-kirurgisk behandling

• Sjukgymnastik
• Naprapat
• Kiropraktor
• Min filosofi sträva alltid efter hjälp till
  självhjälp
• ?Behandla dig själv under instruktion bättre än
  att få behandling bara.

6
Olika åkommor

• Värk i ryggen (ej utstrålning)
• Degenerativ sjd (åldersförändringar/artros)
• Infektion
• Spontanfraktur
• - Osteoporos
• - Malignitet
• Reumatisk sjukdom

7
Olika åkommor

• Utstrålande värk
• Diskbråck
• Spinal stenos
• Borrelia
• (MS)
• Annan nervsjd

8
Omfattningen av ryggsjukdomar/ryggont

• Just nu har 20 ont i ryggen
• 50-80 har någon gång under livet ryggbesvär
• 18 -19 000 vårdtillfällen / år
• 6000 ryggoperationer i Sverige / år

8
9
Degeneration disk /- facettleder
Vanligaste orsaken till ryggsmärta Artros i
ryggens leder
9
10
10
11
Läkarens roll

• Hitta Röda flaggor
• Spontan debut
• Ingen variation till det bättre
• Nattvärk (inte bara ont vid vändning)
• Central smärta (i själva kotpelaren)
• Feber
• Viktnedgång

12
Diagnos vid Röda flaggor

• Patologisk fraktur
• Primär tumör (ortopedisk el hematologisk)
• Metastas
• Osteoporos
• Infektion (Diskit, Spondylit)
• Reumatisk sjukdom (Bechterew, PMR etc)
• Degenerativ ryggsjd men är här uteslutningsdiagnos
  

13
Akut lumbago - ryggskottAkut nacksmärta

• God prognos
• Vanligen bra på 1 vecka
• 90 bra inom 3 månader, kan bli långvarigt!!

13
14
Behandling

• Sjukgymnastremiss för aktiv behandling och
  självkontroll
• - Utbildning inte vara rädd/ vad får jag göra?
• - Låt inte smärtan styra, risk för kronifiering
• Återfallsfrekvensen är hög, tidig intervention
  och patientutbildning är en investering för
  framtiden!!

14
15
När/hur utreder vi?

• Utebliven förbättring på 3-6 v
• (Om röda flaggor är det redan gjort!?)
• Uteslut bakomliggande sjd
• Enkelt lab Hb, LPK, TPK, CRP, SR, Radiologi
  röntgen eller MRT

15
16
Degenerativa tillstånd

• Spinal stenos
• Diskbråck
• Segmentell ryggsmärta
• Speciellt allvarligt
• - Ryggmärgsstörning (halsrygg,(bröstrygg))
  (myelopati)
• - Cauda equina syndrom (ländrygg)

17
Ländrygg

• Spinal stenos
• Diskbråck

18

• Spinal stenos
• För trångt för nerverna

Buktande disk Hypertrofi av lig flavum Artros av
facettleder
18
19
Spinal stenos

• Symptom
• Smärta, svaghet, domning i ben(en) ffa vid
  vanlig promenad och vid ansträngning (neurogen
  claudicatio)
• Ev värk/smärta rygg

19
20
Spinal stenos naturalförlopp

• Ofta utdraget ovanligt med snabba förändringar
• 4-årsuppföljning av icke-op. pat. med spinal
  stenos var 70 oförändrade, 15 förbättrade och
  15 försämrade
• Jonsson et al, Acta Orthop Scand, 25167, 1993

20
21
Spinal stenos konservativ behandling

• Träning (sjukgymnastik, gärna med flekterad rygg
  motionscykel, obs! ger ej bättring av bensymtomen
  men bibehåller kondition)
• Ev Analegetica, NSAID etc
• Ev Korsett
• Om ej bra nog ? ofta operation

21
22
Traditionell kirurgisk behandling
Återskapa plats för nerverna
22
23
Interspinosus implantat
Indikation Behandling av spinal stenos (central
och foraminell eller facettledsartros. Tanke Avl
asta facettleder/bibehålla höjden? förhindra
kollaps av spinalkanalen
23
24
Postoperativ behandling

• Omedelbar mobilisering, skrivs ut dag 1 eller 2
  postop
• Ej lyfta/bära gt10 kg
• Ej rörelser i ändlägen lt6vv
• Successivt ökande bålstabiliserande rehab

24
25
Diskbråck ländrygg
25
26
Lumbalt diskbråck

• Ålder 30-50 år
• Livstids prevalens 1-5
• Incidens (op) 200-300/miljon
• Män gt kvinnor
• Två nedersta nivåerna 90
• God prognos 80 bra spontant

26
27
Orsak till ischias smärta

• Mekaniskt tryck
• Biokemisk påverkan

27
28
Hur ställsdiagnosen?

