S? D?NG THU?C CH?NG

1
S? D?NG THU?C CH?NG Ð?NG KINH AN TOÀN ? TR? EM

• BS Lê Th? Khánh Vân
• B?nh vi?n Nhi Ð?ng 2

2
DÀN BÀI

1. Ð?i cuong
2. Du?c lý h?c thu?c ch?ng d?ng kinh
3. Nguyên t?c di?u tr?
4. Ch?n l?a thu?c ch?ng d?ng kinh
5. Ph?i h?p thu?c
6. Ngung thu?c
7. Tác d?ng ph? c?a thu?c
8. K?t lu?n

3
Ð?I CUONG

• Ði?u tr? d?ng kinh ph?i du?c cân nh?c th?t k? vì
  ngoài th?i gian di?u tr? kéo dài v?i nhi?u tác
  d?ng ph? c?a thu?c ch?ng d?ng kinh, b?nh d?ng
  kinh còn có v?n d? xã h?i liên quan d?n gia dình,
  h?c t?p, ngh? nghi?p và tuong lai c?a b?nh nhân.
• Bu?c d?u tiên quan tr?ng d? di?u tr? là ch?n doán
  xác d?nh, phân lo?i con d?ng kinh và phân lo?i
  h?i ch?ng d?ng kinh.

4
Ð?I CUONG

• B?nh d?ng kinh do nhi?u nhóm nguyên nhân khác
  nhau
• Ði?u tr? d?ng kinh g?m nhi?u phuong pháp thu?c,
  ph?u thu?t, kích thích th?n kinh X, ch? d? an
• Dùng thu?c ch?ng d?ng kinh là phuong pháp d?u
  tiên, liên t?c, d? th?c hi?n và hi?u qu? trong da
  s? tru?ng h?p
• Dùng thu?c dúng v?n luôn là d?i h?i và thách th?c
  trong di?u tr? d?ng kinh

5
M?C ÐÍCH ÐI?U TR? Ð?NG KINH

• Ki?m soát hoàn toàn con d?ng kinh
• Gi?m d? n?ng con d?ng kinh
• Tránh các tác d?ng ph? c?a thu?c ch?ng d?ng kinh
• ?c ch? các ho?t d?ng d?ng kinh du?i lâm sàng
• Gi?m t? l? t? vong và t? l? b?nh
• Tránh tuong tác thu?c
• Tránh nh?ng c?n tr? trong cu?c s?ng b?nh nhân
• Phòng ng?a y?u t? sinh d?ng kinh

6
CÁC V?N Ð? TRONG ÐI?U TR? Ð?NG KINH

• Khi nào thì b?t d?u di?u tr? d?ng kinh?
• Ðon hay da tr? li?u?
• Ch?n l?a thu?c ch?ng d?ng kinh nào?

7
CO CH? C?A THU?C CH?NG ÐK (1)
8
CO CH? C?A THU?C CH?NG ÐK (2)
9
CO CH? C?A THU?C CH?NG ÐK (3)

• ?c ch? kênh Na ph? thu?c di?n th? phenytoin,
  carbamazepin, topiramat
• Ngan ch?n kênh Calci ph? thu?c di?n th?
  ethosuximid.
• Tang kh? nang ch?t d?n truy?n th?n kinh có tác
  d?ng ?c ch? là GABA tác d?ng ch? v?n lên
  receptor hu?ng ion GABA-A benzodiazepin,
  phenobarbital ho?c ?c ch? tái h?p thu GABA ?
  synap.
• ?c ch? gi?i phóng các acide amin có tác d?ng kích
  thích lamotrigin.

10
CO CH? C?A THU?C CH?NG ÐK (4)

• ?c ch? receptor NMDA-ch?t kích thích d?n truy?n
  th?n kinh felbamat
• ?c ch? receptor Kainat/ AMPA, cung là ch?t kích
  thích d?n truy?n th?n kinh topiramat
• Cung còn nh?ng thu?c chua bi?t rõ hoàn toàn co
  ch? tác d?ng m?c dù hi?u qu? di?u tr? không th?
  ph? nh?n valproat, gabapentin.

11
DU?C Ð?NG H?C THU?C CH?NG Ð?NG KINH (1)

• 1. H?p thu
• H?p thu t?t qua du?ng tiêu hóa
• Ða s? thu?c h?p thu nhanh hon khi không có th?c
  an trong d? dày.
• H?n ch? h?p thu khi u?ng vào b?a an Valproate,
  Phenobarbital,Topiramate
• Tang h?p thu khi u?ng vào b?a an Phenytoin.
• 2. Phân b?
• Quan tr?ng nh?t là d?n não, tùy thu?c
• Tính tan trong m?
• Tính g?n k?t v?i proteine càng ít g?n k?t thì
  tác d?ng càng cao.

12
DU?C Ð?NG H?C THU?C CH?NG Ð?NG KINH (2)

• 3. Bi?n du?ng và bài ti?t Bi?n du?ng ? gan thành
  ch?t không ho?t tính, th?i tr? qua th?n do hi?n
  tu?ng th?y phân (hydroxylation) và k?t h?p
  (conjugation).
• Th?i gian bán h?y (T½) th?i gian n?ng d? thu?c
  trong huy?t tuong gi?m 50. T½ quy?t d?nh s? l?n
  dùng thu?c trong ngày. Li?u cách nhau b?ng ½ T½.
• Th?i gian ?n d?nh n?ng d? (steady state) lúc cân
  b?ng gi?a lu?ng thu?c u?ng vào và bài ti?t.
  Thu?ng b?ng 7 l?n T½.
• C?m ?ng men hi?n tu?ng tang chuy?n hóa thu?c ?
  gan làm gi?m n?ng d? thu?c ho?c gi?m T½.

