Jean-Yves Barreyre

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Les diagnostics territoriaux partagés comme
levier du changementDéfinitions et méthodologie

• Jean-Yves Barreyre
• Décembre 2014

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Nota bene

• Les propositions qui suivent sont issues de
• Résultats de recherches nationales appliquées
• De notre expertise scientifique des enquêtes
  nationales et des systèmes dinformation actuels
• Dune analyse croisée des textes législatifs et
  des rapports officiels 2000-2014
• Dexpérimentations de terrain sur lensemble du
  territoire français
• Lauteur soumet ces approches à discussions
• Il ne prend pas partie, ne défend aucun intérêt
  particulier dans le champ sanitaire, social ou
  médico-social

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Les quatre principes des lois 2000

• 1 -Lobjet des politiques sociales et sanitaires
  est la situation de vulnérabilité qui se
  caractérise par les faibles ressources des
  personnes pour faire face aux dangers et
  exigences de leurs environnements de vie.
• 2- Lobjet des organisations sanitaires et
  médico-sociales est la prise en compte des droits
  et de la parole des usagers. Cest déjà, dans
  toutes les politiques de 2002 à 2009, considérer
  la personne comme une ressource.
• 3- Lobjet des praticiens est le parcours de vie
  (et/ou) le parcours de soins de la personne)
• 4- Lobjet de leur coordination, cest la
  stratégie globale et partagée, appelée dans les
  différentes lois  Plan personnalisé  (de
  compensation, daides, de lenfant, de soins).
• ? Passer dun paradigme mécanique des  secteurs
  dintervention à un paradigme organique de
  laction publique

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La révolution (législative)  douce 

• .sans révolution organisationnelle
• Une organisation sous le régime de la loi de 1975
• Un amas de textes et une perte de sens
• les politiques sanitaires et sociales se
  construisent aujourdhui à partir de la
  compréhension personnalisée et partagée des
  situations de vulnérabilité, que celle-ci soit
  due à lâge, aux problèmes de santé, aux
  conditions de vie, aux difficultés sociales, aux
  carences financières et/ou aux carences
  éducatives.
• Des situations  indisciplinables 
• Depuis deux textes à lappui
• Vachey L. Jeannet A. Rapport IGF.IGAS
  Etablissements et services pour personnes
  handicapées offres et besoins, modalités de
  Financement, Nov. 2012, Doc. Française
• HCAAM Avenir de lassurance maladie les
  options de lHCAAM, 22 mars 2012 (vote unanimité)

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Une opportunité calendaire

• 2017 deuxième génération des PRS
• 2015-2017 travaux pour une nouvelle
  tarification
• 2017 Nouvelle territorialisation
• 2015 mise en œuvre du rapport Piveteau (Mme
  Desaule)
• 2015 Mission Laforcade sur la Santé mentale
• 2015-2017 CNSA 10 Millions par an sur
  Systèmes dinformation
• 2015 Programme commun des agences nationales ?
• 2015 Nouvelle loi sur la santé publique et mise
  en place des services territoriaux de santé
• 2017 Election présidentielle.

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Proposition de méthode

• Partir des diagnostics territoriaux partagés,
  communs aux schémas territoriaux et à la
  programmation
• Mettre en place les expérimentations proposés par
  lHCAAM, le rapport Piveteau, le rapport Vachey
• Se center sur les populations vulnérables aux
  besoins et attentes transversaux
• Définir avec les terrains les  objets de
  coopération vertueux 
• Articuler les différents chantiers
• Linconnu à ce jour la nécessité dun cap et
  dune impulsion politique

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Sommaire

• Ce topo est présenté en spécifiant à chaque
  fois 
• ce qui est possible maintenant,
• ce qui souhaitable de mettre en œuvre
• ce qui serait faisable avec des évolutions
  législatives ou réglementaires 
• Il est présenté en trois parties 
• les définitions nécessaires à la compréhension de
  la démarche
• les principes daction
• Un exemple de DTP  la DECT Autisme en Ile de
  France (ARS/CREAI/CRAIF)
•  

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1- Définitions

• Nécessaires pour comprendre la démarche

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Définitions La démarche, la vulnérabilité, les
situations

