Simposio

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Simposio Modelo de Salud Familiar y
Financiamiento en el marco de la Atención
Primaria de Salud municipal como estrategia de
desarrollo local Asociación Chilena de
Municipalidades29 de julio 2010
Atención Primaria como estrategia de desarrollo
local Algunas reflexiones

• Oscar Arteaga
• Escuela de Salud Pública
• Universidad de Chile

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Temario

1. Salud y desarrollo
2. Visiones sobre APS
3. APS y reformas de salud en América Latina
4. Perspectiva de tomadores de decisión en América
   Latina
5. Reflexiones finales

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1. Salud y desarrollo
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Algunas cosas que sabemos.

• Salud no es sólo un asunto de atención médica
• Circunstancias sociales y políticas afectan la
  vida, el bienestar y, por ende, salud
• Subsisten sin resolver grandes problemas de
  desigualdades en salud tanto al interior de
  países como entre países.
• M. Marmot

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Factores que influyen sobre el nivel de salud de
una población
Biología
Ambiente
Sociales
Sistemas de Salud
Fuente Canadian Institute for Advanced Research
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Determinantes Sociales de la Salud

• Los determinantes sociales de la salud se
  refieren tanto a características de, o caminos a
  través de los cuales, las condiciones sociales
  afectan la salud y que potencialmente pueden ser
  alterados por acciones informadas y
  direccionadas. (Krieger 2001)
• Condiciones sociales en las cuales las personas
  viven y trabajan, reflejando sus diferentes
  posiciones en la jerarquía de poder, prestigio y
  recursos.
• O más simplemente Las características sociales
  en las cuales transcurre la vida . (Tarlov
  1996).

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Los determinantes sociales de salud incluyen

• Gradiente social
• Estrés
• Etapas tempranas de la vida
• Exclusión Social
• Trabajo
• Desempleo
• Apoyo social
• Alimentación
• Transporte
• WHO, The Solid Facts, 2003

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Algunas evidencias
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Gradiente Social y Salud
Diferencias en expectativa de vida de acuerdo a
clases ocupacionales. Inglaterra y Gales.
1997-1999
La expectativa de vida es más corta y la mayoría
de las enfermedades son más comunes a medida que
se desciende en la escala social
Fuente OMS. Solid Facts, 2003.
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Etapas Tempranas de la Vida
Riesgo de Diabetes en hombres de 64 años de
acuerdo a peso de nacimiento
Condiciones de pobreza durante el embarazo puede
conducir a una menor que desarrollo fetal menos
que óptimo a través de una cadena que puede
incluir deficiencias en la alimentación durante
la el embarazo, estrés maternal, mayor
probabilidad de consumo de tabaco, alcohol y
drogas, falta de ejercicio e insuficiente
atención prenatal. Un pobre desarrollo fetal es
un riesgo para la salud en ulteriores etapas de
la vida
Fuente OMS. Solid Facts, 2003.
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Exclusión Social
Proporción de niños que viven en viviendas
pobres (bajo el 50 del ingreso promedio
nacional)
Cuanto mayor sea la longitud de tiempo que las
personas viven en circunstancias desventajosas,
mayor es la probabilidad que sufran de problemas
de salud, especialmente enfermedades
cardiovasculares. La gente entra y sale de
situaciones de pobreza durante su vida, por lo
que el número de personas que sufren pobreza y
exclusión social durante su vida útil es mucho
mayor que el número de personas socialmente
excluidas en un momento
Fuente OMS. Solid Facts, 2003.
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Nivel auto-reportado de control sobre el trabajo
e incidencia de enfermedad coronaria en hombres y
mujeres
Trabajo y Nivel de Salud
El estrés en el lugar de trabajo aumenta el
riesgo de enfermedad. Las personas que tienen
mayor control sobre su trabajo tienen mejor salud.
Ajustado por edad, sexo, longitud del
seguimiento, balance esfuerzo/recompensa, grado
de empleo, factores de riesgo de enfermedad
coronaria y disposición psicológica negativa
Fuente OMS. Solid Facts, 2003.
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Desempleo y Nivel de Salud
Efecto de inseguridad laboral y desempleo en el
nivel de salud
La seguridad laboral mejora el nivel de salud,
bienestar y satisfacción laboral. Mayores tasas
de desempleo causan más enfermedad y muerte
prematura
Fuente OMS. Solid Facts, 2003.
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2. Visiones sobre APS
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Visiones sobre la APS