13
PHÂN LO?I THU?C CH?NG Ð?NG KINH

• Các thu?c kinh di?n
• Hi?u qu? dã du?c ch?ng minh
• Tác d?ng ph? nhi?u, nh?t là khi ph?i h?p thu?c
• Có th? làm thay d?i hormone gi?i tính và ? chuy?n
  hoá Vit D ? r?i lo?n ch?c nang co quan và loãng
  xuong.
• Du?c d?ng h?c ph?c t?p, gây c?m ?ng men (PHT,
  CBZ, PB) ho?c ?c ch? men (VPA).
• 2. Các thu?c th? h? m?i
• An toàn và dung n?p t?t, co ch? tác d?ng da d?ng,
  ít tuong tác thu?c, du?c l?c h?c t?t. Ít tác d?ng
  ph? trên gan, huy?t h?c và nh?n th?c.
• Hi?u qu? chua du?c ki?m nghi?m nhi?u, chi phí cao.

14
CÁC THU?C CH?NG Ð?NG KINH
15
NGUYÊN T?C ÐI?U TR? (1)

• Ch? dùng thu?c kháng d?ng kinh khi ch?n doán xác
  d?nh b?nh d?ng kinh.
• Xác d?nh con ÐK, b?nh ÐK và phân lo?i con, phân
  lo?i h?i ch?ng tru?c khi dùng thu?c.
• Ch?n thu?c phù h?p v?i t?ng b?nh nhân, theo phân
  lo?i con, phân lo?i h?i ch?ng, th? tr?ng b?nh
  nhân và kh? nang cung c?p thu?c.
• Thu?c ch?ng d?ng kinh mang l?i hi?u qu? di?u tr?
  trong da s? tru?ng h?p, b?o v? b?nh nhân không
  còn con d?ng kinh
• Nguyên t?c chung Ki?m soát t?i da các con d?ng
  kinh và h?n ch? th?p nh?t tác d?ng ph? c?a thu?c.

16
NGUYÊN T?C ÐI?U TR? (2)

• 6. L?a ch?n thu?c ch?ng ÐK phù h?p v?i phuong
  th?c di?u tr?. Ði?u tr? m?t th? thu?c ít tác d?ng
  ph? và ít d?c hon ph?i h?p nhi?u lo?i thu?c. Bao
  gi? cung nên b?t d?u b?ng don tr? li?u.
• 7. Ph?i h?p thu?c khi don tr? li?u th?t b?i.
  Nguyên t?c ph?i h?p thu?c
• T?ng lo?i thu?c ph?i tính li?u và s? tuong tác
  thu?c.
• Ph?i h?p các thu?c có co ch? tác d?ng khác nhau.
• Không ph?i h?p các thu?c cùng lo?i và cùng tác
  d?ng.
• Không ph?i h?p các thu?c có cùng tác d?ng ph?

17
NGUYÊN T?C ÐI?U TR? (3)

• 8. Khi di?u tr? th?t b?i, c?n ph?i xem xét
• Ngu?i b?nh có tuân th? di?u tr? hay không?
• Ch?n doán d?ng kinh có dúng không?
• Các thu?c kháng d?ng kinh l?a ch?n dã h?p lý
  chua?
• Cu?i cùng ph?i nghi t?i hi?n tu?ng kháng thu?c
  th?c s? và trong m?t s? tru?ng h?p c?n cân nh?c
  di?u tr? b?ng ph?u thu?t.
• 9. Ði?u tr? theo nguyên nhân n?u xác d?nh du?c,
  d?c bi?t v?i d?ng kinh c?c b?.

18
NGUYÊN T?C ÐI?U TR? (4)

• 10. Theo dõi di?u tr?
• Theo dõi dánh giá hi?u qu? di?u tr? d?a vào lâm
  sàng, di?n não, ch?t lu?ng cu?c s?ng.
• Theo dõi tác d?ng không mong mu?n d? ch?nh li?u
  và ng?ng thu?c k?p th?i.
• 11. Th?i gian di?u tr? và ch?n th?i di?m ng?ng
  thu?c
• Ngung thu?c khi không có con lâm sàng và di?n não
  bình thu?ng sau 2-3 nam.
• Có m?t s? th? d?c bi?t ph? thu?c thu?c ph?i dùng
  thu?c su?t d?i (d?ng kinh gi?t co thanh thi?u
  niên).

19
NGUYÊN T?C ÐI?U TR? (5)

• 12. Thu?c dùng d?u d?n, không ng?ng d?t ng?t.
• 13. Ki?m tra d?nh k? xét nghi?m máu ch?c nang
  gan th?n c?a b?nh nhân.
• 14. K?t h?p thu?c và di?u tr? toàn di?n cham
  sóc, qu?n lý b?nh nhân, qu?n lý s? d?ng thu?c,
  d?c bi?t là công tác tâm lý ti?p xúc.
• Không có công th?c chung cho t?t c? các b?nh
  nhân, tùy thu?c vào th? d?ng kinh, kinh nghi?m
  th?y thu?c, s? ch?p nh?n c?a ngu?i b?nh, s? nh?y
  c?m d?i v?i thu?c, hoàn c?nh kinh t?, thu?c có
  trên th? tru?ng.

20
PH?I H?P THU?C CH?NG Ð?NG KINH

1. Ðon tr? li?u
2. Ða tr? li?u
3. Tuong tác thu?c

21
ÐON TR? LI?U

• UU Ði?M
• Hi?u qu? cao
• Dung n?p t?t hon
• Ít d?c tính, ít nguy co b? tác d?ng ph? d?c ?ng
• Không tuong tác thu?c
• Ðon gi?n hon, d? qu?n lý, tuân th? di?u tr? t?t
  hon
• Chi phí ít hon
• H?N CH?
• Hi?u qu? h?n ch? (ki?m soát con t?i da 70), g?n
  1/3 không ki?m soát du?c con.
• Ch?nh li?u cao d? b? tác d?ng ph? liên quan d?n
  li?u
• M?t b?nh nhân có th? có bi?u hi?n nhi?u lo?i con

22
ÐA TR? LI?U H?P LÝ

• Nên th? ít nh?t 2 thu?c v?i co ch? ho?t d?ng khác
  nhau tru?c khi di?u tr? ph?i h?p.
• Ðon tr? li?u th? nh?t ki?m soát con t?t 70?Thêm
  thu?c th? 2 ki?m soát thêm 10?Thêm thu?c th? 3
  ki?m soát thêm 5.
• Trong khi ph?i h?p thu?c, chú ý hi?n tu?ng tuong
  tác thu?c.
• Ph?i h?p thu?c kháng ÐK c? di?n v?i thu?c kháng
  ÐK th? h? m?i ? h?n ch? th?p nh?t tuong tác.
• Không ph?i h?p gt 3 th? thu?c kháng ÐK thu?c các
  nhóm khác nhau trên cùng m?t ngu?i b?nh.

