GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 3a Prof. Dr. Steffen Fle

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GESUNDHEITSMANAGEMENT IITeil 3aProf. Dr.
Steffen FleßaLst. für Allgemeine
Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement
Universität Greifswald
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Gliederung

• 1 Finanzierung
• Produktionsfaktoren
• Produktion
• 3.1 Produktionstheorie der Dienstleister
• 3.2 Qualitätsmanagement
• 3.3 Produktionsprogrammplanung
• 3.4 Prozessmanagement
• 3.4 REFA-Techniken

3
3.1 Produktionstheorie der Dienstleister
4
Ökonomisches Prinzip Effizienz des
Transformationsprozesses
5
Ökonomisches Prinzip Effizienz des
Transformationsprozesses
6
Störgrößen führen zu ständiger Adaption der
Produktionsvorgaben, um die Unternehmensziele zu
erreichen. Hierbei spielt die Gütereigenschaft
eine entscheidende Rolle
7
Eigenschaften von Gütern

• Sachgüter
• Materiell
• Lagerfähig
• Transportierbar
• Übertragbar
• Dienstleistungen
• Immateriell
• Volatil
• Nicht lagerfähig
• Nicht transportierbar
• In der Regel nicht übertragbar (Kundenpräsenzbedin
  gte Dienstleistung)
• Dienstleistungsproduktion erfolgt in Einheit von
  Ort, Zeit und Handlung Uno-Actu Prinzip
• Externer Faktor als Mitproduzent

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Klassische Produktionstheorie

• Produktion als Transformation von Input in Output
• Die Allg. BWL versteht sich als Sachgüter-BWL

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Implikationsbeispiel Kalkulation

• Zuschlagskalkulation Lohnkosten als
  Zuschlagssatz zum dominanten Faktor Werkstoffe
• Bei 80 Werkstoffkosten, 10 Abschreibungen und
  10 Löhne ist dies eine sinnvolle Möglichkeit
• Bei 80 Lohnkosten und einer sehr geringen
  Korrelation von Werkstoffinput und Arbeitszeit
  ist dies fraglich, z. B. Pflege

10
Dienstleistungsproduktion
Produktion als Vor- und Endkombination
11
Dienstleistungsproduktion
12
Line of Visibility

• Unterscheidung zwischen kundennahen
  (Front-office) und kundenfernen (Back-office)
  Bereichen
• Kundenferne Bereiche klassische
  Produktionstheorie
• Kundennahe Bereiche Aktivitäten des Anbieters
  und Nachfragers sind voneinander abhängig
• Line of Interaction Kontakt zwischen Kunden und
  internen Faktoren

13
Faktoren des Leistungserstellungssystems
14
Blueprint Arztpraxis
15
Blueprint Arztpraxis
16
Folgen

• Die Messung und Steuerung der Effizienz ist
  deutlich schwieriger im Dienstleistungsbereich
• Produktionsergebnis ist nicht ausschließlich von
  beeinflussbaren Faktoren abhängig
• Kooperation des externen Faktors und die
  subjektive Qualität wird von anderen Faktoren
  beeinflusst
• Viele Dienstleister sind Nonprofit
  Organisationen schwierige Messung der Effizienz

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Effizienzmessung in erwerbswirtschaftlichen
Unternehmen

• Wirtschaftlichkeit des Produktionsprozesses
• Mit xj Output j, j1..m Stück
• yi Input i, i1..n Stück
• pj Erlös pro Einheit von Output j Euro
• ci Faktorpreis pro Einheit von Input i Euro
• m Zahl der Outputfaktoren
• n Zahl der Inputfaktoren

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Gewinn als Wirtschaftlichkeitsmaßstab

• ist erfüllt, falls
• Folge Der Gewinn ist ein einfaches Maß, mit
  dessen Hilfe die Effizienz eines kommerziellen
  Betriebes abgelesen werden kann. Weiterhin ist
  der Gewinn eine eindimensionale Größe, so dass
  alle betrieblichen Aktivitäten auf allen
  Planungs- und Unternehmensebenen ausschließlich
  anhand dieses Kriteriums bewertet werden können

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Nonprofit- Organisationen

• Problemstellung
• Mehrdimensionales Zielsystem
• Zielsystem mit unterschiedlichen Skalen
• (, kg, Patientenzahl, Lebensqualität)
• Non-monetäre, zum Teil sogar non-quantitative
  Ziele

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• Effizienzmessung in NPOs
• Mit xj Output j, j1..m Stück
• yi Input i, i1..n Stück
• wj Gewicht des Output j
• vi Gewicht des Inputs i
• m Zahl der Outputfaktoren
• n Zahl der Inputfaktoren

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Arbeitsaufgabe
St. Wohlfahrt Amor Altruis- mus Reichwerd MaxGeld
Kosten 1.000.000 500.000 1.500.000 500.000 1.500.000
Erlöse 800.000 600.000 1.500.000 700.000 2.000.000
Pflege- qualität 75 Punkte 70 Punkte 75 Punkte 60 Punkte 90 Punkte
Personalzu- friedenheit 30 Punkte 40 Punkte 70 Punkte 35 Punkte 60 Punkte
Die Krankenhäuser St. Wohlfahrt, Amor,
Altruismus, Reichwerd und MaxGeld haben
bei gleicher Patientenzahl folgende
Jahresergebnisse erzielt. Bewerten Sie den
Erfolg bzw. die Effizienz der Einrichtungen!
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Effizienzmessung mit Data Envelopment Analysis

• Effizienz der Einheit z
• (DMU Decision Making
• Unit)
• Mit xjk Output j bei Einheit k, j1..m Stück
• yik Input i bei Einheit k, i1..n Stück
• wj Gewicht des Output j
• vi Gewicht des Inputs i
• m Zahl der Outputfaktoren
• n Zahl der Inputfaktoren
• s Anzahl der Einheiten in der Analyse

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• Effizienz aller s Einheiten istmaximal 100

24

• Ergebnis im zweidimensionalen Fall (ein Input,
  ein Output)

Ausgangslage
25

• Effizienzanalyse I konstante Skalenerträge

DMU 4 ist effizient, alle anderen sind
ineffizient
26

• Effizienzanalyse II variable Skalenerträge

DMU 9, 4, 2 und 3 sind auf der Effizienz-Hüllkurve
. Alle anderen werden dominiert
27
DEA in der Praxis

• Vorteil mehrdimensionale Effizienzhüllkurven
  sind möglich
• Beispiel Vergleich ambulanter Pflegedienste in
  Bayern
• Benchmarking, Vergleich von Einrichtungen
• Benchmarking Definition
• Beispiel DMU 5 wird von DMU2 und DMU3 dominiert,
  d. h. sie stellen Benchmarks für DMU 5 dar
• Krankenhaus Krankenhausbetriebsvergleich mit
  Hilfe von DEA war angedacht.

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Ambulante Pflegedienste des Diakonischen Werkes
i.B.

• Hintergrund
• 270 ambulante Pflegedienste
• Kennzahlensystem Fokus Ambulant
• Inputs z. B. Arbeitskräfte, Personalkosten,
  Anteil von Fachkräften
• Outputs z. B. Ist-Arbeitszeit, Zahl der
  Pflegeleistungen pro Patient, Pflegezeit pro
  Patient
• Schwierigkeit des bestehenden Systems Stärken
  und Schwächen einer Einrichtung können immer nur
  in Bezug auf eine Kennzahl (z. B. Arbeitszeit pro
  Patient) ermittelt werden.