• Lord Dawson de Penn (1920)
• Tres niveles de servicios centros de atención
  primaria, centros de atención secundaria y
  hospitales docentes.
• Contribución de Alma-Ata
• Conceptual Atención Primaria definida como
  estrategia y como nivel de atención
• Política
• APS como función central y núcleo principal de
  los sistemas de salud y el desarrollo social
• APS como estrategia para integrar diversos
  niveles y aspectos de los sistemas de salud
  (también interpela a países industrializados)

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Visiones sobre la APS

• Mullan (1998)
• Visión de Justicia Social de la APS
• batalla por el alma de la medicina en contexto
  de medicina crecientemente tecnologizada
• atención a las comunidades pobres y marginales
  con acceso restringido
• sintonía con el mandato ético de Alma Ata
• demanda destrezas especiales de los equipos de
  salud epidemiología,organización de comunidades
  marginales y psicoterapias abreviadas, etc..
• aplicable en América Latina y Estados Unidos (más
  de 40 millones sin cobertura)

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Visiones sobre la APS

• Visión de eficiencia industrial de la APS
• médico generalista
• gatekeeper o encargado del acceso al sistema de
  salud
• se valora su capacidad para manejar una gran
  variedad de problemas y su accionar como filtro
  de los casos que requieren atención
  especializada.
• ventajas económicas
• fortalece la racionalidad en el uso de las
  tecnologías diagnósticas y terapéuticas
• contribuye a a contener costos aumentando la
  eficiencia global del sistema.
• asociada al desarrollo del managed care en los
  últimos años

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Visiones sobre la APS

• Relaciones médico-pacientes y Poder (Boufford,
  1996)
• Relaciones médico-pacientes
• APS cambia las relaciones de poder entre médicos
  y pacientes médicos como socios de sus pacientes
• Relaciones médico-pacientes en Hospital
• El hospital busca reducir las diferencias entre
  los pacientes homegeneidad de horarios de
  prescripciones, de alimentación, restricción de
  visitas, etc
• Relaciones médico-pacientes en APS
• paciente tiene el mando decide si sigue
  indicaciones y si vuelve a control.

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Visiones sobre la APS

• Relaciones de poder al interior del sector
• fortalecimiento de la Atención Primaria produce
  cambios en las relaciones entre los diferentes
  niveles de atención
• la entrega de mayor poder a los médicos de
  Atención Primaria amenaza los centros
  tradicionales del poder en el sector
• contribución de experiencia de GP Fundholders

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3. APS y reformas de salud en América Latina
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APS en las Reformas

• Estrategias de aumento de cobertura
• Fortalecimiento de la APS como base del modelo
  público
• Modificación de la oferta de servicios
  relacionada con APS

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APS en las Reformas

• Estrategias empleadas de aumento de cobertura
• Aumento de la oferta de centros de nivel primario
  de salud o servicios básicos a poblaciones con
  peor acceso (México, Costa Rica, Honduras,
  Jamaica, Nicaragua, Panamá)
• Creación de programas específicos (Paraguay
  cuidados materno-infantiles en Departamentos más
  poblados Chile refuerzo de AP, urgencia,
  hospitalización abreviada en centros de APS)
• Fortalecimiento de sistema de seguro en salud
  (Colombia, Bolivia, Perú, Rep. Dominicana,
  Venezuela)
• Impulso a la atención gratuita (Trinidad-Tobago)
• Unidades comunales de salud con fuerte
  participación social (Haiti)

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APS en las Reformas

• Fortalecimiento de la APS como base del modelo
  público
• C. Rica asignación de EBAIS a grupos de familias
• Ecuador énfasis en redes locales
• Guatemala mediante elaboración de planes básicos
  de recursos y servicios
• Honduras estableciendo niveles básicos y
  complementarios
• Nicaragua cambio de enfoque mujer-niño a
  atención integral
• Panamá modelo de atención familiar, comunitaria
  y ambiental

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APS en las Reformas

• Modificación de la oferta de servicios
  relacionada con APS
• Incorporación de equipos de salud familiar (con
  diferentes nombres) Brasil, Argentina, Chile,
  Panamá
• Enfoques hacia prevención, educación y atención
  de casos básicos Costa Rica
• Diseños de red jerarquizada de servicios
  Argentina (jerarquización de médico general)
  Brasil (jerarquización de médico familiar)
• Cambios de agente prestador Guatemala, a través
  de ONG y prestadores privados en algunas
  regiones.