23
PH?I H?P THU?C CH?NG Ð?NG KINH (1)

• Ph?i h?p thu?c theo co ch? tác d?ng Ph?i h?p
  thu?c theo các co ch? khác nhau ho?c b? sung cho
  nhau.
• - Thu?c ?c ch? kênh Na thu?c có nhi?u co
  ch?
• - Thu?c ?c ch? kênh Na thu?c tang ?c ch?
  GABAnergic.
• - Thu?c d?i v?n AMPA thu?c d?i v?n NMDA

24
PH?I H?P THU?C CH?NG Ð?NG KINH (2)

• Ph?i h?p thu?c theo hi?u qu? lâm sàng
• Tác d?ng c?ng h?p Hi?u qu? 2 lo?i thu?c t?ng
  hi?u qu? t?ng thu?c.
• Tác d?ng hi?p l?c Hi?u qu? 2 lo?i thu?c gthi?u
  qu? riêng t?ng lo?i.
• Tác d?ng d?i kháng Hi?u qu? 2 lo?i thu?c lt hi?u
  qu? riêng t?ng lo?i.
• Ph?i h?p có hi?u qu? hi?p l?c và tác d?ng ph? d?i
  kháng VPALTG, GBPVGB, OXCLEV, OXCGBP,
  OXCTGB, LEVTPM
• Ph?i h?p có th? có hi?u qu? hi?p l?c VPAPHT,
  VPAGBP, OXCTPM

25
PH?I H?P THU?C CH?NG Ð?NG KINH (3)

• Ph?i h?p thu?c theo tuong tác du?c d?ng h?c Khi
  2 thu?c ph?i h?p nhau thu?c này có th? làm thay
  d?i n?ng d? ho?c ch?t chuy?n hóa c?a thu?c kia,
  và ngu?c l?i.
• Thu?c c?m ?ng men làm tang chuy?n hóa do dó làm
  gi?m n?ng d? các AED khác. Vd PNT c?m ?ng chuy?n
  hóa CBZ.
• Thu?c ?c ch? men làm gi?m chuy?n hóa nên làm tang
  n?ng d? các AED khác. Vd VPA ?c ch? chuy?n hóa
  LTG.

26
PH?I H?P THU?C CH?NG Ð?NG KINH (4)

• Ph?i h?p thu?c theo tác d?ng ph? Tránh các thu?c
  có tác d?ng ph? tuong t?.
• - PB và BZD có tác d?ng an th?n,
• - TPM và ZNS tang nguy co s?i th?n
• - CBZ và OXC tang hi?n tu?ng gi?m Na máu
• - VPA và GBP gây tang cân
• - CBZ và VPA tang d? t?t ?ng th?n kinh /
  thai k?
• Ph?i h?p thu?c có tác d?ng ph? d?i kháng VPA
  tang cângtltTPM/FBM s?t cân

27
L?A CH?N THU?C CH?NG Ð?NG KINH
28
L?A CH?N THU?C CH?NG ÐK

• Ch?n thu?c theo con d?ng kinh
• Ch?n thu?c theo h?i ch?ng d?ng kinh
• Ch?n thu?c theo d?c di?m ngu?i b?nh
• Ch?n thu?c theo m?c d? ch?ng c?

29
CH?N THU?C THEO CON ÐK (1)

• Con v?ng ý th?c valproat, ethoxucimid,
  lamotrigin.
• Con gi?t co valproat, phenobarbital,
  levetiracetam, ethoxucimid.
• Con d?ng kinh c?c b? carbamazepin/oxcarbazepin,
  valproat, phenytoin, topiramat, lamotrigin,
  garbapentin...
• M?t s? th? không c?n di?u tr? thu?c ch?ng d?ng
  kinh ngay
• Các th? d?ng kinh lành tính
• Các d?ng kinh ph?n xa
• M?t s? th? d?c bi?t (con ÐK khi có kinh nguy?t,
  s?t co gi?t)
• Chú ý phát hi?n con gi? d?ng kinh và con tri?u
  ch?ng trên t?n thuong não th?c th? d? xác d?nh
  di?u tr? thích h?p.

30
CH?N THU?C THEO CON ÐK (2)
Lo?i con L?a ch?n th? nh?t L?a ch?n th? hai L?a ch?n khác
Con c?c b? Ðon gi?n Ph?c t?p Toàn th? hoá Carbamazepine / Oxcarbazepine Phenytoin Gabapentin Valproic acid Lamotrigine Phenobarbital Primidon Tiagabine Topiramate Clonazepam Felbamate
Con co c?ng co gi?t nguyên phát (hay th? phát) Valproic acid Phenytoin Gabapentin Lamotrigine Phenobarbital Primidon Topiramate Tiagabine Clonazepam Felbamate
31
CH?N THU?C THEO CON Ð?NG KINH (3)
Lo?i con L?a ch?n th? nh?t L?a ch?n th? hai L?a ch?n khác
Con v?ng ý th?c Ethosuximide Valproic acid Lamotrigine Clonazepam
Con v?ng ý th?c không di?n hình, con m?t truong l?c, con gi?t co Valproic acid Lamotrigine Clonazepam Felbamate Ethosuximide
Con gi?t co Clonazepam Valproate
32
CH?N THU?C THEO H?I CH?NG ÐK (1)

• Nhìn chung, thu?c ÐK ph? r?ng thích h?p cho d?ng
  kinh toàn th?.
• Các d?ng kinh toàn th? tri?u ch?ng ho?c can
  nguyên ?n thu?ng khó di?u tr?, ph?i dùng da tr?
  li?u.
• Ð?ng kinh toàn th? vô can d? ki?m soát b?ng
  Valproat (thu?ng là don tr? li?u).

