1
 Qualité du circuit du médicament et prévention
des risques d erreurs médicamenteuses 

• L. Beretz
• Pharmacien Chef de service
• Responsable du pôle Pharmacie-Pharmacologie

2
Le circuit du médicament Processus à risques
importants

• combien de décès
• dus aux accidents de la route ?
• environ 5000 par an
• dus aux erreurs médicamenteuses ?
• 9 000 à 12 000 par an (ville et hôpital)
• combien d'EIM à lhôpital par an ?
• 70 000 à 120 000 évènements iatrogènes
  médicamenteux graves et évitables (conduisant à
  une hospitalisation, comorbidité ou prolongement
  dune hospitalisation)
• iatrogénie médicamenteuse catastrophe sanitaire
  silencieuse

3
Erreur de retranscription
Une patiente de 96 ans hospitalisée en unité de
soins longue durée, bénéficie d un traitement à
base de Digoxine. La prescription médicale dans
le dossier patient est Digoxine buvable 1 ml/
50 µg par jour. La Digoxine buvable nest pas
référencée dans létablissement. Linfirmière
retranscrit Digoxine 1 cpr par jour. La patiente
a absorbé 1 cpr de Digoxine 250 µg par jour
pendant une semaine, au bout de laquelle elle a
présenté des signes cliniques de lintoxication
digitalique. Une digoxinémie est demandée. La
patiente est décédée à l arrivée des résultats 6
µg / l (0.4 - 2 µg / l).
4
Erreur de prescription
Un patient de 55 ans (70 kg) est hospitalisé en
unité de soins intensifs. Linterne prescrit un
traitement anti-infectieux comportant de la
Gentalline à la posologie de 500 mg 2 fois par
jour. Lordonnance est analysée par le pharmacien
avant préparation et délivrance journalière
nominative. Après obtention des données
anthropométriques 70 kg et 69 µmole/l de
créatininémie, le pharmacien intervient auprès du
médecin. Lanesthésiste réanimateur corrige la
prescription. Le patient recevra 120 mg 2 fois
par jour.
5
Prescription orale Erreur d administration
Lenfant X, âgée de 8 mois est hospitalisée dans
le service de pédiatrie du centre hospitalier de
L. pour une pyélonéphrite traitée par
Augmentin. Au vu des résultats de
lantibiogramme, le pédiatre modifie le
traitement et prescrit de la Nétromicine 20mg 2
fois par jour. La posologie est calculée sur une
feuille volante et prescrite oralement
. Linfirmière présente, comprend et note 200mg.
Elle administre le traitement à 18h30 en
perfusion IV à lenfant. A 20h30, linfirmière
de nuit au moment des transmissions, constate le
problème et en informe aussitôt le
pédiatre. Lenfant est transférée au CHU voisin
pour dialyse. Les parents portent plainte et le
centre hospitalier de L est condamné par le
tribunal administratif de N à verser à la
famille la somme de 10000FF.
6
Erreur de retranscriptionErreur de
préparationErreur d administration