29
Produktivität der Personalkosten bzgl.
Ist-Arbeitszeit
30
DEA-Modell

• Inputs
• Gesamtkosten
• Sachkosten
• Personalkosten
• Verwaltungskosten
• Hilfskräfteanteil
• Ausfallzeiten
• Auslastung des Personals
• Outputs
• Umsatz
• Zahl der Leistungen pro Hausbesuch
• Zeit pro Hausbesuch
• Varianten
• Verschiedene Kombinationen von Inputs und Outputs
• Verschiedene Annahmen bzgl. Skalenelastizität

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Effizienzhäufigkeit bei 21 Szenarien
32
Weiteres Vorgehen der Vorlesung

• Prinzip Verwirklichung des Effizienzprinzips auf
  allen Planungsebenen
• Geschäftsfeldplanung Art der zu produzierenden
  Produkte
• Investitionsplanung Produktionsmittelplanung
• Leistungsmanagement
• Programmplanung Menge der zu produzierenden
  Produkte
• Qualitätsmanagement Qualität der zu
  produzierenden Produkte
• Ablaufplanung Reihenfolge, Warteschlangen und
  Lagerhaltung der zu produzierenden Produkte

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3.2 Qualitätsmanagement

• 3.2.1 Grundlagen
• 3.2.1.1 Qualitätsbegriff und Qualitätsdimensione
  n
• 3.2.1.2 Qualitätsmanagementsysteme
• 3.2.1.3 Bewertung des Qualitätsmanagementsystems
  
• 3.2.2 Ausgewählte Modelle im Überblick
• 3.2.2.1 DIN EN ISO 9000ff (2000)
• 3.2.2.2 JCAHO
• 3.2.2.3 EFQM
• 3.2.2.4 KTQ
• 3.2.3 Qualitätsmanagement im
  Gesundheitswesen
• 3.2.3.1 QM im Krankenhaus
• 3.2.3.2 QM in der Arztpraxis

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3.2.1.1 Qualitätsbegriff und Qualitätsdimensionen

• Definition keine einheitliche Definition
• Objektive und subjektive Definition
• Objektiv anhand von naturwissenschaftlich-technis
  chen Daten messbar
• Subjektiv als subjektives Phänomen entzieht sie
  sich einer objektiven Messung. Nur indirekt über
  Indikatoren (z. B. Zufriedenheit) messbar

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Definition nach DIN

• DIN Deutsches Institut für Normung
• ISO International Standardisation Organisation
• EN European Norm
• Qualität ist die Beschaffenheit einer Einheit
  bezüglich ihrer Eignung, festgelegte oder
  vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen (DIN
  55350)
• Problem wer legt Erfordernisse fest?
• in der Regel im Verhältnis zu einem Standard
  oder einer Erwartung ? relative Qualität

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Qualitätsansätze

• Produktorientierter Ansatz Leistung besteht aus
  einem definierten Eigenschaftsbündel. Gute
  Qualität Vorhandensein aller Eigenschaften
• Kundenorientierter Ansatz Fähigkeit, die
  Anforderungen des Kunden zu erfüllen
• Herstellerorientierter Ansatz Einhaltung von
  Standards
• Wertorientierter Ansatz Gutes Preis-Leistungs-Ver
  hältnis

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Qualitätsdimensionen

• Ansatz von Zeithaml
• Qualitätseigenschaften von Gütern
• Sucheigenschaft Eigenschaften können vor Kauf
  erkannt werden
• Erfahrungseigenschaft Eigenschaften können
  anhand von Erfahrungen erkannt werden
• Vertrauenseigenschaft Eigenschaft entzieht sich
  einer faktischen Beurteilung
• Dienstleistungen haben überwiegend
  Vertrauenseigenschaften
• Informationsarmut der Dienstleistungen

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Verteilung der Eigenschaften bei Sach- und
Dienstleistungen
39
Ansatz von Donabedian

• Spezieller Ansatz für medizinische Leistungen
• Aufbauend auf Produktionsprozess
• Strukturqualität
• Prozessqualität
• Ergebnisqualität

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Ansatz von Donabedian

• Spezieller Ansatz für medizinische Leistungen
• Aufbauend auf Produktionsprozess
• Strukturqualität
• Prozessqualität
• Ergebnisqualität

• Qualifikation der Mitarbeiter
• Modernität der Anlagen und Gebäude
• Raumangebot der Gebäude
• Zugänglichkeit

41
Ansatz von Donabedian

• Spezieller Ansatz für medizinische Leistungen
• Aufbauend auf Produktionsprozess
• Strukturqualität
• Prozessqualität
• Ergebnisqualität

• Wartezeiten
• Dokumentation
• Therapieverlauf

42
Ansatz von Donabedian

• Spezieller Ansatz für medizinische Leistungen
• Aufbauend auf Produktionsprozess
• Strukturqualität
• Prozessqualität
• Ergebnisqualität

• Heilungserfolg
• Nosokomiale Infektionsraten
• Sterblichkeit
• Kaiserschnittrate

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Ansatz von Donabedian

• Notwendige versus hinreichende Bedingungen
• Strukturqualität ist eine notwendige, aber nicht
  hinreichende Bedingung für Prozessqualität
• Prozessqualität ist eine notwendige, aber nicht
  hinreichende Bedingung für Ergebnisqualität

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Erweiterter Ansatz von Donabedian
Strukurelle Gegeben-heiten Prozessuale Gegeben-heiten Ergebnisse für Patienten Ergebnisse für Personal (Ärzte, Pflege)
Qualität der physikalischen und sozio-demogra-phischen Erreich-barkeit 1 2 3 4
Qualität von Aufbau- und Ablauf-organisation 5 6 7 8
Qualität des Arzt-Patienten-Verhält-nisses 9 10 11 12
Systemstabilität und -kontinuität 13 14 15 16
45
Beispiele

• Feld Nr. 1
• Qualität der physikalischen und
  soziodemographischen Erreichbarkeit und
  Auswirkungen auf strukturelle Gegebenheiten
• Geographic factors, such as distance, isolation,
  and geographic availability and accessibility of
  services and facilities. The presence of
  well-defined and well-known points of entry to
  care. Scope and nature of benefits and services.
  System arrangements, including provision of
  drop-ins, emergencies, coverage at night and on
  weekends, and home visits. Population
  characteristics (demographic, social, economic,
  locational) that are relevant to the preceding
  features

46
Beispiele

• Feld Nr. 6
• Qualität der Aufbau- und Ablauforganisation,
  Auswirkungen auf die Prozessualen Gegebenheiten
• Characteristics of use of services related to
  need. Adequacy of diagnostic work-up and
  treatment, including the completeness and
  specifity of the diagnosis. Adherence to
  professionally defined norms of good practice,
  both in general and for specific conditions,
  diagnoses and situations

47
Beispiele

• Feld Nr. 7
• Qualität der Aufbau- und Ablauforganisation,
  Auswirkungen auf die Ergebnisse für Patienten
• Mortality and disability, in general and in
  special subgroups. Occurrence of undetected or
  preventable morbidity and disability. Results of
  treatment in the form of complications, fatality,
  residual disability, or the restoration of
  physical, psychological, and social function.
  Client satisfaction with the outcomes as well as
  the structural characteristics of the processes
  that are perceived to lead to the outcomes