33
CH?N THU?C THEO H?I CH?NG ÐK(2)

• 1. Ð?ng Kinh và h?i ch?ng Ð?ng Kinh c?c b?
• Ð?ng kinh nguyên phát liên quan d?n tu?i
• Ð?ng kinh lành tính v?i nh?ng gai nh?n vùng
  trung tâm thái duong (ÐK Rolando lành
  tính-BECTS) tiên lu?ng t?t, b?nh thu?ng kh?i ?
  tu?i tru?ng thành, có th? không c?n di?u tr?.
• Ð?ng kinh lành tính v?i ho?t d?ng k?ch phát vùng
  ch?m thu?ng không c?n di?u tr? ho?c di?u tr? v?i
  Valproat, k?t qu? kh? quan.
• Ð?ng kinh nguyên phát khi d?c tiên lu?ng t?t,
  di?u tr? v?i Valproat

34
CH?N THU?C THEO H?I CH?NG ÐK(3)

• Ð?ng kinh c?c b? tri?u ch?ng (d?ng kinh c?c b?
  liên t?c)
• H?i ch?ng Kojewnikow dáp ?ng kém v?i di?u tr?
  thu?c, ch? d?nh ph?u thu?t s?m n?u có th?.
• H?i ch?ng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) di?u
  tr? thu?c ch?ng ÐK, ch?ng virus, Corticoides,
  Immunoglobulin, hi?u qu? không ?n d?nh.
• ÐK c?c b? v?i các y?u t? kích g?i d?c bi?t. Ði?u
  tr? b?ng thu?c (Carbamazepin/Oxcacbazepin) và h?n
  ch? th?p nh?t các y?u t? kích g?i.

35
CH?N THU?C THEO H?I CH?NG ÐK(4)

• Ð?ng kinh thùy
• ÐK thùy trán ho?c các con v?n d?ng x?y ra trong
  dêm carbamazepine/oxcarbazepine.
• ÐK thùy trán d?ng b? hai bên valproat,
  lamotrigin, valproat lamotrigin, valproat
  carbamazepine.
• ÐK thùy ch?m valproat
• ÐK vùng trung tâm topiramat
• ÐK thùy thái duong do xo h?i h?i mã
• carbamazepin/oxcarbazepine. N?u hai lo?i này
  không tác d?ng, dùng các lo?i thu?c khác r?t ít
  hi?u qu?.

36
CH?N THU?C THEO H?I CH?NG ÐK(5)

• 2. ÐK và h?i ch?ng ÐK toàn th?
• Ð?ng kinh nguyên phát liên quan d?n tu?i
• Co gi?t so sinh lành tính có tính gia dình, co
  gi?t so sinh lành tính không c?n di?u tr? vì r?t
  ít tr? thành d?ng kinh sau này.
• ÐK gi?t co lành tính ? tr? nhu nhi dáp ?ng t?t
  v?i Valproate, có th? xu?t hi?n con toàn th? tang
  truong l?c co gi?t ? tu?i thanh thi?u niên.
• Ð?ng kinh v?ng ý th?c ? tr? em ti?n tri?n
  thu?ng t?t, ki?m soát t?t v?i Valproate,
  Exthosuximid, Lamotrigin.
• Ð?ng kinh con v?ng ý th?c ? thanh thi?u niên dáp
  ?ng t?t v?i Valproate.

37
CH?N THU?C THEO H?I CH?NG ÐK(6)

• Ð?ng kinh nguyên phát liên quan d?n tu?i (tt)
• ÐK gi?t co thi?u niên dáp ?ng t?t v?i Valproate,
  Benzodiazepin nhung thu?ng l? thu?c vào thu?c.
• ÐK v?i con l?n khi th?c d?y dáp ?ng v?i
  Valproate, th?i gian di?u tr? dôi khi kéo dài,
  h?n ch? thi?u ng?, b? dánh th?c d?t ng?t, kích
  thích c?a ánh sáng nh?p nháy ....
• Các lo?i ÐK có kh?i phát d?c bi?t ÐK nh?y v?i
  ánh sáng, d?c bi?t ánh sáng nh?p nháy, dáp ?ng
  di?u tr? không ?n d?nh, dôi khi dáp ?ng t?t v?i
  Valproate. K?t h?p di?u tr? v?i giáo d?c d? tránh
  kích thích, hu?ng d?n nh?m m?t, n?m ch?t tay m?t
  bên khi có kích thích ánh sáng s? làm h?n ch?
  con..

38
CH?N THU?C THEO H?I CH?NG ÐK(7)

• Các h?i ch?ng d?ng kinh c?c b? can nguyên ?n ho?c
  tri?u ch?ng
• H?i ch?ng West Valproate hay kh?i d?u don tr?
  li?u v?i Vigabatrin. ACTH và Glucocorticoide
  ngo?i sinh kìm hãm s? t?ng h?p CRH nên du?c dùng
  hi?u qu? trong di?u tr? h?i ch?ng West.
• H?i ch?ng Lennox-Gastaut thu?ng kháng v?i di?u
  tr? thu?c, di?u tr? ph?u thu?t ngay khi có th?.
• H?i ch?ng ÐK gi?t co m?t d?ng (H/c Doose) ti?n
  tri?n, tiên lu?ng khác nhau, ít n?ng hon
  Lennox-Gastaut.
• H?i ch?ng ÐK v?ng ý th?c gi?t co di?u tr? v?i
  Valproate, Exthosuximid, Lamotrigin. Thu?ng kháng
  thu?c và di?n ti?n d?n thoái tri?n trí tu?.

39
CH?N THU?C THEO H?I CH?NG ÐK(8)

• ÐK toàn b? tri?u ch?ng
• Nguyên nhân không d?c hi?u
• B?nh não gi?t co s?m kh?i phát tru?c 3 tháng
• B?nh não tu?i tho xu?t hi?n s?m v?i các ho?t d?ng
  bùng phát-d?p t?t (h?i ch?ng Ohtahara) ti?n
  tri?n n?ng thu?ng kháng thu?c và ph?i ph?i h?p
  thu?c. Có th? ti?n tri?n thành h/c West ho?c
  Lennox-Gastaut.
• ÐK toàn b? tri?u ch?ng d?c hi?u
• ÐK gi?t co ti?n tri?n di?u tr? v?i thu?c ch?ng
  gi?t co nhu Benzodiazepin.
• H?i ch?ng th?n kinh-da tu? theo t?ng th? b?nh,
  khi có con co th?t g?p di?u tr? v?i Vigabatrin.

