TRAUMATISMES CR

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TRAUMATISMESCRÂNIO-ENCEPHALIQUES

• Service de Neuroradiologie
• CHU Purpan Rangueil
• Toulouse

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EPIDEMIOLOGIE des TC

• Coût humain et social élevé en France
• incidence 200 000 / an
• 60 000 hospitalisations
• invalidité idem AVC
• Mortalité 12 000 / an
• 4ième cause de mortalité
• 1ière cause de décès avant 20 ans
• Contexte AVP (70), chutes, sex ratio 4/1

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MECANISMES

• Choc direct - Effet contact
• lésions en regard du point dimpact
• lésions de contre-coup diamétralement opposées

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MECANISMES

• Choc indirect - Effet inertie
• accélération ou décélération de la tête
• déplacement encéphale dans la boîte crânienne
• ? contusions sur les reliefs osseux
• ? lésions profondes et diffuses de cisaillement

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PHYSIOPATHOLOGIE

• Lésions primaires directement dues au
  traumatisme
• extra-axiales
• hématome extra-dural
• hématome sous-dural
• hémorragie sous-arachnoïdienne
• hémorragie intra-ventriculaire
• intra-axiales
• contusions et hématomes cortico-sous corticaux
• contusions Nx Gris Centraux
• déchirures axonales (lésions axonales diffuses
  LAD)

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PHYSIOPATHOLOGIE

• Lésions secondaires conséquences des lésions
  primaires
• œdème cérébral
• hyperhémie cérébrale par perte de
  lautorégulation cérébrale
• engagements cérébraux
• augmentation de volume
• ischémie cérébrale
• multifactorielle anoxie, engagement,
  compression, lésion traumatique vasculaire

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Tomodensitométrie

• a modifié la prise en charge
• aide capitale dans la décision chirurgicale
• capacité à poser lindication
  neuro-chirurgicale urgente de la collection
  péricérébrale
• scanners dernière génération exploration plus
  élaborée

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Radiographies du crâne

• ne sont plus justifiées!!!
• Absence de réelle valeur prédictive positive ou
  négative
• seulement 10 des patients avec une fracture ont
  une lésion intra-crânienne
• en cas de lésion intra-crânienne une fracture
  nest retrouvée quune fois sur deux

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Radiographies du crâne

• atteinte traumatique de la voûte nest pas un
  indicateur lésionnel intracérébral, ni un critère
  de choix pour la surveillance
• Pas de justification médico- légale !!!
• Fausse sécurité

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IRM

• plus performante que le scanner (pour toutes les
  lésions traumatiques à lexception des fractures)
  
• en particulier
• lésions axonales diffuses
• lésions corticales non hémorragiques
• lésions sous-tentorielles
• excellente valeur pronostique

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IRM

• MAIS
• accès limité
• moindre disponibilité des machines
• matériel de réanimation parfois inadapté
• indications limitées
• examen de 2ième intention chez un patient stable

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LESIONS ELEMENTAIRES

• Extracérébrales
• Lésions osseuses
• Lésions du scalp
• HED
• HSD
• HSA
• HIV

• Cérébrales
• Substance grise
• Contusions corticales
• Lésions des NGC
• Substance blanche
• LAD
• Tronc cérébral
• Lésions axonales
• Lésions d'origine vasculaire

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LESIONS OSSEUSES

• Les fractures simples de la voûte non pas de
  caractère de gravité propre
• Mauvais indicateur de lésion cérébrale sous
  jacente

• Détection dintérêt limité, sauf

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EMBARRURE (contusion sous-jacente)
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• Fracture de la base du crâne et de la paroi des
  sinus frontaux sont à rechercher systématiquement
  du fait de complications potentiellement graves
• lésions vasculaires
• brèche ostéo-méningée

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PNEUMENCEPHALIE

• Définition présence dair intra-crânien
• Impact diagnostique signe lexistence dune
  brèche ostéo-durale
• Localisation
• espace sous dural
• espace extra dural
• ESA des citernes de la base
• système ventriculaire
• Origine cavités aériques
• rochers
• sinus frontal, ethmoïdal, sphénoïdal

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COLLECTIONSEXTRAAXIALESHED et HSD
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HEMATOMEEXTRA DURAL

• Urgence neuro-chirurgicale
• Définition
• collection hématique entre la voûte et la
  dure-mère
• Plus souvent artériel que veineux
• Siège temporal ou temporo pariétal
• fracture associée dans plus de 3/4 des cas
  mécanisme dimpact direct

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HEMATOMEEXTRA DURAL

• Incidence
• 1 à 4 des lésions traumatiques,.
• perte de connaissance initiale dans environ 1/3
  des cas.
• intervalle libre  absent dans plus de 50 des
  cas, (mauvais pronostic) parfois supérieur à 24
  heures.
• céphalées, déficit focal. La mydriase est un
  signe tardif traduisant déjà un engagement
  transtentoriel.
• Pronostic
• mortalité globale de 15 .
• pronostic fonctionnel excellent si intervention
  avant apparition des signes cliniques.

