CAS%20CLINIQUE

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CAS CLINIQUE

• Marie-line P ( CHU NICE)
• 8 Octobre 2004

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CAS CLINIQUE

• Patient de 66 ans
• Insuffisance cardiaque ischémique
• Transplantation cardiaque en 1993
• Insuffisance rénale terminale d origine
  médicamenteuse
• Hémodialyse depuis janvier 2004
• DID
• OH occasionnel
• TRT Prograf / Cellcept / Lasilix 750 mg/j

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CAS CLINIQUE

• Septembre 2003 Bilan d ascite évoluant depuis 6
  mois.
• Examen clinique
• Hépatomégalie bosselée
• Ascite des flancs
• Epanchement pleural gauche
• Oedèmes des membres inférieurs

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BIOLOGIE

• Ionogramme
• Natrémie 138 mmol/l Kaliémie 3,8 mmol/l
• Créatinine 284 mmol/l Urée 56,5 mmol/l
• Glycémie 5,77 mmol/l
• Bilan hépatique
• ASAT 16 ui/l ALAT 10 ui/l
• GGT 136 ui/l PAL 193 ui/l Bili Tot 13 mmol/l
• Coagulation
• TP 76 PLAQ 172000

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BILAN

• PONCTION D ASCITE
• Albumine 14 g/l (Albumine sang 28,5 g/l)
• PNN 46 Lymphocytes 26 (132 éléments)
• pas de cellule atypique
• Bilan étiologique des hépatites chroniques
• sérologie hépatite C négative
• hépatite B vacciné

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BILAN

• Bilan auto immun négatif
• Bilan lipidique normal
• Ferritine 510 mg/l (30-300)
• Céruléoplasmine 0,48 g/l (0,25-0,57)
• Cuprémie - cuprurie N
• a1 antitrypsine N

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BILAN

• Echographie abdominale
• Foie atrophique à contours bosselés
• Pas de thrombose portale
• Voies biliaires non dilatées
• Epanchement péritonéal

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Quelle est lorigine de lascite ?
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ORIGINE DE LASCITE

• CAUSE CARDIAQUE ?
• Absence de signe clinique de décompensation
• Echographie cardiaque
• Fonction systolique conservée
• Péricarde sec
• origine cardiaque éliminée

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ORIGINE DE LASCITE

• CAUSE RENALE ?
• Participation rénale faible devant labsence
  damélioration sous hémodialyse

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ORIGINE DE LASCITE

• CAUSE HEPATIQUE ?
• Ascite dhypertension portale
• gradient albumine sang albumine ascite gt11
• Echographie en faveur dun foie cirrhotique

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PBH

• Cirrhose micronodulaire avec lésions dhépatite
  alcoolique aigue surajoutée
• Devant la très faible consommation
  éthylique et la prise ancienne de cordarone
• Hypothèse de cirrhose dorigine
  médicamenteuse

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Espace porte inflammatoire
Cellules clarifiées, cytoplasme
granuleux condensation hyalines
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Nodule cirrhotique
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CAUSES

• Insuffisance cardiaque éliminée
• Péricardite éliminée
• Participation rénale faible car pas
  damélioration malgré lhémodialyse
• Ascite liée à la cirrhose

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PRISE EN CHARGE ?
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• Ascite réfractaire nécessitant des ponctions
  itératives au rythme rapproché dune fois par
  semaine de 5 à 7 litres chez un patient de 66 ans
  greffé cardiaque présentant une cirrhose
  hépatique et une insuffisance rénale terminale.
• CAT ?

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Possibilités Thérapeutiques

• Ponctions évacuatrices itératives
• Transplantation hépatique
• Anastomose porto-cave
• - Chirurgicale
• - Trans-jugulaire intra-hépatique porto
  systémique shunt (TIPS)

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DECISION

• Mise en place dun TIPS
• Chute du gradient de pression porto cave à 6
  mm de mercure (20 mm avant)
• Encéphalopathie grade IV après 48 h sur
  hémorragie diverticulaire dévolution
  spontanément favorable.