40
CH?N THU?C THEO H?I CH?NG ÐK(9)

• 3.Các h?i ch?ng d?ng kinh không xác d?nh du?c là
  c?c b? hay toàn th?
• Các con so sinh Con ÐK c?c b? da hình thái,khó
  nh?n bi?t, tiên lu?ng dôi khi r?t x?u.
• ÐK gi?t co n?ng nhu nhi Tiên lu?ng x?u,kéo dài.
• ÐK k?ch phát nh?n sóng liên t?c trong gi?c ng? c?
  d?ng m?t ch?m (POCS-Pointe Onde Continues au
  Sommeil) Ði?u tr? duy nh?t v?i Benzodiazepin,
  các lo?i thu?c khác không hi?u qu?, th?m chí làm
  n?ng thêm,có th? di?u tr? Corticoide th?i gian
  dài.
• H?i ch?ng Landau-Klefner Ði?u tr? v?i Valproate,
  Ethosuximid, Benzodiazepin. Có th? s? d?ng li?u
  pháp Corticoide.

41
CH?N THU?C THEO H?I CH?NG ÐK(10)

• 4.Các h?i ch?ng d?c bi?t
• Co gi?t do s?t
• Co gi?t do s?t don gi?n không c?n di?u tr?.
• Co gi?t do s?t ph?c t?p có th? di?u tr? thu?c
  ch?ng co gi?t khi có các d?u hi?u sau
• Co gi?t c?c b? kéo dài trên 15 phút
• X?y ra hàng lo?t con trong m?t d?t s?t
• Có tri?u ch?ng th?n kinh khu trú sau con
• Tr? du?i 1 tu?i, ti?n s? gia dình có ngu?i b? ÐK.
• Con ÐK ch? b? phát d?ng b?ng các y?u t? chuy?n
  hoá hay nhi?m d?c D? phòng các y?u t? kh?i phát
  s? tránh du?c vi?c di?u tr? ch?ng ÐK lâu dài.

42
CH?N THU?C THEO Y H?C CH?NG C?

• M?c d? ch?ng c? (Class)
• I RCT, meta-analysis, treatment duration 48
  weeks, double blind
• II RCT, meta-analysis, treatment duration 24
  weeks but 48 weeks
• III RCT non I, II
• IV case serie, expert report
• M?c d? khuy?n cáo
• A 1 class I, 2 claas II
• B 1 class II
• C
• D
• E
• F

43
CH?N THU?C THEO Y H?C CH?NG C?
Con ho?c h?i ch?ng ÐK Class I Class II Class III M?c d? hi?u qu? và hi?u l?c c?a b?ng ch?ng
C?c b? tr? em 1 0 17 M?c d? A OXC M?c d? B Không M?c d? C CBZ, PB, PHT, TPM, VPA
Con l?n tr? em 0 0 14 M?c d? A Không M?c d? B Không M?c d? C CBZ, PB, PHT, TPM, VPA
Con v?ng ý th?c 0 0 0 M?c d? A ESM, VPA M?c d? B Không M?c d? C LTG
BECTS 0 0 2 M?c d? A Không M?c d? B Không M?c d? C CBZ, VPA
JME 0 0 0 M?c d? A Không M?c d? B KhôngM?c d? C Không M?c d? D TPM, VPA
44
CH?N THU?C THEO Ð?C ÐI?M NGU?I B?NH (1)

• Tránh dùng các thu?c có ?nh hu?ng nh?n th?c, gây
  r?i lo?n hành vi cho tr? dang d? tu?i phát tri?n
  tâm sinh lý, tu?i h?c du?ng, ngu?i làm công tác
  khoa h?c ho?c di?u khi?n phuong ti?n giao thông
• Các b?nh nhân có nhu c?u th?m m? ? chú ý valproat
  có th? gây tang cân, phenytoin gây phì d?i nu?u
• M?t s? thu?c có t? l? gây d? ?ng hoi cao hon
  thu?c khác carbamazepin, lamotrigin, phenytoin.
• Ph? n? có thai c?n h?n ch? t?i da dùng kháng d?ng
  kinh d? d? phòng d? d?ng bào thai.

45
CH?N THU?C THEO Ð?C ÐI?M NGU?I B?NH (2)

• M?t s? thu?c dùng kéo dài có th? ?nh hu?ng d?n
  chuy?n hóa gây loãng xuong ? th?n tr?ng d?i v?i
  ngu?i cao tu?i phenobarbital, phenytoin,
  carbamazepin.
• Có thu?c hay gây tri?u ch?ng tiêu hóa nhu
  ethosuximid.
• Ð?i v?i b?nh nhân b? ÐK có m?t b?nh khác kèm
  theo chú ý có thu?c có tác d?ng di?u tr? c? 2
  lo?i b?nh và cung có thu?c làm n?ng thêm b?nh di
  cùng v?i ÐK.
• Chi phí di?u tr? mà ngu?i b?nh có th? ch?p nh?n
  là y?u t? luôn ph?i quan tâm d? quy?t d?nh ch?n
  thu?c.

46
TÁC D?NG PH? C?A THU?C CH?NG Ð?NG KINH

1. Các lo?i tác d?ng ph?
2. Theo dõi và h?n ch? tác d?ng ph?

47

• S? hi?n di?n, t?n t?i các tác d?ng ph? liên quan
  d?n thu?c là y?u t? quy?t d?nh chính trong hi?u
  qu? di?u tr? chung.
• D? li?u t? các th? nghi?m l?n ? M?, Châu Âu trên
  các thu?c kháng ÐK th? h? cu gt 40 BN b? TDP do
  thu?c ? th?t b?i di?u tr?
• T? l? b? TDP càng cao, m?c d? càng n?ng ? ch?t
  lu?ng cu?c s?ng th?p.
• Ki?m soát TDP thu?c kháng ÐK trong di?u tr? r?t
  quan tr?ng, dòi h?i ph?i hi?u bi?t v? các y?u t?
  nguy co, có chi?n lu?c phòng ng?a phát hi?n s?m
  d? can thi?p k?p th?i.