Un patient atteint d'un lymphome, suivi dans un
service d'hématologie clinique de novembre 2000 à
juin 2001 en rechute précoce. Mise en œuvre du
protocole de chimiothérapie DHAP en décembre 2001
Cisplatine à 100 mg/m2 mal supporté. En
janvier, à la cure suivante, remplacement du
Cispatine par 750 mg de Carboplatine (le 17
janvier 2002). Transcription de la prescription
par l'interne en médecine sur une fiche de
protocole type DHAP pré-imprimée le dosage
d'antimitotique correspondant au Carboplatine est
bien modifié, mais le nom du produit nest pas
changé. Préparation d une perfusion de 15
flacons de 50 mg par l'infirmière. Administration
et décès du patient le 4 février
2002. Organisation du circuit à noter -
distribution globale des médicaments - absence
de préparation des doses individuelles
d'anticancéreux dans une unité pharmaceutique
spécialisée.
7
Erreur de retranscriptionErreur de
dispensationErreur d administration
Une jeune fille de 22 ans est hospitalisée pour
sa cinquième séance de chimiothérapie
anticancéreuse dans le cadre du traitement dune
tumeur maligne. Les cures précédentes se sont
déroulées sans incidents. Pour cette cure,
linterne omet de reporter sur la fiche de
prescription le détail et la posologie des
produits à administrer parmi lesquels du VEHEM
alors appelé VM26, à la posologie de 60mg/m2
toutes les 4 semaines. De son côté une
infirmière retranscrit VELBE sur la fiche
infirmière dadministration. Le lendemain, une
autre infirmière, se référant à la fiche
infirmière, commande 10 flacons de VELBE 10mg au
service de pharmacie au lieu des deux ampoules de
VEHEM 50mg/5ml. Le pharmacien les délivre alors
que pendant les 10 mois précédents seulement 5
ampoules avaient été délivrées dans le service de
soin. Cest finalement 95mg de VELBE qui sont
administrés (posologie maximale 18mg/m2) ce qui
provoque le décès de la malade une semaine plus
tard.
8
Erreur de dispensationErreur d administration
5 novembre 2001, une personne du service vient
à la pharmacie avec un bon de commande
dIsoptine 40 mg pendant les heures de garde de
la pharmacie. Linterne de garde délivre du
Verapamil-ratiopharm 120 mg. Celui-ci est
administré, pendant 3 jours, à la dose de deux
comprimés par jour à la place du lIsoptine 40
mg initialement prescrit à raison de deux
comprimés par jour. En date du 9 novembre, le
patient présente des signes cliniques semble-t-il
liés à un surdosage Verapamil-ratiopharm avec
bradycardie (40-50 battements par minute), une
tension artérielle baissée (TA 45) et un bloc
auriculo ventriculaire de degrés 3 à
lECG. Après avis cardiologique, le patient est
mis sous surveillance électrocardiologique avec
scope. Le patient est informé de lévénement
iatrogène médicamenteux . Le lendemain, il
présente une hémorragie digestive (sans lien avec
lEIM), mais la bradycardie induite par le
surdosage provoque un état de choc par défaut
dadaptation cardiovasculaire à la perte sanguine.
9
Erreur d administration

• Le 25 octobre 1997, une handballeuse victime
  dune rupture du tendon d Achille au cours dun
  match. Déclare une allergie à l iode. Opération
  sous rachianesthésie
• préparation du champ opératoire à la
  chlorhexidine
• ponction lombaire avec la bupivacaine
  simultanée.
• Confusion des liquides incolores disponibles tous
  les deux dans une cupule inox stérile. Le flacon
  A de chlorhexidine n'avait pas été mélangé au
  flacon B contenant de l'azorubidine.
• Injection par l'anesthésiste par voie
  intra-rachidienne de la chlorhexidine au lieu de
  la bupivacaine.
• Patiente placée en réanimation. A présenté une
  incapacité temporaire totale jusqu'au 6 février
  1998.
• Expertise du lien de causalité entre l'inversion
  des produits et les séquelles permanentes qui
  imposent le fauteuil roulant et comportent des
  troubles sphinctériens imposant autosondage et
  évacuation assistée.
• Décision du 19 décembre 2000 du tribunal
  administratif condamnation du CHU de Grenoble à
  verser 1 100 000 F à la CPAM et 2 460 000 F
  d'indemnités à la victime une rente de 480 000
  F par an.
• Patiente décédée à ce jour.