• La démarche de diagnostic territorial partagé
  vise, sur un territoire dintervention sanitaire
  et sociale donné, à construire une perspective
  réciproque (A. Schutz, 1945), entre des acteurs
  issus de secteurs daction, dinstitutions et de
  corpus différents, pour appréhender les
  situations de vulnérabilité du territoire commun
  à tous.  
• La vulnérabilité se comprend, dans une société
  donnée, par linsuffisance des ressources
  nécessaires (personnelles et environnementales)
  d un membre pour accéder aux droits fondamentaux
  et aux différents domaines de vie participant au
  bien être social, et lincapacité de son pouvoir
  dagir sur ses chaînes dinterdépendance
  (Elias)).  
• Une situation de vulnérabilité se comprend par la
  prise en compte des ressources et des
  potentialités dune personne, de labondance ou
  de la pénurie des ressources environnementales et
  de la réactivité des personnes et des
  dispositifs publics à anticiper ou compenser les
  pertes plus ou moins brutales de ressources
  personnelles et/ou environnementales.
•  

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Définitions Les situations de vulnérabilité
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Définitions La DECT, les champs dapplication,
lapproche populationnelle

• Le DTP sinscrit dans une Démarche dEvaluation
  et de Concertation Territoriale (DECT, Barreyre,
  2013) et précède les différents schémas, plans ou
  dispositifs dorganisation sanitaire et
  médico-sociale du territoire concerné.  
• Les champs actuels dexpérimentation concernent
• les personnes atteintes de la maladie dAlzheimer
  et MA (MAIA),
• les jeunes à difficultés multiples
  (ANCREAI/UNIFAF),
• les populations en situation de précarité et/ou
  pauvreté (FNARS)
• les personnes en situation de handicap psychique
  et la santé mentale (ANAP, retours dexpérience),
  
• les personnes avec autisme (DECT Autisme, 3ème
  Plan) 
• Le DTP privilégie une approche populationnelle à
  une approche sectorielle. Il convient déviter
  les  DTP à tout bout de champ   DTP sur
  laccès aux soins, DTP et psychiatrie, etc.

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2- Les trois principes daction

• Pour mettre en œuvre des dispositifs intégrés

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1- Connaître les besoins des populations

• Une nouvelle économie de la donnée populationnelle
  un système dinformation intégré (prospective
  à moyen terme)
• une approche partagée du bien-être social (OMS,
  famille des classifications  CIM/CIF)
• une approche développementale prenant en compte
  les étapes et le parcours de vie
• une architecture ascendante des données 
• Renverser le  Top-down  actuel en  Bottom-up 
• Irriguer linformation pour un traitement plus
  rapide et une accessibilité à tous (  arriver au
  bon endroit, au bon moment )
• Intégrer la collecte dinformation dans le
  quotidien des pratiques professionnelles et
  administratives
• Comment faire ?

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1- Connaître les besoins des populationsUne
architecture ascendante

•  Un même dossier personnel partagé des structures
  daccueil et daccompagnement sanitaire et
  médico-social
• (voir Dossier médical partagé future loi santé
  publique programme commun des agences 
  CNSA/ANAP/ASIP/ANESM).
• Approche civique versus approche clinique
• è Une intégration des enquêtes nationales au
  dossier partagé  ES/EHPA/RIMP
• (pour lheure on peut traiter les données ES et
  EHPA au niveau régional et départemental et les
  données RIM et RIMP en fonction des réponses par
  les établissements de santé par territoire
• Remontées annuelles vers MDPH, ARS et DREES et
  donc enquêtes annualisées (et non tous les 4 ans
  comme ES)
• Support PDF inscriptible (ES 2014) ou extraction
  automatisée depuis les dossiers personnels
  agrégés et transmission annuelle sécurisée
• Inscrire les données personnelles agrégées au
  cœur dun SIPaPV. Actuellement difficultés à
  recueillir les données du SIPaPH

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2- Connaître les ressources du territoire

• Une connaissance actualisée des ressources du
  territoire  une logique de services rendus
• un co-opérabilité des annuaires, publics, et
  numériques 
• Objectif éviter la multiplication actuelle des
  annuaires sans base commune
• remplissage conventionnel, chaque année en amont
  de lallocation des ressources, dune fiche
   structure  ou  dispositif  (FINESS et ES)
  présentant les services rendus, les moyens
  matériels et humains et les adéquations aux RBP,
  accessible en ligne par tous
• une analyse régulière er anonymisée, par
  territoire, des évaluations externes
• une évaluation territoriale des ressources par
  type de vulnérabilité et par moments du parcours
  de vie 