48
Thu?c Tác d?ng ph?
Carbamazepine (Tegretol) Choáng váng, lo mo, nhìn dôi, thi?u máu, gi?m BC h?t, tang ti?t ADH không thích h?p, d?c gan, HC Stevens-Johnson
Clonazepam (Rivotril) Lo mo, kích thích, lo âu, r?i lo?n hành vi, tr?m c?m, tang ti?t nu?c b?t.
Gabapentin (Neurontin) Lo mo, choáng váng, m?t thang b?ng, nh?c d?u, run, ói, nystagmus, m?t m?i, tang cân.
Levetiracetam (Keppra) M?t m?i, tr?m c?m, dau d?u, tang nhi?m trùng hô h?p.
Oxcarbazepine (Trileptal) H? Natri máu, chóng m?t, g?y g?t, d? ?ng da, suy nhu?c.
Phenobarbital (Gardenal) Tang d?ng, kích thích, t?p trung ng?n, d? nóng gi?n, thay d?i gi?c ng?, HC Stevens-Johnson, rung gi?t nhãn c?u, bu?n nôn, nôn, lo mo.
Topiramate (Topamax) M?t m?i, nh?n th?c gi?m, s?i th?n.
Valproate (Depakine) Bu?n nôn, nôn, bi?ng an, m?t kinh, gi?m dau, run, tang cân, r?ng tóc, d?c gan.
Vigabatrin (Sabril) Tang d?ng, lo âu, kích d?ng, lo mo, tang cân, thu h?p th? tru?ng, viêm thân kinh th?.
49

• 1. Phân lo?i v? t?n xu?t TDP c?a AEDs
• Theo FDA
• R?t thu?ng g?p 10
• Thu?ng g?p 1 -10
• Không thu?ng g?p 0,1 - lt 1
• Hi?m g?p lt 0,1
• R?t hi?m g?p lt 0,01
• 2. Phân lo?i theo h? th?ng các co quan
• Tác d?ng ph? thu?ng g?p liên quan h? TKTU
• Tác d?ng ph? m?n tính trên chuy?n hoá, liên quan
  d?n nhi?u co quan
• Tác d?ng ph? hi?m g?p SJS, suy gan, suy tu? ...

50
3. Phân lo?i theo tác d?ng ph? (ADR) Type A
liên quan d?n li?u Type B không liên quan d?n
li?u Type C ?nh hu?ng lâu dài Type D ?nh
hu?ng ch?m
51

• Type A
• Khá thu?ng g?p, chi?m 2/3 các lo?i ADR
• Liên quan d?n li?u có th? tr?m tr?ng, li?u thích
  h?p có th? tránh du?c
• Thu?ng ?nh hu?ng d?n h? TKTW
• H?i ph?c n?u du?c ch?nh li?u thích h?p, ít khi
  ph?i ngung di?u tr?
• Type B
• Ít ho?c không liên quan d?n li?u
• Có th? x?y ra khi m?i dùng li?u nh?
• Hi?m và không tiên doán tru?c du?c
• Ðôi khi tr?m tr?ng
• Bi?u hi?n H?i ch?ng Steven-Jonhson/TEN Nhi?m
  d?c ganThi?u máu, m?t BC h?t, gi?m TC Viêm t?y
  c?p Lupus ban d? h? th?ng.

51
52

• Type C
• Do tác d?ng lâu dài c?a thu?c ho?c s?n ph?m
  chuy?n hóa c?a thu?c.
• Bi?u hi?n H/C ti?u não, loãng xuong, còi
  xuong,?axit folic, thi?u máu, phì d?i nu?u, r?m
  lông, tr?ng cá, ?cân, H/C bu?ng tr?ng da nang.
• Type D
• ADR tuong t? type C nhung x?y ra ch?m hon và
  thu?ng bi?u hi?n lâm sàng n?ng n? hon.
• Bi?u hi?n Ung thu, d? t?t thai.

53
Phì d?i l?i tác d?ng ph? c?a Phenytoin
54
Hình bên T? l? loãng xuong và còi xuong cao hon
nhi?u ? nhóm b?nh nhân dùng thu?c ch?ng ÐK so v?i
ngu?i kho? m?nh
Alison M. Packa, Lucia S. Olartea, Martha J.
Morrella, Edith Flastera, Stanley R. Resora,
Elizabeth Shaneb. Bone mineral density in an
outpatient population receiving enzyme-inducing
antiepileptic drugs. Epilepsy Behavior Volume
4, Issue 2, April 2003, Pages 169174
55

• 4. PH?N ?NG D? ?NG
• Mang tính cá th? không liên quan d?n li?u. Hi?m
  g?p, n?u có s? r?t n?ng n?, có th? t? vong.
• Có th? x?y ra trong tu?n d?u di?u tr? ho?c mu?n
  hon
• Tri?u ch?ng phát ban da nh? ? b?nh lý da tr?m
  tr?ng.
• Phát ban
• D?ng s?i ho?c n?t s?n
• Thu?ng t? ngày th? 5 d?n tu?n th? 8 k? sau khi
  b?t d?u di?u tr?
• Tuong d?i thu?ng g?p (5-15) v?i PHT, PB, CBZ
• LTG có th? g?p (6,5) t? l? cao khi k?t h?p VPA
  (19,5)

56
Phát ban tang eosinophil và các tr/ch toàn
thân Ph?n ?ng c?p tính, n?ng n? v?i d?c di?m
s?t, phát ban, tang eosinophil, tang lympho, b?nh
lý b?ch huy?t, dau kh?p và ?nh hu?ng nhi?u co
quan. Có th? g?p 2,3 4,5/10.000 v?i PHT 1 -
4,1/10.000 v?i CBZ. H/C Stevens Johnson (SJS)
ho?i t? bi?u bì do nhi?m d?c (TEN) Ph?n ?ng
b?ng r?p kèm t?n thuong niêm m?c, bong tróc da.
Nguy co b? SJS TEN trong 2 tháng d?u di?u tr?
1-10/10.000 v?i CBZ, LTG, PHT, PB và th?p hon v?i
VPA.
57
H/C Stevens Johnson (SJS)
58