• Anamnes typisk!!!
• Klinisk u.s.
• Neurologisk störning
• - SLR
• - känselstörning
• - svaghet
• - reflexbortfall
• MRT

28
29
29
30
PROGNOS DISKBRÅCK

• Naturalförlopp- mycket god prognos avseende
  smärtan!!
• 80 besvärsfria inom en månad
• 90 inom 3 månader
• Dock vanligt med känselstörning och svaghet som
  ibland består

30
31
Operation ?

• Ischias gt 6-8 veckor, ibland snabbare pga mkt
  svår smärtsituation
• Anamnes och klinik MRT

31
32
Postop rehab
Omedelbar mobilisering med sjukgymnast Successi
vt ökande bålstabiliserande rehab
32
33
AKUT OPERATION Cauda equina syndrom

• SUBAKUT OPERATION
• Progredierande nervskada

33
34
Cauda equina syndrom

• KOMPLETT
• Pares analsfinkter
• Tydlig ridbyxeanestesi
• Ofta ischias i båda benen
• Oförmåga till miktion
• ?Akut till sjukhus där akut ryggkirurgi bedrivs
• INKOMPLETT tendenser till ovan
• ?Svårare att säkert konstatera. Till sjukhus akut
  för undersökning

34
35
Cervikal spinal stenos/ myelopati
Cervikalt diskbråck
35
36
Diskbråck / symtom
Rhizopathi
Smärtutbredning Sens.störning (Hyper- el
hyposens. ) Muskelpåverkan Kraft Reflex
36
37
Myelopathi / symtom
Ryggmärgspåverkan

• Gångrubbning (ataxi, balansrubbn.)
• Fumlighet koordinationsstörning (armar/ben)
• Fläckvis sens. Störning
• Miktionsstörning
• Sent tetra/parapares

37
38
Myelopathi / klinik

• Hyperreflexi
• Subklonus
• Babinski / Hoffman positivitet

38
39
Diagnos MRT
39
40
Operation?

• Oförändrad armsmärta (gt 3 m)
• Progredierande nervskadebild
• Myelopati

40
41
Diskbråcksoperation Diskektomi och fixation med
Coalition.
42
Operation av central spinal stenos och myelopati
Op med korpektomi och ADD fixation
42
43
Diskproteser
43
44
Segmentell rörelsesmärta SRSSegmentell
instabilistet

• Ont i ryggen
• Lumbago / lumbalgi
• DDD degenerative disc disorder

44
45
Långvarig ländryggssmärta(Kronisk lumbago)

• gt 1 års duration (gt 6 mån)
• Den diagnos som orsakar majoriteten av vår ohälsa
  (sjukfrånvaro)

45
46
Behandling långvarig ryggsmärta

• Sjukgymnastisk behandling central
• Tidsspann varierar, viktigt med tålamod
• Typ Bålstabiliserande rehab i 3-6 mån
• Analgetika
• Facettledsblockader

46
47
Fusion vs fysioterapi för segmentell rörelsesmärta
Ryggsmärta VAS

• mindre smärta
• bättre funktion
• nöjdare patient

Physio
Fusion
(RCT Svenska Ryggstudien, 2001)
47
48
Steloperation - tekniker
48
49
49
50
Pedikelskruvfixation basteknik
50
51
TLIF Transforaminal Lumbal Interbody Fusion
51
52
Främre diskprotes Främre fusion med bur/skruv
52
53
Diskprotes
53
54
Postop rehabilitering
Omedelbar sjukgymnastledd mobilisering Successivt
ökande bålstabiliserande rehab Ej lyfta/bära
gt10 kg i 3 månader Ej rörelser i ändlägen
54
55
Tack!
Klas Halldin