48
Beispiele

• Feld Nr. 8
• Qualität der Aufbau- und Ablauforganisation,
  Auswirkungen auf die Ergebnisse für Ärzte,
  Pflegekräfte und Funktionspersonal
• Satisfaction with equipment, facilities,
  qualification of colleagues, and opportunity for
  consultation. Satisfaction with time allowed for
  patient care and with conditions suitable for
  doing good work without administrative
  interference. Satisfaction with type and degree
  of supervision. Opinions about the quality of
  care. Resignations attributed to dissatisfaction
  concerning conditions necessary to provide good
  care

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Output, Outcome und Impact

• Output Dienstleistung als Ergebnis des
  Produktionsprozesses
• z. B. Operation, Pflege
• Outcome Wirkung der Dienstleistung bei
  Leistungsempfänger
• z. B. Heilung einer Krankheit
• Impact langfristige Wirkungen über das
  Individuum hinaus
• z. B. volkswirtschaftliche Auswirkungen einer
  Heilung
• z. B. Erhöhung der Herdenimmunität

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3.2.1.2 Qualitätsmanagementsysteme

• Qualitätsmanagementsystem
• Management komplettes System der
  Qualitätssicherung und Lenkung durch Planung,
  Organisation, Personaleinsatz, Personalführung
  und Kontrolle des Qualitätserstellungsprozesses
• System konzeptionell, schriftlich fixiert,
  implementiert
• QM ist ein Führungskonzept!

51
Entwicklung des Qualitätsmanagements

• Phase 1
• 1950-1965
• Aus Sicht des Leistungserbringers
• Q Funktionieren des Endproduktes
• QM Qualitätskontrolle (des Endproduktes)
• Phase 2
• 1965-1985
• Aus Sicht der Prozesse
• Q Gestaltung der Produktionsprozesse, so dass
  schlechte Qualität von Anfang an verhindert wird
• QM Qualitätssicherung
• Phase 3
• ab 1985
• QM Umfassendes Qualitätsmanagement, TQM

52
Motive für QM

• Verschärfung der Wettbewerbssituation
• Innovationsführerschaft
• QM als Wettbewerbsvorteil
• Verschiebung der Machtstrukturen zu Gunsten der
  Krankenkassen
• QM als Gegenargument gegen Kürzungen
• Aufbau eines Risikomanagements
• Kostenersparnis bei Versicherungen
• Nachweis der Qualität bei Gerichtsprozessen
• Verantwortung für Transparenz
• Ethische Verantwortung
• Gesetzliche Forderungen
• Forderungen der Patienten
• Demographische Entwicklung
• Ältere Patienten erfordern höhere Qualität
• Gesetzliche Anforderung
• QM gesetzlich vorgeschrieben

53
Qualitätsrelevante Prozesse Überblick

• Qualitätsmanagement
• Patientenmanagement
• Ressourcenmanagement
• Aus- und Weiterbildung
• Personalmanagement
• Information und Kommunikation

54
Qualitätsr. Prozesse Qualitätsmanagement
Verantwortung der Leitung QM-Verantwortliche aller Bereiche benennen
Qualitätsvision Qualitätsstrategien
Qualitätsmanagement QM-Organisationsdiagramm
Qualitätsmanagement Aufbau des QM-Handbuches
Qualitätsmanagement Betriebliches Vorschlagswesen
Qualitätsmanagement Wahl eines QM-Systems
55
Qualitätsr. Prozesse Patientenmanagement
Aufnahme Anmeldung und Terminvergabe
Aufnahme Externe Einweisung
Aufnahme Patientenaufnahme in der Verwaltung
Aufnahme Patientenaufnahme auf der Station
Diagnostik Pflicht zur Patientenaufklärung
Diagnostik Leitlinien für spezielle Funktionen
Diagnostik Spezialambulanzen
Therapie Physio, Ergo, etc. Verfahrensabläufe, Leitlinien
Pflege Aufnahme- und Entlassungsstandards
Pflege Kommunikations- und Informationsstrukturen
Pflege Einarbeitung neuer Mitarbeiter
Patientenkommunikation Patienten- und Angehörigengespräche
Patientenkommunikation Verfahrensablauf Patientenbefragung
Entlassung Patientenentlassung
56
Qualitätsr. Prozesse Ressourcenmgt.
Ressourcenmanagement Aufbau der Kostenrechnung
Ressourcenmanagement Organisation des Bestellwesen
Ressourcenmanagement Umgang mit technischen Störungen
Ressourcenmanagement Abrechnung von Privatpatienten
57
Qualitätsr. Prozesse Aus- und Weiterbildung
Ausbildung eigener Mitarbeiter (intern und extern) Informationsbörse
Ausbildung eigener Mitarbeiter (intern und extern) Ärztliche und Pflegerische Fortbildung
Ausbildung eigener Mitarbeiter (intern und extern) Chefarzt- und Oberarzt-Supervisionen
Lehre und Forschung Transparenz wissenschaftlicher Aktivitäten
Lehre und Forschung Betreuung der Vorlesungen
Lehre und Forschung Ärztliche Lehrverpflichtung
Lehre und Forschung Erhebung der Studentenzufriedenheit
58
Qualitätsr. Prozesse Personalmgt.
Abwesenheit Erholungsurlaub
Abwesenheit Dienstreisen
Abwesenheit Abwesenheit und Rückmeldung bei Krankheit
Abwesenheit Arbeitsunfälle
Gesundheitsvorsorge Betriebsärztliche Untersuchungen
Gesundheitsvorsorge Gesundheitsförderung
Personalangelegenheiten Zuständigkeiten in der Personalverwaltung
Personalangelegenheiten Dienst- und Überstundenabrechnung
Personalangelegenheiten Aus- und Rückgabe von Gegenständen
Personalangelegenheiten Organisationsdiagramme
Bereitschaftsdienste Dienstplanerstellung
Bereitschaftsdienste Hintergrunddienste
Bereitschaftsdienste Bereitschaftsdienste
59
Qualitätsr. Prozesse Information und
Kommunikation
Kommunikation Visiten
Kommunikation Morgenkonferenzen
Kommunikation Stationsübergabe
Kommunikation Röntgenkonferenzen
Kommunikation Externe Kommunikation, Public Relations
60
TQM

• Total Quality Management ist eine Konzeption der
  Unternehmensführung, bei der sämtliche
  Unternehmensbereiche und betriebliche Aktivitäten
  umfassend und systematisch auf die Erfordernisse
  einer hohen Qualität bezogen werden
• Alle Aktivitäten orientieren sich an den
  Qualitätsanforderungen

61
Teilaspekte eines TQM

• Qualitätspolitik
• Definition qualitätsrelevanter Werte und Ziele
• Ableitung einer langfristigen Vision und Mission
• Qualitätsverantwortlichkeiten
• Qualitätsplanung
• Qualitätskontrolle
• Qualitätssicherung
• Risikomanagement
• Qualitätsdarlegung
• Forderung nach Transparenz der Prozesse und
  Ergebnisse ist konstituierend für QM
• Qualitätsverbesserung
• kontinuierliche Verbesserung, KAIZEN

62
Quantensprünge oder Kaizen?

• Quantensprung
• Setzen von hohen Zielen
• Erreichen der Ziele durch einmalige
  Kraftanstrengung
• Einfrieren des Erreichten bis zum nächsten
  Quantensprung
• Kaizen
• schrittweise, aber kontinuierliche Verbesserung
  der Prozesse und Produkte
• kontinuierliche Qualitätsverbesserung ist Teil
  der meisten QM-Konzepte