10
Erreur d administration
Liberation - samedi 02 octobre 2004 - 0600 Mort
de Malo, enfant de 12 ans, par surdosage de
morphine Clinique privée lyonnaise. Banale
opération de l'appendice un samedi
matin. Intervention normale la mère de lenfant
avait pu lui parler au réveil. Prescription du
médecin pour traitement de la douleur
post-opératoire 5 milligrammes de morphine.
Dosage des ampoules exprimé en pourcentage par
ml. Infirmier intérimaire se trompe
d'ampoule. Administration dans la seringue de
cinq ampoules dosées à 10 mg, au lieu d'1 mg soit
dix fois la dose de morphine prescrite.
11
Problème détiquetage Responsabilité du
laboratoire fabriquant le produit invoquée il
existe sur le marché deux modes d'étiquetage, ce
qui est source de confusion L Afssaps confirme
le problème. Des ampoules étiquetées en
pourcentages et en milligrammes coexistent,
admet-elle. Celles qui mentionnent 1 par ml
contiennent 10 mg par ml. Il est possible qu'en
lisant trop vite, l'infirmier ait administré 50
mg alors qu'il pensait en administrer 5. Le
laboratoire Aguettant avait déjà reçu des
réclamations concernant l'étiquetage en
pourcentages. Il avait entrepris de retirer du
marché les ampoules concernées. Suite à
laccident, l'Afssaps, impose désormais le
retrait immédiat.
12
Autres problèmes impliqués dans laccident A la
clinique du Val d'Ouest, lorsque les soignants se
sont rendus compte que le garçon avait perdu
connaissance, un anesthésiste a prescrit un
antidote, le Narcan. Mais le produit a été cette
fois sous-dosé. L'anesthésiste ignorant la
quantité de morphine injectée, et l'infirmier
demeurant injoignable, l'enfant a reçu dix fois
moins de Narcan que nécessaire. Placement
suffisamment tôt sous assistance respiratoire ?
Et s'il n'aurait pas fallu le transférer beaucoup
plus vite vers le service pas de service de
réanimation à la clinique Transfert vers un
hôpital compétent le dimanche matin à 8 heures.
Admission du garçon finalement à l'hôpital
Debrousse, à 11 heures, en état de mort
cérébrale, le cerveau étant resté trop longtemps
sans irrigation.
13

• Récents cas d'erreurs médicamenteuses médiatisés
• 25/12/2008 - Paris- Un enfant de trois ans est
  décédé à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul - flacon
  de chlorure de magnésium à la place de sérum
  glucosé - erreur dans le circuit logistique ?
  étiquettes bleues semblables ?
• 02/01/2009 Paris - Un nourrisson de 6 mois est
  décédé à l'hôpital Necker, où il avait été
  transféré à la suite d'une suspicion d'erreur
  intervenue à l'hôpital de pédiatrie et de
  rééducation de Bullion (Yvelines) - erreur
  dadministration - vitesse de perfusion du
  substitut nutritif

14
Les accidents à l'hôpital

• relativement fréquents
• parfois graves
• souvent évitables
•  événement qui ne serait pas survenu si les
  soins avaient été conformes à la prise en charge
  considérée comme satisfaisante au moment de la
  survenue de cet événement 
• (P.Michel, JL. Quenon, AM. De Sarasqueta et al)

15
Les accidents à l'hôpital

• sont le résultat des défaillances du système
• des défaillances patentes
• concernent les individus opérateurs de première
  ligne, infirmières, soignants
• erreur humaine prédominante
• des défaillances latentes
• circonstances favorisantes
• l organisation
• les facteurs humains
• doivent être prévenus par
• une gestion des risques adaptée

16
La description et l analyse de certains
accidents

• laccident naît d'un scénario qui est une
  combinaison d'évènements
• pour comprendre son mécanisme de déclenchement,
  la description des circonstances de survenue de
  l'erreur médicamenteuse est très utile...

17
Le scénario d un accidentest une succession de
défaillances actives et des conditions latentes
Procédures de contrôle
Organisation
Autodétection et récupération

Personnel manquant

Formation continue retardées

Plateau technique incomplet
Daprès REASON 1993
18
Le risque médicamenteux nosocomialConcepts et
définitions

• pathologie iatrogène 
• toute pathologie provoquée par un acte de soin
• pathologie iatrogène nosocomiale
• toute pathologie iatrogène résultant dune
  hospitalisation ou contractée à lhôpital

19
Le risque médicamenteux nosocomialConcepts et
définitions

• événement iatrogène médicamenteux
• (SFPC AAQTE groupe de travail sur la
  sémantique de lerreur médicamenteuse )
• tout dommage survenant chez le patient, lié à sa
  prise en charge médicamenteuse et résultant de
  soins appropriés, de soins inadaptés ou dun
  déficit de soins.
• lévénement indésirable médicamenteux
  comprend les effets indésirables dans les
  conditions normales dutilisation du médicament,
  les dommages consécutifs à un mésusage, les
  dommages secondaires à une erreur médicamenteuse,
  notamment domission