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EVOLUTION

• À 3 mois
• Absence dascite (sans paracentèse)
• Absence dencéphalopathie hépatique

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CONCLUSION

• Traitement efficace par TIPS dune ascite
  réfractaire chez un patient cirrhotique avec
  insuffisance rénale terminale en hémodialyse

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ASCITE REFRACTAIRE

• Ascite résistante
• Réapparition précoce de lascite dans les 4
  semaines ou perte de poids lt 800g sur 4 jours ou
  NaUlt 30mmol/l malgré traitement diurétique
  intensif pendant au moins 1 semaine
• spironolactone 400 mg/j
• furosémide 160 mg/j
• restriction sodée lt 5,2 g/j

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ASCITE REFRACTAIRE

• Ascite intraitable
• Intolérance aux diurétiques
• encéphalopathie hépatique
• natrémie lt 125 mmol/l
• créatinine gt 2 mg/l
• hypo ou hyperkaliémie réfractaire
• Consensus conférence of
  the International Ascites club/ Hepatology
  2003

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ASCITE REFRACTAIRE

• Test au lasilix
• Arrêt des diurétiques pendant 72 H
• Natriurèse sur échantillon
• Injection de 80 mg Lasilix IVD
• Natriurése après recueil des urines sur 8H
• Natriurèse effondrée ascite réfractaire
  
• Huet et al,
  Hepatology 2001 Jan33(1)28-31

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TRAITEMENT

• Transplantation hépatique
• Seul traitement curatif
• Taux de survie de 70 à 80 à 5 ans
• Contre indications
• Défaillance viscérale extra-hépatique
• Infection extra-hépatique non controlée
• ATCD néoplasique
• Age gt 65 ans
• Sevrage éthylique lt 6 mois

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TRAITEMENT

• Paracentèses répétées
• Ponctions évacuatrices itératives avec
  expansion volémique au-delà de 5 litres évacués -
  Albumine 20 (20g par flacon)
• - 7g/ litre évacué

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TIPS
Schéma du TIPS                                 
                                                  
                      
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TRAITEMENT

• TIPS
• Indications
• fréquence des ponctions gt 3/mois
• ponction inefficace (Ascite cloisonnée)
• Délai dattente dune transplantation gt 6 mois

• Contre-indications
• Encéphalopathie
• Child C ( gt12 )
• Age gt 70 ans
• FE lt 55 HTAP
• Thrombose portale

Conférence de consensus 2003
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TIPS/ PARACENTESE Mortalité à 3 mois Mortalité à 24 mois Récidive ascite à 1 mois Récidive ascite à 12 mois
Lebrec 1996 OR 3 OR 4,5 OR 0,06 OR 0,3
Rössle 2000 OR 0,34 OR 0,38 OR 0,07
Gines 2002 OR 1,32 OR 0,08 OR 0,09
Sanyal 2003 OR 1,36 OR 0,14
Total OR 1 P1 OR 1,17 P0,7 OR 0,07 Plt0,00001 OR 0,14 Plt0,00001
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TIPS/ PARACENTESE Hémorragie digestive Encéphalopathie hépatique S Hépato-rénal Infection
Lebrec 1996
Rössle 2000 OR 1,95
Gines 2002 OR 1 OR 1,76 OR 0,37 OR 0,47
Sanyal 2003 OR 0,65 OR 2,48 OR 1,68 OR 2,29
Total OR 0,82 OR 2,11 OR 0,64 OR 1,05
Saab et al,
Cochrane database 2004
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Le TIPS est plus efficace que la paracentèse
pour le contrôle de lascite réfractaire mais
sans gain de survie et avec risque
dencéphalopathie hépatique.
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• Etude multicentrique randomisée comparant TIPS
  versus paracentèse plus albumine chez 66 patients
  cirrhotique présentant une ascite réfractaire
• Survie sans transplantation
• Echec du traitement, rehospitalisation et
  complications.
• Salerno et al. Hepatology
  2004 40629-635

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• Probabilité de survie sans transplantation
• 77 à 1 an et 59 à 2 ans groupe TIPS
• 52 à 1 an et 29 à 2 ans groupe paracentèse
• P0,021
• Significativement plus dencéphalopathie dans le
  groupe TIPS
• Significativement plus déchec thérapeutique dans
  le groupe paracentèse.

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• En conclusion, le TIPS
• permet dobtenir un gain de survie des patients
  cirrhotiques avec ascite réfractaire
• avec un taux de complication hormis
  lencéphalopathie hépatique similaire au
  traitement par paracentèse répétées