63
Risikomanagement

• Inhalt Systematische Analyse und Vorbeugung von
  Risiken
• Risikomanagement ist ein unabdingbarer Bereich
  des QM und muss unabhängig von jeder
  Zertifizierung geregelt sein
• Risikobeauftragter Pflicht

64
Prozesse des RM
Führungsprozess Hauptprozess
Arbeitssicherheit Pflichten und Aufgaben im Rahmen des Arbeitsschutz-Gesetzes
Strahlenschutz, Gerätesicherheit Rechtliche Grundlagen zur Gerätesicherheit
Strahlenschutz, Gerätesicherheit Geräteeinweisungskonzept
Datenschutz und Archivierung Grundlagen zum Umgang mit Datenschutz
Hygiene Umgang mit Lebensmitteln
Hygiene Hygienemaßnahmen im Therapiebereich
Hygiene Infektionserfassung
Brand- und Katastrophenschutz Alarm- und Einsatzplan
Brand- und Katastrophenschutz Alarmierungsliste und Telefonkette
Brand- und Katastrophenschutz Klinikinterne Notrufkette
Notfallmaßnahmen Erstmaßnahmen am Notfallort
Notfallmaßnahmen Überprüfung und Pflege der Notfallkoffer und Notfallwägen
Transfusionswesen Umgang, Lagerung und Verabreichung von Blut und Blutprodukten, inkl. Humanpräparaten
Betäubungsmittel Umgang mit Betäubungsmitteln
65
Ein typisches QM-Werkzeug Ishikawa Diagramm
66
Ein typisches QM-Werkzeug Ishikawa Diagramm
67
Ein typisches QM-Werkzeug Ishikawa Diagramm
68
3.2.1.3 Bewertung des Qualitätsmanagementsystems

• Überblick
• Visitation
• Zertifizierung
• Akkreditierung
• Excellence-Model

69
Visitation

• Fokus auf medizinische Aspekte
• Beispiele
• www.niaz.nl
• www.cbo.nl
• Eigenschaften
• sehr detailliert
• nicht außerhalb der Medizin
• professionelle Perspektive

70
Zertifizierung

• Prüfung
• Prüfung des Qualitätsmanagementsystems einer
  ganzen Organisation
• Beispiel
• www.iso.ch
• Inhalt
• Nur Ja-Nein-Entscheidung, z. B. Haben Sie eine
  Infektionskontrolle? Nicht Wie gut ist sie?
• Keine Ergebnisorientierung

71
Akkreditierung

• Sprachverwirrung
• Grundsatz Akkreditierung ist Voraussetzung, um
  an einem Markt teilzunehmen (im Gegensatz zur
  Zertifizierung)
• ISO Krankenhäuser werden von Zertifizierungsunter
  nehmen zertifiziert, die jedoch selbst bei der
  ISO akkreditiert sein müssen
• Umfassende Prüfung aller Prozesse innerhalb einer
  Organisation, da sie alle Auswirkungen auf die
  Qualität haben.

72
Akkreditierung

• Beispiele
• www.jointcommission.org (JCAHO, USA)
• www.cchsa.ca (Canadian Council of Health Services
  Accreditation)
• Good-Enough-Approach
• Kritik In USA vor allem als Vermeidung von
  Rechtsstreitigkeiten etabliert, d. h. mit Hilfe
  von QM und Akkreditierung kann nachgewiesen
  werden, dass das KH nicht fahrlässig gehandelt
  hat.
• Prüfung anhand von Check-Listen

73
Excellence-Modell

• Geht über die Organisation hinaus, d. h. auch
• Markt, Bedürfnisse
• Soziale Verantwortung
• Strategie
• Managementinstrumente und perspektive
• Beispiele
• www.efqm.org
• www.jellinek.nl
• Nachteil Nicht gesundheitsspezifisch, kommt von
  Industrie

74
Fallstudie

• Gruppe 1 Entwickeln Sie eine Orientierungshilfe
  für Patienten in Ihrem Krankenhaus
• Gruppe 2 Entwickeln Sie ein Ablaufdiagramm der
  Aufnahme eines Patienten in Ihrem Krakenhaus
• Diskutieren Sie, inwieweit Ihre Ergebnisse Teil
  eines QM sein können.

75
3.2.2.1 DIN EN ISO 9000ff (2000)

• Norm Allgemein gültige Spezifikation, anhand
  derer ermittelt werden kann, ob Forderungen
  bezüglich eines Vorgangs oder einer Leistung etc.
  erfüllt werden
• ISO International Organisation for
  Standardisation
• weltweite Vereinigung nationaler
  Normungsinstitute
• Technische Komitees Erarbeitung internationaler
  Normen (z. B. TC 176 Quality Management and
  Quality Assurance)
• DIN Deutsches Institut für Normung e.V., Berlin
• EN Europäische Normungsbehörde

76
Entwicklung

• Urfassung 1987
• Überarbeitung 1994
• Aktuelle Version 2000
• Verpflichtend seit 2003
• Reduktion der Zahl der Normen und Kernbereiche
• Stärkere Ergebnisorientierung

77
Revision der DIN EN ISO 90012000

• Normen i.d.R. alle fünf Jahre überarbeitet.
• DIN EN ISO 9001 vom Normenkomitee TC 176
  (International Organisation for Standardization)
  novelliert und am 14. November 2008 durch die ISO
  veröffentlicht.
• Übergangsfrist 24 Monaten ? beide Standards
  parallel gültig
• nach 14.November 2010 keine gültigen Zertifikate
  auf Basis der ISO 90012000 mehr
• bestehende akkreditierte Zertifizierung von ISO
  90012001 auf ISO 90012008 kann in einem
  Überwachungs- oder Rezertifizierungsaudit
  umgestellt werden
• Umstellung binnen zwei Jahren ? formaler Akt, da
  mit der Revision der ISO 9001 nur eine
  redaktionelle Überarbeitung stattfand, die
  vorwiegend eine Klarstellung und Präzisierung
  einzelner Formulierungen zur Folge hat.

78
Überblick Systematik der ISO 9000er-Familie
(2000)
79
Elemente

• 1. Verantwortung der obersten Leitung
• Klinikleitung ist verantwortlich
• Festlegung der Organisationsstruktur
• Beziehungen
• Definition der Qualitätspolitik
• 2. Qualitätsmanagementsystem
• Aufbau des Qualitätsmanagementsystems
• Qualitätsmanagementhandbuch
• Festschreibung

80
Elemente

• 3. Vertragsprüfung
• Sicherstellung der Voraussetzungen zur Erfüllung
  des Versorgungsauftrages und der angebotenen
  Wahlleistungen
• 4. Designlenkung
• Anpassung der Klinikleistung an neue
  Anforderungen und Weiterentwicklungen
• z.B. Anpassung an neues Entgeltsystem

81
Elemente

• 5. Lenkung der Dokumente und Daten
• Definition der Relevanz von Daten Regelungen für
  die Verteilung und Steuerung von Daten und
  Dokumenten
• Datenschutz und Schweigepflicht
• 6. Beschaffung
• Gegenstände
• Dienstleistungen, inkl. Konsiluntersuchungen

82
Elemente

• 7. Vom Auftraggeber beigestellte Produkte
• Festlegung von Verfahren zum Umgang mit
  Patienteneigentum, z. B. med. Hilfsmittel
• 8. Identifikation und Rückverfolgbarkeit von
  erbrachten Leistungen
• Umfassende Leistungsdokumentation für jeden
  einzelnen Patienten, inkl. Patientenakte