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3- Sappuyer sur la triple expertise

• Le DTP sappuie sur une triple expertise cf.
  recherches appliquées financées par la CNSA sur
  les populations transverses) 
• Celle des personnes en situation de vulnérabilité
  (expertise expérientielle) 
• Celle des aidants familiaux (expertise
  domestique)
• Celle des experts institués (professionnels des
  différents secteurs et des chercheurs)
• Ces 3 expertises sont toutes légitimes et non
  hiérarchisées
• Parce que les points de vue des acteurs
  déterminent leurs stratégies daction
• elles sont en  tension constructive 
• Lalliance ne se décrète pas

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Des principes daction vers des dispositifs
intégrés

• Concevoir les DTP à partir des parcours de vie et
  non par secteurs dintervention
• Construire par territoire des tables de
  concertation stratégique et tactique (expérience
  MAIA)
• Aller vers des appels à projets transversaux
• Construire avec les acteurs une nouvelle
  coopération
• Adjoindre à celle ci des analyses
  médico-économiques (peut être dans la feuille de
  route de Mme Desaule à la prochaine CNH ?)
• Aller vers une nouvelle tarification

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3- Un exemple La DECT Autisme en Ile de France

• Commanditaire ARS Ile de France

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Plan daction sur les 8 départements franciliens
sur 2 ans par vagues de 2

• Quatre vagues successives sur deux ans
• Vague 1 Yvelines et Seine et Marne
• Mars /Juin 2014 1ère phase
• Septembre / Novembre 2014 2ème phase
• Décembre 2014 conférence départementale de
  restitution.
• Vague 2 Essonne et Seine Saint Denis
• Septembre / Décembre 2014 1ère phase
• Janvier / Mars 2015 2ème phase
• Mai 2014 conférence départementale de
  restitution.
• Vague 3 Val de Marne et Hauts de Seine
• Mars /Juin 2015 1ère phase
• Septembre / Novembre 2015 2ème phase
• Décembre 2015 conférence départementale de
  restitution.
• Vague 4 Val dOise et Paris
• Septembre / Décembre 2015 1ère phase
• Janvier / Mars 2016 2ème phase
• Mai 2016 conférence départementale de
  restitution.

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Les conditions de réussite

• Accord et décision de lARS, concertation en CRSA
  et CTRA
• Accord des DT-ARS et des Conseils généraux
• Définition des échelons territoriaux pertinents
• Mettre en place des Comités de Pilotage
  départementaux
• Acceptation et suivi par les Conférences de
  Territoire de Santé concernées
• Accompagnement méthodologique des acteurs
• Association des praticiens libéraux du territoire
• Rapprochement à terme GEVA/DMP vers un dossier
  personnel de santé à partir dune évaluation
  partagée des situations de handicap
• Structures sanitaires et médico-sociales, et
  collectivités territoriales volontaires
• Définition des indicateurs de  qualité et de
  performance  des services rendus
• À terme Evaluation économique (coûts directs,
  coûts indirects, coûts évités, gains, etc.)

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Une synergie des ressources

• La conduite de la DECT va mobiliser
• LARS Pilote de la démarche inscrite dans le
  PRS et comité régional avec EN, CG, associations,
  etc.)
• Les compétences méthodologiques du CREAI
• Lingénierie de projet et danimation du CRA
• Les DTARS
• - Comité départemental de pilotage
• - Conférences départementales (lancement,
  intermédiaire, restitution)
• - Bien circonscrire les tâches des DT tableau
   qui fait quoi  négocié et réactualisé
  régulièrement

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Le plan daction par département9 mois

• Le pré-diagnostic (T-T4 mois)
• Analyse croisée des schémas de lEtat et des CG
• Traitement ES et RIMP par département, traitement
  données ES
• Tour de piste des pilotes
• Rencontres des opérateurs
• Focus group aidants et personnes avec autisme
• La conférence territoriale de consensus des
  constats
• Regroupe les familles, les personnes, les
  opérateurs et les pilotes
• Les groupes thématiques partagés (T5-T8)
• Le triptyque ou la coopération
• Un thème optionnel au service de tous les
  départements (situations complexes,
  scolarisation, avancée en âge, etc.)
• La conférence territoriale stratégique (T9)