• 5. TÁC D?NG PH? THU?NG G?P TRÊN H? TKTW
• R?i lo?n th?c t?nh Bu?n ng? thu?ng g?p nh?t
  v?i AEDs c? di?n PB gt CBZ, PHT, VPA. Thu?c AEDs
  m?i GBP, LTV, OXC, PRG, TPM. M?t ng? FPM
• ?nh hu?ng lên ch?c nang nh?n th?c nh? (GBP, LTG,
  LVT), trung bình (CBZ, OXC, PHT, TGB, VPA) ho?c
  n?ng (PB, ZSN)
• Tâm th?n thu?ng g?p v?i AEDs cu PHT, CBZ, VPA,
  PB

59

• R?i lo?n ti?n dình, ti?u não
• AEDs c? di?n
• CBZ PHT th?t di?u và rung gi?t nhãn c?u là
  tri?u ch?ng nhi?m d?c c?p tính. CBZ tr/ch dao
  d?ng theo n?ng d? thu?c/ht. PHT tr/ch liên t?c âm
  ? có th? m?t di ho?c t?n t?i dai d?ng sau ng?ng
  thu?c.
• AEDs m?i Tr/ch th?t di?u liên quan d?n LTG, OXC,
  PGB. Có th? g?p GBP, TPM, VGB

60

• R?i lo?n v?n d?ng
• Run tang n?ng khi k?t h?p VPA v?i LTG
• Múa v?n, múa gi?t thu?ng g?p PTH.
• R?i lo?n truong l?c co, r?i lo?n v?n d?ng vùng
  m?t, mi?ng
• Tics th?nh tho?ng g?p khi di?u tr? CBZ, LTG ít
  g?p PB, PHT
• B?nh lý não Nhi?m d?c m?t s? AEDs gây tr/ch
  Ch?m ch?p tâm th?n, lú l?n, hôn mê, th?m chí tang
  n?ng con ÐK (PHT) ho?c b?nh lý não do gi?m Na máu
  (OXC)

61
Tâm th?n T? l? RLTT ? ÐK cao hon dân s? chung.
B?nh nhân ÐK b? tr?m c?m 30, lo âu 10 - 25,
lo?n th?n 2 - 7. N?u có RLTT tru?c khi b?t d?u
dùng AEDs nguy co cao hon. Tr?m c?m Ði?u tr? v?i
các thu?c tác d?ng trên h? GABA (PB, VGB, TGB)có
nguy co b? tr?m c?m cao. Các thu?c có d?c tính
di?u ch?nh khí s?c (CBZ, VPA, LTG) nguy co tr?m
c?m th?p hon. Tr? em và r?i lo?n hành vi Các
AEDs có th? gây ra nh?ng r?i lo?n v? hành vi ho?c
tang d?ng, gây h?n ? tr? em PB, GPB, PGB, LTG
62

• 6.TÁC D?NG PH? TRÊN CHUY?N HÓA
• Ít g?p, không liên quan li?u thu?c hay co d?a,
  g?m
• Thay d?i hormone
• Thay d?i m?t d? c?a xuong
• Thay d?i tr?ng lu?ng co th?
• M?t s? ?nh hu?ng trên các lo?i chuy?n hoá khác

63
CÁC HORMONE CÓ TH? B? ?NH HU?NG B?I AEDs

• CBZ, PB, VPA tang chuy?n hóa c?a hormone sinh
  d?c ? gi?m ho?t d?ng tình d?c ? m?t s? BN nam.
• VPA gây h?i ch?ng bu?ng tr?ng da nang ? 60 ph?
  n?, t?n xu?t cao hon khi lt 20 tu?i. Tri?u ch?ng
  r?m lông, béo phì, vô kinh có th? gây nguy co vô
  sinh, K n?i m?c t? cung.
• Các thu?c làm tang chuy?n hóa Estrogen PHT,
  CBZ, PB

64

• ?nh hu?ng AEDs d?n m?t d? xuong
• Gi?m n?ng d? Vitamin D do tang chuy?n hóa Vit D
  PHT, CBZ, PB, VPA
• ?c ch? h?p thu Ca PHT, PB
• Tang dào th?i Ca ? ?ng lu?n xa VPA
• ?c ch? s? tái t?o nguyên bào CBZ
• Nguy co gãy xuong ? ngu?i ÐK Té ngã, b?nh lý t?i
  xuong.
• ?nh hu?ng cân n?ng
• Tang cân VPA, GBP, PGB, VGB, CBZ (?)
• Gi?m cân TPM, ZNS, FBM

65
AEDs và các ?nh hu?ng v? chuy?n hóa khác Tác
d?ng ph? thông qua men c?m ?ng P450 PHT, PB,
CBZ, ESM () VPA, GBP, BZD (-) TPM, LTG ()
Gan VPA, FBM nguy co nhi?m d?c gan cao nh?t. VPA
t?n xu?t thay d?i theo tu?i và di?u tr? k?t h?p,
1/500 ? tr? lt 2 tu?i da tr? li?u, có b?nh chuy?n
hóa, tr? l?n 1/12.000 v?i da tr? li?u, 1/ 37.000
v?i don tr? li?u. Viêm t?y Bi?n ch?ng hi?m g?p
(1/40.000) khi di?u tr? v?i VPA. Có th? x?y ra ?
b?t c? th?i di?m nào, thu?ng nam d?u di?u tr?
ho?c sau giai do?n tang li?u. Các y?u t? nguy co
tu?i lt 20, da tr? li?u, có b?nh não m?n tính.
66
Hình bên 1 ca viêm tu? ? bé gái 7 tu?i, di?u tr?
d?ng kinh toàn th? v?i valproic acid.
Guevara-Campos J, González-Guevara L,
Vacaro-Bolívar I, Rojas JM. Acute pancreatitis
associated to the use of valproic acid. Arq
Neuropsiquiatr. 2009 Jun67(2B)513-5.
67
CÁCH THEO DÕI VÀ H?N CH? TÁC D?NG PH?