83
Elemente

• 9. Prozesslenkung
• Anwendung von Standards beim Behandlungsprozess
• 10. Prüfung, Untersuchung
• Eingangs-, Zwischen- und Endprüfung bei extern
  und intern erbrachten Leistungen als Hilfsmittel
  zur Prozesslenkung
• z. B. Überprüfung der Funktionsfähigkeit
  medizinischer Geräte, externer Befunde,
  OP-Monitoring

84
Elemente

• 11. Prüfmittelüberwachung
• Regelmäßige Überwachung (z. B. Eichung)
  eingesetzter Prüfmittel zur Gewährleistung
  korrekter Prüfergebnisse
• 12. Prüfstatus
• Sicherstellung der Meldung von Prüfergebnissen,
  so dass ein nachfolgender Arbeitsschritt erst
  nach Überprüfung des vorhergehenden erfolgen kann
  und die Freigabe für die ausführende Person des
  Nachfolgeschrittes eindeutig erkennbar ist.
• z. B. Bereitstellung der für eine
  Anschlussuntersuchung oder Therapie notwendigen
  Befunde

85
Elemente

• 13. Verfahren bei fehlerhaften Leistungen und
  Ergebnissen
• Festlegung von Verfahren bei Komplikationen
• Dokumentation, Beurteilung, Benachrichtigung
• 14. Korrektur- und Verbesserungsmaßnahmen
• Verfahren zur Fehlererkennung, Fehlerbehebung und
  Vermeidung von Wiederholungsfehlern
• Beschwerdemanagement

86
Elemente

• 15. Handhabung, Lagerung, Konservierung, Versand
• Umgang mit Nahrungsmitteln, Laborprodukten,
  Röntgenbildern, Arzneimitteln etc.
• 16. Qualitätsaufzeichnungen
• Festlegung, welche Aufzeichnungen dem Nachweis
  der Erfüllung von Qualitätsanforderungen dienen
  (z. B. Patientenakte).
• Hinterlegungsort, Aktualisierung, Möglichkeiten
  der Einsichtnahme, Datum der Erstellung aus
  Auswertung

87
Elemente

• 17. Interne Qualitätsaudits
• Kontinuierliche Überprüfung der Anwendung des
  QMsystems
• Sicherstellung eines kontinuierlichen
  Verbesserungsprozesses
• 18. Schulung
• Ermittlung des Schulungsbedarfs
• Realisierung und Überwachung der
  Schulungsergebnisse

88
Elemente

• 19. Kundendienst
• Informationsfluss zwischen Klinik und
  Klinikkunden (einweisende Ärzte, Sozialdienste,
  Lieferanten )
• 20. Statistische Methoden
• Arten, Einsatzmöglichkeiten und orte sowie Sinn
  und Zweck des Einsatzes von statistischen Methoden

89
Phasen des Zertifizierungsprozesses

• Phase 1 Entstehungsphase
• Phase 2 Präparationsphase
• Phase 3 Zertifizierungsphase
• Phase 4 Phase der Weiterentwicklung

90
Phasen des Zertifizierungsprozesses

• Phase 1 Entstehungsphase
• Phase 2 Präparationsphase
• Phase 3 Zertifizierungsphase
• Phase 4 Phase der Weiterentwicklung

• Aufbau eines QM
• Verantwortung der Leitung
• Projektkoordination, Rahmenplanung
• Schaffung einer internen Aufbau- und
  Ablauforganisation für das QM (meist Stabsstelle
  für CEO)
• Auswahl der QM-Beauftragten, Moderatoren etc.
• Schaffung von Gremien (Steuerungsgruppe,
  Qualitätszirkel, QM-Problemlösungsteams)
• Wahl eines Consultants
• Ständige Information der Mitarbeiter
• Wahl eines Zertifizierungsanbieters

91
Phasen des Zertifizierungsprozesses

• Phase 1 Entstehungsphase
• Phase 2 Präparationsphase
• Phase 3 Zertifizierungsphase
• Phase 4 Phase der Weiterentwicklung

• Analyse der Ist-Situation der Klinikprozesse und
  der bestehenden Dokumentation anhand der Elemente
• Bestimmung von Risikoprozessen und besonders
  qualitätsrelevanten Prozessen Strukturierung und
  Visualisierung von Prozessen
• Definition von Schnittstellen
• Dokumentation des Qualitätsmanagementsystems
• QM-Handbuch (unterteilt in risikorelevante und
  andere qualitätsrelevante Prozesse)
• entweder elementeorientiert (20 Elemente, siehe
  vorne)
• oder prozessorientiert, z. B. Gesamtbehandlungspro
  zess
• Interne Auditierung (Selbstbewertung)

92
Phasen des Zertifizierungsprozesses

• Phase 1 Entstehungsphase
• Phase 2 Präparationsphase
• Phase 3 Zertifizierungsphase
• Phase 4 Phase der Weiterentwicklung

• Prüfung der Dokumentation durch
  Zertifizierungsgesellschaft
• Voraudit
• Überprüfung des QMsystems vor Ort
• evtl. auch als Selbstaudit
• dient der Überprüfung, ob Zertifizierungsaudit
  sinnvoll
• Zertifizierungsaudit
• mehrtägige, eingehende Prüfung
• Nachbesserung und Nachaudit
• Zertifikatserteilung

93
Phasen des Zertifizierungsprozesses

• Phase 1 Entstehungsphase
• Phase 2 Präparationsphase
• Phase 3 Zertifizierungsphase
• Phase 4 Phase der Weiterentwicklung

• Öffentlichkeitsarbeit
• Werbung mit Zertifikat
• Überwachungsaudits
• mind. einmal pro Jahr Audit, ob nach QM-Handbuch
  gelebt wird
• Wiederholungsaudits
• alle drei Jahre erneutes Vollaudit

94
Wahl eines Zertifizierers

• Personelle Kompetenz
• theoretische Auditorenqualität
• Praktische Auditorenerfahrung
• Institutionelle Kompetenz
• Durchgeführte Zertifizierungen im
  Gesundheitswesen
• Durchgeführte Zertifizierungen im Fachgebiet (z.
  B. Labor)
• Reputation
• Referenzen
• Image
• Bekanntheitsgrad
• Gesamtkosten
• Externe Kosten
• Interne Kosten

95
Vorteile einer ISO-Zertifizierung

• Systematische Vorgehensweise
• Zwang zu umfassendem QM
• Hohe Strukturierungsleistung
• Grundlage für eine Prozesskostenrechnung
• Klare Normen als Maßstab
• Klare Verbesserung der Prozessqualität
• Hohe Bekanntheit und Reputation
• Motivation der Mitarbeiter
• verbesserte Kommunikation und Transparenz
• aktive Beteiligung und Verantwortung
• externe Anerkennung der Arbeit
• Zertifizierung einzelner Teilbereiche möglich
  (z. B. Labor, Chirurgie,)

96
Nachteile einer ISO-Zertifizierung

• Keine Notengebung (Ja-Nein-Entscheidung)
• Kosten
• interne Kosten im Durchschnitt 60.000 Euro pro
  Einrichtung
• externe Kosten im Durchschnitt 15.000 Euro pro
  Einrichtung
• Demotivation der Mitarbeiter durch starke
  administrative Arbeit
• Papierbürokratie
• Gefahr, dass QM-Handbuch Schubladenwerk wird
• Keine Branchen-Lösung
• Gefahr, dass Zertifizierer aus der Industrie
  kommen
• insb. bei TÜV, LGA