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4. Qué opinan Tomadores de Decisión en América
Latina
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Modelo de Atención Atención continua
3.1.1 Son los pacientes vistos por el mismo
prestador (doctor / equipo de salud) cada vez
que consultan? 3.1.2 Existe un sistema de citas
y de seguimiento de las mismas, incluyendo la
organización de visitas domiciliaras por parte
del equipo de salud? 3.1.3 Se fomenta la
adscripción de la población de un área geográfica
en listas o registros con un prestador específico
o grupo de prestadores de APS?
3.1.4 En la práctica habitual, opera un buen
sistema de referencia y contrarreferencia para
pacientes según grado de complejidad de
éstos? 3.1.5 Existe una política que permita
asegurar que los establecimientos de APS cuenten
regularmente con una dotación de médicos o
enfermeras?
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Modelo de Atención Integralidad
3.2.1 Inmunización en niños 3.2.2 Atención de
enfermedades comunes del niño 3.2.3 Atención de
enfermedades comunes del adolescente 3.2.4
Atención de enfermedades comunes del adulto 3.2.5
Atención de enfermedades comunes del adulto
mayor 3.2.6 Atención prenatal
3.2.7 Parto seguro 3.2.8 Servicios de
planificación familiar 3.2.9 Exámenes preventivos
y de rutina para diferentes grupos de edad 3.2.10
Atención de Enfermedades de Transmisión Sexual
3.2.11 Tratamiento de Tuberculosis
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Modelo de Atención Integralidad
3.2.12 Tratamiento de lesiones menores 3.2.13
Consejería sobre consumo de alcohol , tabaco y
drogas en general 3.2.14 Cirugía menor 3.2.15
Problemas de salud mental de baja complejidad
3.2.16 Programa de especialidades médicas básicas
3.2.17 Tratamiento de enfermedades crónicas
3.2.18 Educación para la salud 3.2.19 Tamizaje
(screening) y tratamiento de enfermedades
parasitarias 3.2.20 Programas de
nutrición 3.2.21 Programas de salud
escolar 3.2.22 Programas de salud bucal
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Modelo de Atención Coordinación
3.3.4 Se lleva un registro de consultas de
control pre-natal y resultado de exámenes que las
mujeres mantengan en su poder durante su
embarazo? 3.3.5 Existen guías clínicas que
regulen la transferencia de información técnica y
administrativa entre el nivel primario y los
otros niveles de atención del sistema de
salud? 3.3.6 Se desarrollan prácticas comunes de
relación entre el nivel primario y los otros
niveles, tales como atención preferencial a
pacientes referidos según grado de complejidad,
auditorías conjuntas, o reuniones técnicas y/o
administrativas comunes?
3.3.1 Existen normas que obliguen a llevar un
registro de crecimiento y desarrollo y
vacunaciones para todos los niños
examinados? 3.3.2 Se lleva un registro de
vacunas y de control de crecimiento y desarrollo
que el usuario mantenga en su poder? 3.3.3
Existen normas que obliguen a llevar un registro
de control pre-natal?
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Modelo de Atención Cuidado centrado en familia
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Estructura y organización de la APS en el Sistema
de Salud Acceso y Uso de Servicios
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Estructura y organización de la APS en el Sistema
de Salud Formulación de Políticas
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Revisión de Logros Impactos de enfoque de APS
7.2.1 Acceso a medicamentos esenciales para
enfermedades comunes (infecciosas y crónicas) y
para traumatismos y accidentes 7.2.2 Acceso a
servicios preventivos (inmunización, cuidados
materno infantiles, servicios de planificación
familiar, VIH/SIDA.) 7.2.3 Servicios de salud
pública (control de enfermedades endémicas,
provisión de agua potable y el saneamiento
apropiado)
7.2.4 Capacidad de respuesta de los
establecimientos de nivel primario a las
necesidades de sus comunidades 7.2.5 Políticas
económicas que promuevan una reducción de la
pobreza. 7.2.6 Expectativa de vida. 7.2.7
Promoción de la salud
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5. Reflexiones Finales
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Reflexiones Finales

• El proceso de desarrollo de la APS en la Región
  es muy heterogéneo, con importantes experiencias
  previas a Alma-Ata.
• La respuesta al mandato de Alma-Ata ha tenido
  ritmos e intensidad diversa en los países de la
  región
• Si bien parecieran haber avances en relación con
  una mayor importancia asignada a la APS en los
  sistemas de salud, éstos son menores que los que
  podrían esperarse.