20
Les évènements iatrogènes médicamenteux E.
Schmitt Le risque médicamenteux nosocomial,
Edt. Masson 1999
Évènements iatrogènes médicamenteux responsables
de l hospitalisation 6
Évènements iatrogènes médicamenteux
inévitables Effets indésirables 0,2 à 5,3
Événements iatrogènes médicamenteux évitables
3
Pathologie iatrogène
Infections nosocomiales 6
Pathologie nosocomiale
Fréquence exprimée en des admissions ou
dossiers
21
Le risque médicamenteux nosocomialConcepts et
définitions

• effets indésirables
•  réaction nocive et non voulue à un médicament,
  se produisant aux posologies normalement
  utilisées chez lhomme pour la prophylaxie, le
  diagnostic ou le traitement dune maladie ou la
  modification d une fonction physiologique, ou
  résultant d un mésusage du médicament ou du
  produit 
• mésusage
•  utilisation non conforme aux recommandations du
  résumé des caractéristiques du produit mentionné
  à l article R 5128 du C.SP., à l exclusion
  d un usage abusif 

22
Le risque médicamenteux nosocomialConcepts et
définitions

• effets indésirables
• à déclarer au centre régional de
  pharmacovigilance
• médicament à l'origine de l' évènement
  généralement inconnu
• conduit à s'interroger sur le médicament et sa
  pharmacologie
• 2 types d'actions
• recherche d'imputabilité lien avec le
  médicament
• analyse de l'évitabilité
• facteurs d'exposition des patients à la prise du
  médicament
• possibilités d'atténuation ou de suppression de
  l'exposition

23
Le risque médicamenteux nosocomialConcepts et
définitions

• effets indésirables
• font l objet d actions décidées de la part de
  lAFSSAPS
• décisions possibles
• information
• limitation des indications
• retrait

24
Le risque médicamenteux nosocomialConcepts et
définitions

• défaut de qualité d un médicament
• caractéristiques du produit non conformes à ce
  qui est attendu
• source potentielle dincident lors de la
  manipulation ou de l'utilisation d'un médicament
  (difficulté de dissolution, précipité, couleur
  anormale, fuite du contenant etc)
• à déclarer à la pharmacie
• fait l objet d actions décidées de la part de
  la pharmacie en concertation avec l AFSSAPS et
  les fournisseurs

25
Le risque médicamenteux nosocomialConcepts et
définitions

• erreur médicamenteuse
• toute erreur survenant au sein du circuit du
  médicament quel que soit le stade au niveau
  duquel elle est commise (prescription,
  dispensation, préparation, ou administration),
  quel que soit l acteur du circuit qui la
  commette (médecin, pharmacien, infirmier,
  préparateur ou malade), qu elle soit due à la
  conception du circuit du médicament, à son
  organisation, ou à la communication en son sein
  et quelles qu en soient les conséquences.
  Lorsqu il ne s agit pas d une erreur de
  prescription, une erreur médicamenteuse est
  définie comme toute déviation par rapport à la
  prescription de médicament par le médecin, telle
  qu elle est inscrite dans le dossier du
  patient. .

26
Le risque médicamenteux nosocomialConcepts et
définitions

• erreur médicamenteuse
• à déclarer à la pharmacie
• médicament à l'origine de l' évènement
  généralement connu
• conduit à s'interroger sur l'organisation des
  soins et des circuits des médicaments
• recherche vise à identifier les défaillances du
  système
• évitable par définition
• fait l objet d actions décidées de la part de
  l institution

27
La détectiondes erreurs médicamenteuses

• diversité des méthodes
• notification spontanée et rapports dincidents
• observation directe
• analyse rétrospective des documents (dossiers
  médicaux)
• analyses biologiques (dosages de médicaments,
  examens microbiologiques, biochimiques,
  hématologiques)
• analyse des omissions par les retours non
  administrés
• des résultats difficiles à comparer...