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Le  tour de piste  des pilotes, la rencontre
avec les opérateurs

• Partir des objectifs partagés entre le 3ème Plan
  National Autisme (et linstruction du 13 février
  2014), les trois schémas du PRS (SRP, SROS,
  SROMS), et les SDOMS, par exemple
• Lévaluation partagée des besoins,
• Lapproche infra territoriale,
• Le diagnostic et lintervention précoce,
• Le soutien et la formation des aidants,
• etc.
• Selon les acteurs (DTARS, EN, CG,MDPH, Psy,
  ESMS), on interroge lapplication du plan ou des
  schémas qui les concerne
• Mettre en regard à chaque étape lexpertise des
  familles et des personnes (focus group)

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Les questions récurrentes à traiter

• le système dinformation
• Les publics
• traitement dES 2010 au niveau régional et
  départemental traitement du RIM-P
• Traitement actualisé des données EN
• linconnu des CMPP
• Loffre
• la question des rapports dactivités protocolisés
  (médico-social et psychiatrie),
• La connaissance des offres hors EMS
• les annuaires actualisés et accessibles à tous
• Lassociation des familles
• Lassociation des praticiens libéraux
• La formation des acteurs

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La conférence territoriale de consensus

• Présentation par période de vie et par
  problématique
• Pour chaque période définir tous les acteurs
  mobilisés
• Exemple 1ère période

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La conférence territoriale de consensus

• Expérience 77 et 78 un consensus partagé
  lorsque les trois expertises sont requises
• La logique de parcours décrit un  autre
  paysage  des besoins et des ressources des
  objets communs de travail
• Un échange de points de vue et de perspectives
  entre familles et professionnels et entre
  professionnels de secteurs différents
• Convoquer les familles et les associations de
  familles
• Limportance des innovations locales et des
  réseaux existants (AURA 77, Réseau Yvelines Sud,
  SCATED, UMI)

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Les groupes thématiques

• La représentation nécessaire des familles et des
  professionnels des différents champs
• Limportant de la méthode problématisation de
  chaque groupe ET de chaque séance
• La même logique des moments du parcours et des
  services rendus
• La construction dautres pratiques et la remise
  en cause de lorganisation actuelle
• La collaboration CREAI-CRA
• La validation par séance

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Un groupe thématique le triptyque Où se situe
le triptyque dans le parcours de vie ? 
29
Le triptyque repérage et rôle des acteurs pour
chaque  moment de vie 
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Le processus diagnostic qui fait quoi, comment,
avec quelles coopérations professionnelles ?
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Le cercle méthodologique vertueux

• Comment le faire vivre ?
• A quelles conditions ?
• Avec quelles coopérations ?
• Avec quels engagements ?
• Quelles évaluations ?

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Discussion

• La feuille de route de la coordination
• Les tables de concertation stratégique et
  tactique
• Les coordinations territoriales quelles
  structures dappui ? Cahier des charges et
  feuille de route.
• La stratégie quels objets communs de travail ?
• Laccompagnement méthodologique régional équipe
  dédiée ou coordination des centres de ressources
• Les systèmes dinformation
• Un question qui dépasse lautisme ES et RIM-P
  en routine, GEVA structures,
• rapports dactivités protocolisés et remontées
  dinformation
• Appels à,projets transversaux et tarification
• CPOM généralisés et CPOM territoriaux, GCSMS
• Financer des plates-formes et/ou des ESMS ?

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Discussion

• Les innovations
• Le dossier partagé,
• La gestion engagée au quotidien des places
  vacantes
• les places partagées des situations dites
  complexes,
• la coresponsabilité,
• lannuaire commun et lexplicitation des services
  rendus
• Lévaluation (secteur non lucratif et libéraux)
  des services rendus
• Les liens de soutien et de formation avec les MG,
  les pédiatres et les cabinets médicaux,
• les formations transversales (M-CHAT, ADOS,
  Denver, etc.)
• les stages croisés,
• les SESSAD pro,
• la mise en pratique du rapport Piveteau, etc

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Merci pour votre attention

• J.Y Barreyre CEDIAS ANCREAI