97
3.2.2.2 JCAHO

• Abkürzung Joint Commission on Accreditation of
  Healthcare Organisations
• Entwicklung
• Gründung 1951 als Joint Commission on Accredition
  of Hospitals (JCAH)
• 1987 healthcare organisations
• 2002 Internationale Akkreditierung, d. h. auch
  deutsche Krankenhäuser können nach JCAHO
  akkreditiert werden
• Stand (2000)
• 18.000 akkreditierte Gesundheitsinstitutionen,
  darunter 5.000 Krankenhäuser ( 80 der
  amerikanischen KHs)
• damit weltweit wichtigste Akkreditierungsgesellsch
  aft

98
Mitglieder

• American College of Surgeons
• American College of Physicians
• American Medical Association
• American Hospital Association
• American Dental Association

99
Akkreditierung oder Zertifizierung?

• Akkreditierung ist in USA Voraussetzung, um
  Patienten der MEDICARE und MEDICAID zu behandeln
• Medicare steuerfinanzierte Grundversorgung für
  Patienten gt 65 Lebensjahre
• Medicaid steuerfinanzierte Grundversorgung für
  bedürftige Patienten
• HMOs schließen sich teilweise an
• Akkreditierung erfolgt entweder durch JCAHO oder
  Regierung
• Regierung selbst bevorzugt JCAHO
• Damit ist kein freiwilliger Zertifizierungsprozess
  , sondern ein erzwungener Akkreditierungsprozess
  eingeleitet Ohne Akkreditierung können
  Kassenpatienten nicht abgerechnet werden

100
Zulassungsvoraussetzungen für Akkreditierung

• bis 2002 Klinikstandort USA
• Ausnahme Armeekrankenhäuser
• Visitation und Selbstbewertung
• 368 Standards mit 1032 Messelementen
• Identifikation von Kernleistungen
• Leistungen müssen primär medizinisch /
  pflegerisch sein

101
Unterschiede zu Zertifizierung nach ISO

• Verweigerung / Entzug des Zertifikats hat
  Auswirkungen auf Entgelt und Vertragspartner
• Critical Incident Reporting System (CIRS)
• Aufzeichnung von unerwarteten Begebenheiten (sog.
  sentinel events, z. B. Tod eines Patienten,
  Verlust von Gliedmaßen, etc.) führt zur
  Benachrichtigung der JCAHO
• Sentinel event kann zu Entzug der Akkreditierung
  führen
• Stärkere Ergebnisorientierung
• Verpflichtende Eintragung von Leistungsergebnissen
  in die ORYX-Datenbank, z. B. Infektionsraten,
  Mortalitäten etc.

102
3.2.2.3 EFQM

• Abkürzung European Foundation of Quality
  Management (Brüssel)
• Grundsatz nicht das Qualitätsmanagementsystem
  wird geprüft, sondern das gesamte Unternehmen
• systematisches Beurteilungsverfahren des gesamten
  Unternehmens anhand von klar definierten
  Kriterien
• keine Definition von Standards, sondern von
  Kriterien

103
Zertifizierung nach EFQM

• Selbstbewertung
• Fremdbewertung
• Teilnahme am European Quality Award
• Besonderheiten
• geringere Kosten (praktisch nur Auslagen)
• keine Adaption an das Gesundheitswesen
• baut auf den anderen Verfahren auf

104
Konzepte

• Ergebnisorientierung
• Kundenorientierung
• Visionäre und wertorientierte Führung
• Faktenbasierte Prozessorientierung
• Mitarbeiterorientierung und involvierung
• Kontinuierliches Lernen und Verbesserung
• Entwicklung einer Partnerschaft
• Soziale Verantwortung

• Der Beginn
• Identifikation aller Stakeholder
• Fortschritt
• Strukturierte Bewertung der Bedürfnisse der
  Stakeholder
• Reife
• Existenz transparenter Mechanismen, um die
  Ansprüche der Stakeholder auszugleichen

105
Konzepte

• Der Beginn
• Bewertung der Kundenzufriedenheit
• Fortschritt
• Eigene Ziele werden mit den Bedürfnissen und
  Erwartungen der Kunden verbunden Kundenloyalität
  wird analysiert
• Reife
• Klare Ausrichtung aller betrieblicher Aktivitäten
  auf Kundenbedürfnisse bei gleichzeitig
  ausbalancierter eigener Zielerreichung

• Ergebnisorientierung
• Kundenorientierung
• Visionäre und wertorientierte Führung
• Faktenbasierte Prozessorientierung
• Mitarbeiterorientierung und involvierung
• Kontinuierliches Lernen und Verbesserung
• Entwicklung einer Partnerschaft
• Soziale Verantwortung

106
Konzepte

• Ergebnisorientierung
• Kundenorientierung
• Visionäre undwertorientierte Führung
• Faktenbasierte Prozessorientierung
• Mitarbeiterorientierung und involvierung
• Kontinuierliches Lernen und Verbesserung
• Entwicklung einer Partnerschaft
• Soziale Verantwortung

• Der Beginn
• Vision und Mission werden definiert
• Fortschritt
• Verknüpfung von Geschäftspolitik, Mitarbeiter und
  Prozesse in einem einheitlichen Führungsmodell
• Reife
• Auf allen Organisationsebenen existieren
  gemeinsame Werte und ethische Grundlagen

107
Konzepte

• Ergebnisorientierung
• Kundenorientierung
• Visionäre und wertorientierte Führung
• Faktenbasierte
  Prozessorientierung
• Mitarbeiterorientierung und involvierung
• Kontinuierliches Lernen und Verbesserung
• Entwicklung einer Partnerschaft
• Soziale Verantwortung

• Der Beginn
• Definition von Kernprozessen
• Fortschritt
• Benutzung von Vergleichswerten und Informationen
  für die Entwicklung von Wettbewerbszielen
• Reife
• Vollständiges Verstehen der Prozesskapazitäten
  und Benutzung zur ständigen Verbesserung

108
Konzepte

• Ergebnisorientierung
• Kundenorientierung
• Visionäre und wertorientierte Führung
• Faktenbasierte Prozessorientierung
• Mitarbeiterorientierung und
  und involvierung
• Kontinuierliches Lernen und Verbesserung
• Entwicklung einer Partnerschaft
• Soziale Verantwortung

• Der Beginn
• Mitarbeiter übernehmen Verantwortung für das
  Unternehmen und die Probleme
• Fortschritt
• Mitarbeiter sind innovativ und kreativ, um die
  Organisation voranzubringen
• Reife
• Mitarbeiter werden ständig befähigt, Erfahrungen
  und Wissen zu teilen und gemeinsam zu handeln
  (Empowerment)

109
Konzepte

• Ergebnisorientierung
• Kundenorientierung
• Visionäre und wertorientierte Führung
• Faktenbasierte Prozessorientierung
• Mitarbeiterorientierung und involvierung
• Kontinuierliches Lernen und Verbesserung
• Entwicklung einer Partnerschaft
• Soziale Verantwortung

• Der Beginn
• Identifikation von Entwicklungspotentialen
• Fortschritt
• Jeder Mitarbeiter sieht Weiterentwicklung als ein
  persönliches Ziel
• Reife
• Erfolgreiche Innovation und Verbesserung sind
  weit verbreitet und integriert