28
La connaissance des erreurs médicamenteuses

• aux Etats-Unis
• près de 1000 publications anglo-saxonnes pendant
  la période allant de 1995 à ce jour
• rapport de Institute Of Medecine publié en 1999
  (To err is human building a safer health
  system)
• taux inacceptable d'erreurs médicamenteuses
• priorité de santé publique

29
La connaissance des erreurs médicamenteuses

• en France, pas d'autant de recul mais...
• mobilisation des différents acteurs de santé et
  des pouvoirs publics en cours
• Réseau Epidémiologique de lErreur Médicamenteuse
  (REEM) depuis 2000
• sensibilisation des médias (sept.-oct. 2004)
• des publications récentes

30
Le risque iatrogène dans les établissements de
santé à létranger Létude HMPS (Harvard Medical
Practice Study) aux États-Unis New York
1991 30 000 séjours hospitaliers 19 des EI sont
des accidents médicamenteux 14 des EI sont des
infections nosocomiales 13 des EI sont des
accidents liés aux actes chirurgicaux 8 des EI
sont des erreurs diagnostiques et
thérapeutiques Le Sentinel Event Program de la
JCAHO aux États-Unis 1 747 événements iatrogènes
entre 1995 et 2002 16,5 des EI sont des
suicides 12,3 des EI sont des complications
opératoires et périopératoires 11,4 des EI sont
des erreurs médicamenteuses 11,3 des
interventions chirurgicales du mauvais côté ou
autre patient 1,4 des accidents danesthésie
31
Estimation du risque iatrogène grave dans les
établissements de santé en France (ERI) Les
enseignements dune étude pilote dans la région
AquitaineDirection de la Recherche, des Etudes,
de l Evaluation et des Statistiques 2002 778
patients hospitalisés 241 événements iatrogènes
(EI) 174 patients présentent un EI 50 des EI
sont considérés comme évitables 40 des EI sont
cause de lhospitalisation 20 de tous les EI
ont pour origine le médicament
32
Etude Nationale des Evénements Indésirables liés
aux processus de Soins ENEIS 2005 DRESS et
CCECQA
8 754 Patients 35 234 Journées
dHospitalisation (JH) 450 EIG
45,5 des EIG causes dhospitalisation
3,9 des séjours 54,5 des EIG identifés
pendant lhospitalisation 6,6 dEIG
densité dincidence rapportée à 1000 JH
33
Etude Nationale des Evénements Indésirables liés
aux processus de Soins ENEIS 2005 DRESS et
CCECQA Les EIG causes dhospitalisation
Part du total des EIG Part des EIG évitables
Interventions chirurgicales 41 29
Médicaments 38 50
Infections liées aux soins 21 44
34
Etude Nationale des Evénements Indésirables liés
aux processus de Soins ENEIS 2005 DRESS et
CCECQA Les EIG identifiés durant le séjour
Part du total des EIG Part des EIG évitables
Interventions chirurgicales 49 31
Médicaments 20 42
Infections liées aux soins 22 30
35
Etude Nationale des Evénements Indésirables liés
aux processus de Soins ENEIS 2005 DRESS et
CCECQA

• Entre 120 000 et 190 000 EIG évitables / an
  surviennent pendant lhospitalisation
• 3 grands mécanismes
• interventions chirurgicales
• médicaments
• - psychotropes chez les personnes âgées
• - prévention du risque thrombo-embolique
• - 1.5 des hospitalisations en urgence dus à
  EIGM
• infections liées aux soins
• 85 des EIG analysés présence de causes
  latentes