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HEMATOMEEXTRA DURAL

• La tolérance du cerveau
• (retentissement sur le tronc cérébral) dépend
• vitesse d'expansion
• (taille vaisseau lésé)
• localisation

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HEMATOME EXTRA DURAL

• Impact diagnostique et thérapeutique
• urgence radiologique et neuro-chirurgicale
• peut survenir après trauma mineur
• peut se constituer après 1er scanner normal ?
  renouveler le scanner si détérioration clinique
  ou TDM réalisé moins de 3 h après le traumatisme
• si surveillance neurochirurgicale et
  neuroradiologique possibles ? modification du
  dogme de lintervention sur tout HED
• Implique prise en charge des T.C. dans des
  centres spécialisés

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HEMATOME SOUS DURAL

• Définition
• collection hématique entre la dure-mère et
  larachnoïde
• saignement veineux (lacération de v. cortico
  durale dite en pont) plus souvent quartériel
• choc indirect décélération (chute)
• Incidence plus fréquent HED
• 15 à 20 des lésions traumatiques

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HEMATOMESOUS DURAL
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HEMATOME SOUS DURAL

• Impact diagnostique
• urgence radiologique /- neuro-chirurgicale
• épaisseur ?
• déplacement ligne médiane ?
• Pronostic
• Mauvais, surtout en raison de la grande fréquence
  des lésions cérébrales associées (LAD,
  contusions).
• mortalité plus importante que lHED
• mortalité non imputable directement à lHSD mais
  2aire à la grande fréquence des lésions
  concomitantes

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(No Transcript)
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HEMORRAGIE SOUS-ARACHNOÏDIENNE

• Définition présence de sang dans les ESA
• Impact diagnostique
• plus pronostique que thérapeutique
• Risque
• vasospasme

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HEMORRAGIEINTRA-VENTRICULAIRE

• Définition présence de sang dans les
  ventricules
• Mécanismes cisaillement
• rupture des vaisseaux de la toile choroïdienne
• inondation ventriculaire à partir d un hématome
  intracérébral juxtaventriculaire
• Impact diagnostique
• plus pronostique que thérapeutique (trauma
  sévère)
• Risque
• hydrocéphalie

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CONTUSIONS

• Les contusions peuvent être œdémateuses et/ou
  hémorragiques
• contusions pétéchiales sous-piales
• contusions cortico-sous-corticales

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CONTUSIONS
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Lésions des Noyaux Gris Centraux

• Mécanisme cisaillement des artères perforantes
• Localisation thalami et noyaux lenticulaires
• Ischémie ou hématome des NGC

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LESIONS AXONALES DIFFUSES LAD

• Anamnèse et Clinique
• Très fréquentes (50 des TC modérés et graves)
• Mécanisme de décélération brutale et de
  différentiel d'inertie
• ? section d'axones, cisaillement
• Troubles de conscience dinstallation immédiate,
  de gravité proportionnelle 
• - à létendue des lésions,
• - à latteinte du tronc cérébral.
• Conditionnent le pronostic et les séquelles
• Pas de traitement spécifique

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(No Transcript)
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LAD

• TDM
• Non visibles si non hémorragiques
• En grande parie méconnues
• Hyperdensités punctiformes si hémorragies gt 1 mm
• IRM est l'examen de choix en phase aiguë  et en
  phase chronique et séquellaire 

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LESIONS SECONDAIRES

• Engagements et conséquences
• Œdème cérébral
• Lésions ischémiques
• Mort cérébrale

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ENGAGEMENTS CEREBRAUX

• traduisent une HTIC
• localisations
• sous falcoriel (2)
• diencéphalique (3)
• temporal (4)
• amygdalien (5)
• hernie externe (1)

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Engagement sous falcoriel
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Engagement diencéphalique

• engagement du diencéphale au travers de
  lincisure tentorielle

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Engagement temporal

• hernie de luncus temporal par-dessus le bord
  libre de la tente

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Engagement amygdalien

• hernie des amygdales cérébelleuses par le foramen
  magnum
• comblement foramen magnum par les amygdales
  cérébelleuses
• Conséquences
• lésions par compression du bulbe
• arrêt cardio-circulatoire

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Hernie externe

• Engagement au travers dune brèche osseuse, au
  niveau dun volet de crâniectomie

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OEDEME CEREBRAL

• Entraîne
• troubles perfusion cérébrale et hypoxie
• Majore lengagement

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LESIONS ISCHEMIQUES SECONDAIRES
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MORT CEREBRALE

• La mort cérébrale se définit radiologiquement
  par un arrêt du flux carotidien et vertébral à
  l'étage intra-crânien

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CONCLUSION SCANNER

• permet un tri entre les patients justifiant
• une intervention neurochirurgicale
• une admission dans une Unité de Soins Intensifs
• une hospitalisation courte
• un renvoi immédiat à domicile
• 1 des patients avec TDM normal présenteront
  secondairement une lésion intracrânienne,
  toujours bénigne

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PLACE DE LIRM DANS LES T.C.

• bilan plus complet des lésions encéphaliques
• plus sensible que le scanner pour
• les traumatismes crâniens minimes
• les lésions non hémorragiques
• les lésions axonales diffuses
• les lésions de la fosse postérieure
• BILAN des SEQUELLES des T.C.

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LESIONS PRIMITIVES CONSÉQUENCES
Plaie du Scalp Spoliation sanguine
Fracture du Crâne voûte base embarrure, plaie crânio-faciale, infection secondaire lésion vasculaire, brèche OM, méningite
Hémorragies extra-cérébrales HED HSD HSA HIV effet de masse, engagement effet de masse, engagement vasospasme, trouble résorption LCS trouble résorption LCS
Lésions cérébrales LAD contusions Lésions TC et NGC coma, séquelles cognitives HSA, porencéphalie, gliose, épilepsie II coma, troubles végétatifs, déficits moteurs, mouvements anormaux
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LESIONS SECONDAIRES CONSÉQUENCES
Œdème cérébral Ischémie, hypoxie, engagements
Engagements sous-falcique transtentoriel Infarctus art cérébrale ant Infarctus art cérébrale post, lésions hémorragiques mésencéphaliques (Duret)
Hypoxie Nécrose corticale
Ischémie traumatique dissection compression par engagement Ischémie