110
Konzepte

• Ergebnisorientierung
• Kundenorientierung
• Visionäre und wertorientierte Führung
• Faktenbasierte Prozessorientierung
• Mitarbeiterorientierung und involvierung
• Kontinuierliches Lernen und Verbesserung
• Entwicklung einerPartnerschaft
• Soziale Verantwortung

• Der Beginn
• Existenz eines Prozesses, um Lieferanten
  auszuwählen und zu managen
• Fortschritt
• Schlüsselpartner werden identifiziert
  Anerkennung der Verbesserungen der Parnter
• Reife
• Bei bestehender Unabhängigkeit werden die Pläne
  gemeinsam entwickelt und aufeinander abgestimmt.
  Gemeinsame Datenbasis

111
Konzepte

• Ergebnisorientierung
• Kundenorientierung
• Visionäre und wertorientierte Führung
• Faktenbasierte Prozessorientierung
• Mitarbeiterorientierung und involvierung
• Kontinuierliches Lernen und Verbesserung
• Entwicklung einer Partnerschaft
• Soziale Verantwortung

• Der Beginn
• Gesetzliche Anforderungen werden verstanden und
  eingehalten.
• Fortschritt
• Aktive Teilnahme an der Zivilgesellschaft
• Reife
• Bewertung gesellschaftlicher Anforderungen an das
  Unternehmen und entsprechende Antwort durch die
  Unternehmenspolitik

112
RADAR-Methode

• Bewertung der einzelnen Kriterien anhand von
• Results
• Approach
• Deployment
• Assessment
• Review

113
EFQM-Scoring Matrix
114
EFQM und ISO
115
3.2.2.4 KTQ

• Abkürzung Kooperation für Transparenz und
  Qualität im Gesundheitswesen
• Kooperation
• GKV-Spitzenverbände
• Bundesärztekammer (BÄK)
• Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG)
• Deutscher Pflegerat
• Hartmannbund (Niedergelassene Ärzte)
• Inhalt einziges deutsches krankenhausspezifisches
  Zertifizierungsverfahren
• Seit 2005 auch für Arztpraxen und Rehabilitation

116
Entwicklung

• Pilotphase bis 2001
• KTQ Version 4 bis April 2005
• KTQ Version 5 seit 1. Mai 2005
• KTQ für niedergelassenen Bereich
• KTQ für Rehabilitationskliniken

117
Transparenz

• Ziel Transparenz über alle Bereiche, nicht nur
  Qualitätsmanagement
• Richtung EFQM
• Teilsysteme
• Transparenz für den Patienten im Sinne einer
  Entscheidungshilfe und Information im Vorfeld
  einer Krankenhausbehandlung
• Transparenz für die niedergelassenen Ärzte im
  Sinne einer Orientierungshilfe für die Einweisung
  und Weiterbetreuung der Patienten
• Transparenz für die Mitarbeiter des KH im Sinne
  einer Information über Leistungen und
  Qualitätsmanagement im eigenen Haus
• Transparenz für die Krankenhäuser im Sinne einer
  nach außen sichtbaren Leistungsdarstellung nach
  erfolgreicher Zertifizierung

118
Interdisziplinarität und Komplexität

• Grundsatz es wird grundsätzlich nur ein ganzes
  Krankenhaus zertifiziert, nicht einzelne
  Abteilungen
• Visitorenteam besteht aus drei Personen
• Arzt
• Verwalter
• Pfleger
• Assessoren müssen aktive KH-Mitarbeiter sein.

119
Zertifikatsvergabe

• Schritt 1 Selbstbewertung
• Erstellung eines Selbstbewertungsberichtes anhand
  der KTQ-Kriterien und mit Hilfe der Software
  KTQ-DOC.
• Schritt 2 Analyse des Selbstbewertungsberichtes
  durch Visitoren
• Schritt 3 Visitation
• Schritt 4 Zertifikatsvergabe, falls
• mindestens 55 der adjustierten
  Gesamtpunktzahl erreicht sind
• Bei Werten zwischen 50 und 54
  Konfidenzintervall, d. h. Nachvisitation
  möglich
• das KH die Teilnahme an den externen
  Qualitätssicherungsverfahren nach SGB V nachweist
• die Veröffentlichung des KTQ-Qualitätsberichtes
  zugesichert wird.
• Revisitation nach drei Jahren

120
Grundsätze

• Zertifizierung ist freiwillig
• Bewertung erfolgt nach zahlreichen Kriterien nach
  zwei Dimensionen

Durchdringung Erreichung
Plan
Do
Check
Act
121
Grundsätze

• Zertifizierung ist freiwillig
• Bewertung erfolgt nach zahlreichen Kriterien nach
  zwei Dimensionen

Durchdringung Erreichung
Plan
Do
Check
Act
Wurden die Pläne für alle Abteilungen und
Funktionen erstellt?
122
Grundsätze

• Zertifizierung ist freiwillig
• Bewertung erfolgt nach zahlreichen Kriterien nach
  zwei Dimensionen

Durchdringung Erreichung
Plan
Do
Check
Act
Sind alle Prozesse und Ergebnisse systematisch
geplant?
123
Grundsätze

• Zertifizierung ist freiwillig
• Bewertung erfolgt nach zahlreichen Kriterien nach
  zwei Dimensionen

Durchdringung Erreichung
Plan
Do
Check
Act
Wurden in allen Abteilungen die Pläne
implementiert?
124
Grundsätze

• Zertifizierung ist freiwillig
• Bewertung erfolgt nach zahlreichen Kriterien nach
  zwei Dimensionen

Durchdringung Erreichung
Plan
Do
Check
Act
Was wurde getan, um die Pläne zu implementieren?
125
Grundsätze

• Zertifizierung ist freiwillig
• Bewertung erfolgt nach zahlreichen Kriterien nach
  zwei Dimensionen

Durchdringung Erreichung
Plan
Do
Check
Act
Wurde die Zielerreichung in allen Teilsytemen
überprüft?
126
Grundsätze

• Zertifizierung ist freiwillig
• Bewertung erfolgt nach zahlreichen Kriterien nach
  zwei Dimensionen

Durchdringung Erreichung
Plan
Do
Check
Act
Was wurde getan, um die Zielerreichung zu messen?
127
Grundsätze

• Zertifizierung ist freiwillig
• Bewertung erfolgt nach zahlreichen Kriterien nach
  zwei Dimensionen

Durchdringung Erreichung
Plan
Do
Check
Act
Führen Zielabweichungen in allen Abteilungen zu
Reaktionen?
128
Grundsätze

• Zertifizierung ist freiwillig
• Bewertung erfolgt nach zahlreichen Kriterien nach
  zwei Dimensionen

Durchdringung Erreichung
Plan
Do
Check
Act
Was passiert bei Zielabweichungen?
129
Bepunktung

• Plan, Check, Act
• 0 Punkte keine Erreichung, keine Durchdringung
• 1 Punkt geringe Durchdringung oder Erreichung
• 2 Punkte gute D. o. E.
• 3 Punkte vollständige D. o. E.
• Do
• max. 9 Punkte möglich

130
Addition

• 72 KTQ-Kriterien,
• Gewichtung von Kernkriterien mit 1,5
• Max. 1521 Punkte
• Adjustierte Punktzahl einige Kriterien treffen
  nicht auf alle Krankenhäuser zu (z. B. spezielle
  Fragen zu Psychiatrie). Sie haben eine geringere
  Maximalpunktzahl.
• Bei der Berechnung der 55-Grenze wird die
  adjustierte Gesamtpunktzahl angesetzt