1. Phân lo?i d?ng kinh d? l?a ch?n thu?c thích h?p.
2. Chú ý du?c d?ng h?c c?a thu?c
3. Ph?i h?p thu?c d?a vào co ch? tác d?ng khác nhau
   và tác d?ng ph? không trùng l?p.
4. N?m v?ng các tác d?ng không mong mu?n c?a t?ng
   lo?i thu?c d? có thái d? x? trí k?p th?i.

68
CHI?N LU?C PHÒNG NG?A VÀ GI?M THI?U CÁC TÁC
D?NG PH?

• Kh?i li?u th?p và tang li?u ch?m, giúp
• Ngan ng?a ADR trên h? TKTW
• D? dung n?p v? m?t du?c d?ng h?c
• Phát hi?n s?m các d?u hi?u ? không ti?p t?c tang
  li?u
• Nh?c nh? b?nh nhân dùng thu?c dúng vì s? dao
  d?ng n?ng d? thu?c ? ADR liên quan d?n li?u
• Luu ý PHT, CBZ du?c d?ng h?c không tuy?n tính,
  ch? s? di?u tr? h?p.

69
PHÒNG NG?A

• Chú ý các y?u t? nguy co
• Tu?i Tr? em (b/ch v? nh?n th?c, ph?n ?ng d? ?ng,
  tr? nh? - tt gan
• 2. Gi?i tính N? luu ý các nguy co th?m m?, H/C
  bu?ng tr?ng da nang, D? t?t b?m sinh/thai k?, ?nh
  hu?ng hi?u qu? thu?c ng?a thai
• Nam tránh dùng các thu?c ?nh hu?ng d?n ch?c nang
  tình d?c
• 3. B?nh tâm th?n và b?nh n?i khoa di kèm BN có
  ti?n s? lo?n th?n, tránh VGB, TPM, ESM, th?n
  tr?ng LEV
• 4. Lupus ban d?, r?i lo?n mi?n d?ch, di?u tr?
  corticoid, có ti?n s? gia dình d? ?ng c?nh báo
  nguy co ph?n ?ng v?i AEDs

70
5. B?nh nhi?m trùng liên quan d? ?ng thu?c ch?n
thu?c gây d? ?ng th?p (GBP, LEV, PGB, VPA,
TPM). 6. B?nh r?i lo?n chuy?n hóa d? dua d?n nguy
co nhi?m d?c gan do VPA. 7. K?t h?p thu?c có th?
tang nguy co ph?n ?ng d?c ?ng LTG VPA, AEDs
c?m ?ng men VPA ? nhi?m d?c gan, viêm t?y, b?nh
lý não. Tang nguy co ? Na máu do OXC, CBZ khi
ph?i h?p thu?c l?i ti?u, SSRI.
71
X? TRÍ

• Ð?i v?i AEDs ? li?u và ho?c thay d?i cách phân
  li?u trong ngày, dùng lo?i phóng thích ch?m
  và/ho?c ? li?u ch?m d? ki?m soát ADR
• Ngung AEDs các AEDs không th? dung n?p du?c ?
  li?u th?p ph?n ?ng nghiêm tr?ng ? thay th? AEDs
  khác
• Ð?i v?i các ADR di?u tr? tri?u ch?ng nâng d?
• BN còi xuong, loãng xuong Vit D, Ca, P
• BN thi?u máu d?i HC b? sung acid folic
• Bn SJS, TEN cham sóc v?t thuong, b? sung nu?c,
  di?n gi?i, dinh du?ng, phòng ng?a nhi?m trùng và
  bi?n ch?ng.

72

• Quy?t d?nh lâm sàng h?p lý d?a trên s? cân b?ng
  gi?a hi?u qu? ki?m soát con và tác d?ng ph? c?a
  thu?c
• AEDs th? h? m?i có tính dung n?p cao hon, ít ADR
  và ít gây ph?n ?ng d?c ?ng de d?a tính m?ng BN
• ? nên du?c xem xét là ch?n l?a d?u tiên ho?c
  di?u tr? thay th? cho AEDs c? di?n. Ð?c bi?t ?
  các d?i tu?ng có nguy co tr? em, ngu?i l?n tu?i,
  có b?nh lý n?i khoa k?t h?p.

73
K?T LU?N (1)

• V?i t? l? hi?n m?c kho?ng 0,8, d?ng kinh luôn là
  m?i quan tâm c?a y t?. Nh? ti?n b? c?a y h?c,
  nguyên nhân và co ch? b?nh ngày càng sáng t?, do
  dó vi?c di?u tr? cung d?t hi?u qu? hon. Tuy nhiên
  v?n còn r?t nhi?u di?u còn c?n ph?i nghiên c?u
  thêm v? nhóm b?nh lý ph?c t?p này.
• S? ra d?i ngày càng nhi?u lo?i thu?c kháng d?ng
  kinh dã giúp c?i thi?n dáng k? vi?c ki?m soát các
  th? d?ng kinh. Tuy nhiên do th?i gian di?u tr?
  kéo dài vi?c dùng thu?c ch?ng d?ng kinh, nh?t là
  khi c?n ph?i h?p nhi?u lo?i thu?c, cung xu?t hi?n
  thêm r?t nhi?u tác d?ng không mong mu?n.

74
K?T LU?N (2)

• Ngoài m?c tiêu ki?m soát con co gi?t,di?u tr?
  d?ng kinhph?i chú ý d?n kh? nang hoà nh?p cu?c
  s?ng vì hi?u bi?t v? lo?i b?nh này còn h?n ch? d?
  gây ra nh?ng nhìn nh?n không dúng làm ?nh hu?ng
  l?n d?n ch?t lu?ng cu?c s?ng c?a ngu?i b?nh. Do
  dó trong di?u tr? ph?i chú ý nhi?u v?n d? d?c
  bi?t là tâm lý và xã h?i.

75
C?M ON CÁC B?N ÐÃ CHÚ Ý THEO DÕI