36
Quelques études françaises sur les erreurs
médicamenteuses

Erreurs médicamenteuses
Délivrance Aut N Aut - 502 -
Prescription Inf Non Inf 419
518 - -
Administration Inf Non Inf 381
157 - 132
Journées d'hospit 490 26 860 88
EM / 1000 JH 3 520 19 1500
Patients 49 186 26
FONTAN JE Pédiatrie THILLY N EHPAD TISSOT
E USI
Informatisée Automatisée
FONTAN JE Coll. Medication errors in hospitals
computerized unit dose drug dispensing system
versus ward stock distribution systemPharm Word
Sci 2003, 25 (3) 112 117 THILLY N Coll.
Contribuer à la performance du circuit du
médicament et concrétiser le rôle propre du
préparateur. 4ème forum AAQTE , 2002
Nancy TISSOT E Coll. Medication errors at the
administration stage in an intensive care unit.
Intensive Care Medicine, 1999, 25 353-359
37
Le circuit du médicament Processus à risques
importants
38
Le circuit du médicament Processus à risques
importants Niveaux dinterception des erreurs
Diagnostic et évaluation du patient
Décision thérapeutique et prescription
Analyse pharmaceutique de la prescription
Préparation
Délivrance
Administration du médicament au patient
Evaluation de la réponse au traitement
40
1,5
8,5
15
5

• analyse pharmaceutique (40 )
• préparation galénique (1,5 )
• délivrance des médicaments (8,5)
• administration (15 )
• suivi thérapeutique (5 )

39
Le bilan des 319 déclarations du réseau REEM
Détection des erreurs

• étape initiale de lerreur
• prescription ( 39 )
• transcription ( 17 )
• préparation galénique ( 4 )
• délivrance des médicaments ( 21 )
• administration (18 )
• suivi thérapeutique ou clinique (0,3 )
• 2 types d erreurs
• potentielles avant administration (51 )
• avérées (49 )

40
Les médicaments impliqués

• 279 médicaments différents
• classes thérapeutiques
• anti-infectieux (pénicillines, quinolones,
  macrolides, antiviraux) (48 cas)
• antinéoplasiques (22 cas)
• analgésiques centraux (21 cas)
• anticoagulants (17 cas)
• anti-hypertenseurs (16 cas)
• neuroleptiques (9 cas)
• anticonvulsivants (8 cas)
• antiarythmiques (7 cas)
• digitaliques (7 cas)

41
Les médicaments impliqués

• antinéoplasiques et digitaliques
• à l'origine du plus grand nombre d'accidents à
  conséquences cliniques graves

42
Les conséquences cliniques

• surveillance accrue 55 cas
• préjudice temporaire 37 cas
• intervention médicale ou traitement correcteur
  11 cas
• allongement du séjour hospitalier 8 cas
• transfert en soins intensifs 3 cas
• hospitalisation 1 cas
• préjudice permanent 1 cas
• mise en jeu du pronostic vital 2 cas
• décès 2 cas

43
La nature de lerreur

• erreur de dose 119 cas (37 )
• surdosage 22
• sous dosage 9,5
• dose supplémentaire non prescrite 5
• erreur de médicament 59 cas (18,5 )
• erreur de posologie 31 cas (9,7)
• erreur d'omission 28 cas (9)
• erreur de patient (confusion entre patients) 29
  cas (9)
• erreur de suivi thérapeutique 29 cas (9)
• erreur de forme galénique 8 cas (2,5)

44
La nature de lerreur

• médicament périmé ou détérioré 5 cas (1,6 )
• erreur de voie d'administration  4 cas (1,3)
• voie intra-thécale au lieu de la voie
  intraveineuse
• voie IV au lieu de la voie IM
• voie IV au lieu de la voie locale
• voie IV au lieu de la voie orale
• erreur de technique d'administration 3 cas
• erreur de durée d'administration 1 cas
• erreur de moment d'administration 1 cas

45
La criticité de l erreur
Criticité Fréquence x Gravité x nonDétectabilité
46
Les causes des erreurs

• problèmes de communication  130 cas
• erreur de communication écrite 79 cas
• illisibilité de l'écriture
• erreur dinterprétation de lordonnance 66 cas
• erreur de communication verbale 9 cas

47
(No Transcript)
48
Les causes des erreurs

• confusions entre différents noms de médicaments
   
• 43 cas
• erreurs de dénomination par confusion entre noms
  de spécialités qui se ressemblent
• par leur préfixe dans la majorité des cas
• plus rarement par leur suffixe
• par homonymie ou par homophonie
• à l'origine d'erreurs de médicament et de dose
• plus fréquents, plus graves à l'hôpital qu'en
  ville
• confusion sur la dénomination chimique plus rare
• facteurs d environnement