131
KTQ-Katalog Überblick über die Kategorien

• 1 Patientenorientierung im KH
• 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
• 3 Sicherheit im Krankenhaus
• 4 Informationswesen
• 5 Krankenhausführung
• 6 Qualitätsmanagement

132
Subkategorien der Kategorie 1 Patientenorientieru
ng

• 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und
  Aufnahme
• 1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung
• 1.3 Durchführung der Patientenversorgung
• 1.4 Übergang des Patienten in andere
  Versorgungsbereiche

133
Subkategorien der Kategorie 2 Mitarbeiterorientie
rung

• 2.1 Planung des Personals
• 2.2 Personalentwicklung
• 2.3 Sicherstellung der Integration der MA

134
Subkategorien der Kategorie 3 Sicherheit im
Krankenhaus

• 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung
• 3.2 Hygiene
• 3.3 Bereitstellung von Materialien

135
Subkategorien der Kategorie 4 Informationswesen

• 4.1 Umgang mit Patientendaten
• 4.3 Informationsweiterleitung
• 4.3 Nutzung einer Informationstechnologie

136
Subkategorien der Kategorie 5 Krankenhausführung

• 5.1 Entwicklung eines Leitbildes
• 5.2 Zielplanung
• 5.3 Sicherstellung einer effektiven und
  effizienten Krankenhausführung
• 5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben

137
Subkategorien der Kategorie 6 Qualitätsmanagement

• 6.1 Umfassendes QM
• 6.2. QM-System
• 6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter
  Daten
• 6.4 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V

138
Kriterien

• Jede Subkategorie besteht aus verschiedenen
  Kriterien, z. B.
• Subkategorie 2.2 Personalentwicklung
• Kriterium 1 Systematische Personalentwicklung
• Kriterium 2 Festlegung der Qualifikation
• Kriterium 3 Fort- und Weiterbildung
• Kriterium 4 Finanzierung der Fort- und
  Weiterbildung
• Kriterium 5 Verfügbarkeit von Fort- und
  Weiterbildungsmedien
• Kriterium 6 Sicherstellung des Lernerfolges in
  angegliederten Ausbildungsstätten

139
Dokumentation

• Pro Kategorie ausführliche Darstellung des Do,
  Plan, Check und Act bzgl. Erreichung und
  Durchdringung
• z. B. 2.2.2 Festlegung der Qualifikation
• Gesamtbeschreibung Das Krankenhaus stellt
  sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und
  Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen
  der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen

140
Dokumentation, 2.2.2. Festlegung der Qualifikation

• Plan
• Beschreiben Sie Ihre Regelungen zur Festlegung
  der Qualifikation. Inwieweit beinhalten diese z.
  B.
• Tätigkeitsbeschreibungen für den Aufgabenträger?
• organisatorische Einordnung der Stelle im
  Krankenhaus, einschließlich Kompetenzen?
• spezifische Leistungsanforderungen?

141
Dokumentation, 2.2.2. Festlegung der Qualifikation

• Do
• Inwieweit gibt es Aufgabenanalysen in den
  einzelnen Abteilungen bzw. Kliniken?
• Inwieweit gibt es Stellenbeschreibungen für die
  Mitarbeiter?
• Inwieweit werden die Stellenbeschreibungen
  regelmäßig aktualisiert?
• Inwieweit beteiligen sich Mitarbeiter an externen
  Qualifikationserhebungsverfahren?
• Wie stellen Führungskräfte sicher, dass die
  Mitarbeiter den aktuellen Stand der Wissenschaft
  bei ihrer Tätigkeit berücksichtigen?

142
Dokumentation, 2.2.2. Festlegung der Qualifikation

• Check
• Wie überprüfen Sie die erforderliche
  Qualifikation der Mitarbeiter für die Erfüllung
  ihrer Aufgaben?
• Dienen diese Analysen dazu, den zukünftigen
  Bedarf an Fort- und Weiterbildung zu ermitteln?
• Act
• Beschreiben Sie die Verbesserungsmaßnahmen, die
  Sie aus den Ergebnissen des Check abgeleitet
  haben.
• Nehmen Sie Bezug auf alle Prozessbeschreibungen,
  die im Do und Check beschrieben sind
• Beschreiben Sie, wie diese Verbesserungsmaßnahmen
  ggf. in die erneute Prozessplanung einfließen.

143
KTQ Stand Juli 2006
KTQ Stand 31.12.2011

• 500 Krankenhäuser
• 13 Arztpraxen
• 3 Rehabilitations-kliniken

• 1436 Krankenhäuser
• 101 Praxen MVZ
• 81 Rehabilitations-kliniken
• 49 Pflege-einrichtungen, Hospiz und Alternative
  Wohnformen

144
ProCumCert (PCC)

• Eigene kirchliche (evangelisch und katholisch)
  Zertifizierungsunternehmung
• Kriterienkatalog basiert auf KTQ
• Ergänzt um ethische Kriterien

145
3.2.3.1 QM im Krankenhaus

• Hintergrund
• Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems
• Erwartete, negative Qualitätswirkung
• Blutige Entlassung
• Drehtüreffekt
• Qualitätssicherung wird absolut notwendig

146
3.2.3.1 QM im Krankenhaus

• Rechtliche Grundlage Verpflichtung zur Qualität
  durch
• Vertragsrecht
• Vereinbarung von Leistung inkl. Qualität zwischen
  KH und KK sowie zwischen KH und Patient
• Haftungsrecht
• Schadensersatzansprüche des Patienten im Falle
  der Nichtbeachtung der erforderlichen Sorgfalt
• Sicherheitsrecht
• Anforderungen an die Qualität von Anlagen und
  Produkten, z. B. Arzneimittelgesetz,
  Strahlenschutzgesetz etc.
• Berufsrecht
• Ärzte sind zur gewissenhaften Versorgung mit
  geeigneten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
  zur Fortbildung und zur Qualitätssicherung
  verpflichtet
• Sozialrecht, insb. SGB V
• Nur diesen Teil betrachten wir im Folgenden

147
Regelungen des SGB V

• Sozialgesetzbuch V, 135-139c (Sicherung der
  Qualität der Leistungserbringung)
• insb. 135 a und 137 SGB V seit dem 1.1.2000
  bzw. 1.1.2004

148
Überblick

•  135 Bewertung von Untersuchungs- und
  Behandlungsmethoden 135a Verpflichtung zur
  Qualitätssicherung
•  136 Förderung der Qualität durch die
  Kassenärztlichen Vereinigungen 136a
  Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen
  Versorgung 136b Qualitätssicherung in der
  vertragszahnärztlichen Versorgung
•  137 Qualitätssicherung bei zugelassenen
  Krankenhäusern 137a (aufgehoben) 137b
  Förderung der Qualitätssicherung in der
  Medizin 137c Bewertung von Untersuchungs- und
  Behandlungsmethoden im Krankenhaus 137d
  Qualitätssicherung bei der ambulanten und
  stationären Vorsorge oder Rehabilitation 137e
  (aufgehoben)
•  137f Strukturierte Behandlungsprogramme bei
  chronischen Krankheiten 137g Zulassung
  strukturierter Behandlungsprogramme
•  138 Neue Heilmittel
•  139 Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln
•  139a Institut für Qualität und
  Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen  139b
  Aufgabendurchführung